Comparan Dos Preparados de Valerato de Betametasona en el Tratamiento de la Psoriasis Crónica en Placas Leve a Moderada

• AUTOR : Naldi L, Yavalkar N, Mautone G y colaboradores
• TITULO ORIGINAL : Efficacy and Safety of the Betamethasone Valerate 0.1% Plaster in Mild-To-Moderate Chronic Plaque Psoriasis: A Randomized, Parallel-Group, Active-Controlled, Phase III Study
• CITA : American Journal of Clinical Dermatology 12(3):191-201, 2011
• MICRO : El apósito adhesivo con valerato de betametasona (AAVB) al 0.1% es más eficaz que el valerato de betametasona en crema al 0.1% para el tratamiento de la psoriasis en placas leve a moderada. El AAVB se asocia con reducciones más importantes del puntaje de la escala Psoriasis Global Assessment y del tamaño total de las placas y con un mayor número de enfermos con curación de las lesiones hacia la tercera semana.

Introducción

Se estima que el 2% de la población general padece psoriasis, una enfermedad inflamatoria crónica de la piel, caracterizada por la presencia de placas eritematosas, hiperqueratósicas y descamativas. La enfermedad está determinada por factores ambientales y genéticos. La psoriasis puede presentarse en diversas formas clínicas: psoriasis en placas o vulgar, psoriasis invertida (en las zonas de flexión), eritrodérmica, pustulosa, en gotas, ungueal y la artritis psoriásica. La mayoría de los enfermos, sin embargo, tiene psoriasis crónica en placas (80% al 90% de los casos). En los pacientes con psoriasis leve a moderada, los agentes tópicos representan la primera línea de terapia, ya que se asocian con un índice elevado de eficacia y seguridad. El vehículo que se utiliza para la administración del principio activo puede influir en la penetrabilidad del fármaco y, por lo tanto, en su eficacia. Los tratamientos oclusivos, muy utilizados en la psoriasis, también modifican la eficacia de los agentes aplicados en la piel.

Los corticoides tópicos son muy útiles en los enfermos con psoriasis leve a moderada; estos fármacos tienen propiedades antiinflamatorias, inmunosupresoras y antiproliferativas. La localización y la gravedad de las lesiones cutáneas, la facilidad de aplicación del fármaco, el costo y la preferencia del enfermo son factores que determinan la elección del agente y del vehículo en cada caso.

El valerato de betametasona (VB) se comercializa en forma de crema, ungüento y loción, habitualmente al 0.1% (potencia moderada); se lo utiliza en diversos trastornos inflamatorios crónicos graves de la piel. El apósito adhesivo de VB al 0.1% (AAVB) fue creado para el tratamiento de la psoriasis y de otras enfermedades cutáneas crónicas. Esta forma de terapia oclusiva se asocia con la liberación sostenida del VB; el apósito se puede adaptar exactamente al tamaño de las placas; el principio activo alcanza una concentración uniforme en el área afectada con lo cual se reduce el riesgo de absorción excesiva y de atrofia de la piel sana. El apósito también protege a las lesiones de los traumatismos.

El objetivo principal del presente estudio fue analizar la eficacia del AAVB en la práctica asistencial cotidiana, en comparación con el VB en crema en términos de la remisión de las placas activas, en pacientes con psoriasis crónica en placas.

Pacientes y métodos

La investigación tuvo un diseño prospectivo, aleatorizado, a doble ciego, de grupos activos, multicéntricos y en fase III. Se llevó a cabo entre 2006 y 2008 en 16 centros de Europa. Abarcó a pacientes de 18 años o más con psoriasis crónica en placas, estable, que comprometía al menos el 10% del área de superficie corporal, con 2 a 4 placas en las superficies extensoras de las extremidades de > 10 cm2, pero < 150 cm2 (área de superficie equivalente a dos AAVB).

Se excluyeron a los enfermos que presentaban otras formas de psoriasis y a los pacientes que solo tenían placas en el cuero cabelludo, en el rostro o en los pliegues, no aptas para el tratamiento con AAVB. También se excluyeron los pacientes que habían utilizado agentes tópicos para la psoriasis en las 2 a 4 semanas previas al reclutamiento y a los sujetos con otras enfermedades cutáneas.

En el examen clínico basal se registraron el número y la localización de las lesiones y se tomaron fotografías de estas. La gravedad y la extensión de las placas se valoraron con la escala Psoriasis Global Assessment (PGA) de 6 puntos (0 = ausencia de lesiones; 5 = lesiones graves). Los enfermos también refrieron la intensidad de los síntomas en una escala de 0 a 10 puntos. Los pacientes que cumplieron los criterios de inclusión fueron asignados al tratamiento con AAVB al 0.1% o a VB en crema, también al 0.1% durante 3 a 5 semanas. Los autores señalan que los AAVB tienen 75 cm2, con 2.25 mg del principio activo (0.03 mg/cm2). Los apósitos impermeables se debían colocar una vez por día en las zonas afectadas. Los pacientes debían dejar transcurrir 30 minutos o más entre las aplicaciones. Los enfermos pudieron utilizar 2 a 8 AAVB, según el tamaño y el número de las placas. El VB en crema se entregó en tubos con 30 g; el agente debía ser aplicado dos veces por día. La crema con VB es muy utilizada por los enfermos con psoriasis, ya que se tolera muy bien en comparación con los ungüentos. Además, las cremas se pueden utilizar en todas las superficies del cuerpo. Los pacientes registraron la fecha y el momento de colocación del parche, la cantidad de producto aplicado y los eventos adversos o complicaciones asociados con la aplicación. La eficacia se valoró en la visita del día 21 y cuando no hubo remisión (PGA > 1) en el día 35, después de otras 2 semanas de tratamiento. En estas se volvieron a tomar fotografías de las zonas comprometidas. En los pacientes en quienes las lesiones desaparecieron, el tratamiento se interrumpió. Los enfermos que completaron las 3 semanas de terapia (o que lo continuaron hasta la quinta semana) realizaron una visita final al día 116 (o 126).

El parámetro primario de eficacia fue el número de pacientes con desaparición de las placas de psoriasis luego de 3 semanas de tratamiento, según la PGA valorada por dos investigadores independientes. Las variables secundarias de análisis incluyeron el número de pacientes con mejoría de las lesiones después de 3 o 5 semanas de terapia y el cambio del puntaje de la PGA respecto de los valores de inicio; también se determinaron las modificaciones en el tamaño total de las placas y en los síntomas referidos por el enfermo (prurito y dolor) en escalas de 0 a 10 puntos y la satisfacción del paciente con los tratamientos. Por último, se consideró el número de pacientes que presentó recidiva de las lesiones en el transcurso de los 2 meses posteriores al cese del tratamiento.

El análisis estadístico se efectuó en la población con intención de tratar (PIT) y en la población por protocolo (PPP); en algunos casos se aplicaron análisis con «arrastre» de la última observación (last observation carried forward [LOCF]). La variable primaria de eficacia se comparó entre los grupos con pruebas Cochran-Mantel-Haenszel. Las restantes variables se evaluaron con pruebas ANCOVA y de la t. Las diferencias en los efectos adversos entre los grupos se analizaron con pruebas de Fisher o de χ2.

Resultados

Un total de 116 y 115 enfermos fueron asignados al tratamiento con AAVB al 0.1% y con VB al 0.1% en crema, respectivamente. La PIT estuvo integrada por 230 enfermos. Los sujetos de ambos grupos fueron comparables en edad, sexo y duración de la psoriasis; en cambio difirieron en el índice de masa corporal (p = 0.04). La psoriasis llevaba 19.3 años de duración en promedio en los pacientes asignados al AAVB y 16.7 años en promedio en los enfermos tratados con VB en crema. La mayoría de los participantes tenía dos lesiones blanco, por lo general moderadas (PGA = 3) o moderadas a graves (PGA = 4). En el 56% y el 82.4% de los enfermos tratados con AAVB y con VB en crema, respectivamente, las lesiones no remitieron hacia la tercera semana de forma tal que la terapia se mantuvo otras 2 semanas. En general, 58 pacientes asignados al AAVB y 39 enfermos medicados con VB en crema completaron la totalidad del protocolo (fase de tratamiento y seguimiento); 58 y 76 en igual orden interrumpieron la terapia en forma prematura por diversos motivos, entre ellos, falta de respuesta (26.7% y 54.4% de los casos en el mismo orden). La PPP abarcó a 186 enfermos, 93 de cada grupo.

Un porcentaje significativamente mayor de enfermos asignados al AAVB tuvo desaparición de las lesiones después de 3 semanas de tratamiento (p < 0.001). Los resultados fueron similares en la PIT y en la PPP.

Entre los pacientes sin desaparición de las lesiones hacia la tercera semana y que continuaron el tratamiento dos semanas más (61 sujetos tratados con AAVB y 89 asignados al VB en crema), un porcentaje mayor de los primeros tuvo desaparición de las lesiones en la quinta semana (p < 0.01).

En ambos grupos de tratamiento, el tamaño total de las placas disminuyó progresivamente durante la fase de terapia; el porcentaje promedio de cambio en la tercera y en la quinta semana fue de -29.2% y de -39.7% en los sujetos asignados al AAVB y de -23.5% y -26.5% en los pacientes que aplicaron VB en crema; la diferencia entre los grupos no fue significativa a la tercera semana, pero sí a la quinta, a favor del AAVB (diferencia ajustada entre las medias [DAM] de -13.3%, IC 95%, -24.3 a -2.43; p = 0.017 respecto del VB en crema).

Los dos tratamientos se asociaron con reducciones significativas respecto del inicio en los puntajes de la PGA en las semanas 3 y 5. Sin embargo, la reducción fue sustancialmente mayor con el AAVB en comparación con el VB en crema (DAM de -0.36, IC 95%, -0.63 a -0.10; p = 0.007) a la tercera semana y a la quinta semana (-0.33, IC 95%, -0.59 a -0.06 favor del AAVB, p = 0.016).

Los dos tratamientos redujeron el puntaje de la PGA en la tercera y quinta semanas, respecto de los valores iniciales; sin embargo, la disminución fue mayor con el AAVB en el control de la tercera semana (DAM de -0.57, IC 95% -0.82 a -0.33; p < 0.001) y de la quinta semana (-0.64, IC 95% -0.91 a -0.38; p < 0.001).

El AAVB se asoció con una reducción significativamente mayor del puntaje de la PGA a la tercera semana (DAM de -0.62; p < 0.001) y a la quinta semana (-0.67; p < 0.001) respecto del VB en crema. Los dos tratamientos se relacionaron con una mejoría sintomática similar en los dos momentos de valoración.

El 13.6% de los enfermos tratados con AAVB y el 10.4% de los pacientes asignados al VB en crema tuvieron una recaída de las lesiones durante el período de seguimiento. El tiempo promedio hasta la recidiva fue de 43.3 días y de 36 días, respectivamente.

Los pacientes estuvieron más satisfechos con el tratamiento con AAVB a pesar de que refirieron una mayor dificultad para su uso, en comparación con el VB en crema (p ≤ 0.005). Sin embargo, los índices de adhesión fueron semejantes en ambos grupos (89.9% en el grupo tratado con AAVB y 93.9% en los pacientes asignados al VB en crema).

La población para el análisis de seguridad abarcó a 230 enfermos (117 en el grupo del AAVB y 113 sujetos tratados con VB en crema). En general, se produjeron 36 efectos adversos, sin diferencias importantes entre los grupos. Los efectos adversos más comunes fueron las infecciones y las infestaciones. No se registró ningún efecto adverso grave asociado con el tratamiento. Ningún paciente presentó irritación cutánea perilesional, atrofia cutánea, hipertricosis o foliculitis. La tolerabilidad fue semejante en los dos grupos de tratamiento.

Discusión y conclusiones

El estudio prospectivo, multicéntrico y en fase III indica que el AAVB al 0.1% se asocia con índices más altos de cicatrización que el VB en crema al 0.1% en pacientes con psoriasis crónica en placas, leve a moderada. El AAVB también se vinculó con reducciones más importantes del puntaje de la PGA y del tamaño total de las placas hacia la quinta semana de tratamiento. Las dos formas de terapia redujeron igualmente la gravedad de los síntomas y fueron bien toleradas.

La aplicación oclusiva de los corticoides tópicos modifica la penetrabilidad de los fármacos y, por lo tanto, su eficacia. Los mejores índices de curación y las remisiones más prolongadas relacionadas con los tratamientos oclusivos probablemente sean atribuibles a la hidratación y a los efectos protectores del parche sobre las lesiones. Otros estudios en enfermos con psoriasis también refirieron resultados muy favorables con la terapia oclusiva con corticoides. La ventaja particular del nuevo preparado de AAVB es que viene listo para ser usado; la mayor eficacia no sucede a expensas de más efectos adversos o de efectos adversos más graves.

En el presente trabajo, los índices de recaída fueron similares en los dos grupos, por debajo del 14%; el tiempo hasta la remisión también fue semejante en los dos grupos. Este aspecto tiene una relevancia sustancial, ya que algunos grupos consideran que los corticoides se asocian con el agravamiento de las lesiones, una vez que se interrumpe el tratamiento. El AAVB presenta numerosas ventajas respecto del tratamiento oclusivo tradicional, incómodo para el paciente y difícil de aplicar.

El AAVB al 0.1% es más eficaz que el VB en crema al 0.1% para el tratamiento de la psoriasis crónica en placas leve a moderada.

 

Especialidad: Bibliografía - Dermatología