Los Anticonceptivos Orales en Dosis Bajas Serían Útiles para el Tratamiento de la Dismenorrea Primaria

• AUTOR : Harada T, Momoeda M, Hoshiai H y colaboradores
• TITULO ORIGINAL : Evaluation of a Low-Dose Oral Contraceptive Pill For Primary Dysmenorrhea: A Placebo-Controlled, Double Blind, Randomized Trial
• CITA : Fertility and Sterility 95(6):1928-1931, May 2011
• MICRO : El anticonceptivo oral que combina 0.035 mg de etinilestradiol y 1 mg de noretisterona sería útil para aliviar el dolor y otros síntomas en las pacientes con dismenorrea primaria. El preparado puede usarse en combinación con analgésicos. Sin embargo, se requieren estudios a largo plazo para definir la seguridad del tratamiento prolongado.

Introducción

Las menstruaciones dolorosas definen a la dismenorrea; alrededor del 50% de las mujeres refieren dismenorrea y en 15% de ellas, el síntoma compromete considerablemente la calidad de vida, es una causa importante de ausentismo escolar y laboral, y ocasiona gastos sustanciales en los sistemas de salud. La dismenorrea suele clasificarse como primaria o secundaria; en el primer caso no hay indicios de enfermedad pelviana, mientras que la dismenorrea secundaria obedece a otras patologías, por ejemplo, endometriosis. La inhibición de la ovulación alivia el dolor; en este contexto, los anticonceptivos orales (AO) que combinan estrógenos y progestinas sintéticas se utilizan ampliamente. Los AO suprimen la ovulación y reducen el crecimiento del tejido endometrial, lo cual reduce el flujo menstrual y la producción de prostaglandinas.

Los AO por lo general se toleran bien; se asocian con pocos efectos adversos metabólicos y hormonales. Sin embargo, una revisión Cochrane reveló pocos trabajos clínicos aleatorizados al respecto, efectuados entre las décadas de 1960 y 1970. Los resultados sugirieron que los AO con una dosis intermedia de estrógenos, en combinación con progestinas de primera o de segunda generación, son superiores al placebo en el tratamiento de la dismenorrea primaria. No obstante, la conclusión se basó sólo en los resultados de 4 estudios clínicos que incluyeron un escaso número de enfermas y que tuvieron importantes fallas metodológicas. La bibliografía más reciente también sugirió la eficacia de los AO en dosis bajas (con menos de 0.05 mg de etinilestradiol) para aliviar la dismenorrea primaria. El objetivo del presente trabajo fue definir con mejor precisión el papel de esta estrategia de tratamiento en las pacientes con dismenorrea primaria. Cabe mencionar que con anterioridad, los autores señalaron la eficacia de este abordaje en las enfermas con dismenorrea secundaria a endometriosis.

Pacientes y métodos

Entre 2008 y 2009 se llevó a cabo un estudio clínico controlado que abarcó a 115 mujeres con dismenorrea primaria, asistidas en 13 centros de Japón. Las pacientes fueron asignadas al azar a la terapia con 0.035 mg de etinilestradiol más 1 mg de noretisterona o a placebo durante 21 días, seguidos de 7 días sin medicación. El tratamiento debía comenzar el tercer día del ciclo menstrual y mantenerse por 4 ciclos. Las enfermas podían utilizar analgésicos comunes.

Se incluyeron pacientes de 16 años o más, con ciclos menstruales regulares y con dismenorrea primaria (según los antecedentes clínicos y los resultados del examen pelviano y de la ecografía transvaginal) moderada a grave (puntaje total de 3 a 6). Se excluyeron las que habían sido sometidas a algún tratamiento médico o quirúrgico por la dismenorrea en las 8 semanas previas y las pacientes tratadas con medicamentos que afectan el metabolismo de los AO. Se tuvo en cuenta la edad en que apareció el dolor. Se evaluaron los efectos adversos. Las enfermas fueron sometidas a ecografía transvaginal antes del tratamiento y en los ciclos 3 y 5.

La variable principal de análisis fue el cambio en el puntaje total de la dismenorrea (PTD; Harada y colaboradores) valorado con escalas verbales que evalúan la intensidad del dolor y la necesidad de utilizar analgésicos. La magnitud de la dismenorrea también se valoró con escalas visuales analógicas (EVA; parámetro secundario de análisis). Las modificaciones en los parámetros de análisis en asociación con el tratamiento se compararon con la prueba de la t; se aplicaron análisis de mediciones repetidas con modelos mixtos para conocer el efecto de la terapia. La frecuencia de efectos adversos en ambos grupos se comparó con la prueba de la t o de Fisher.

Resultados

Las características demográficas fueron similares en ambos grupos. La edad promedio de las enfermas fue de 29 años (20 a 44 años); ninguna había utilizado recientemente tratamiento hormonal. La dismenorrea comenzó a los 16.6 años en promedio. El análisis abarcó a 57 mujeres en el grupo activo y 56 pacientes asignadas al placebo.

El PTD y el puntaje de la EVA no fueron diferentes entre los grupos, antes del tratamiento. El PTD (puntaje de dolor y puntaje de medicación) disminuyó significativamente después de la terapia (ciclo 5) en ambos grupos. Sin embargo, la reducción fue mucho mayor en el grupo activo (-2.6) en comparación con el grupo placebo (-1.4 puntos; p < 0.001). La EVA también se redujo luego del tratamiento en ambos grupos; el beneficio fue significativamente mayor en las enfermas asignadas a los AO (-36) respecto de las pacientes del grupo placebo (-20.8 puntos; p = 0.001). El PTD, el puntaje del dolor y de la utilización de fármacos y la EVA disminuyeron considerablemente en el grupo activo, respecto del grupo placebo, desde el segundo hasta el quinto ciclo.

El 63.2%, 14% y 80.7% de las enfermas tratadas con AO refirieron hemorragia uterina irregular, náuseas y otros eventos adversos, respectivamente. Los porcentajes en las pacientes del grupo placebo fueron del 14.5%, 0% y 40% en igual orden. Las frecuencias fueron sustancialmente mayores en el grupo activo pero se redujeron con el tiempo. De hecho, al final de la investigación, las diferencias en la incidencia de eventos adversos entre los grupos no fueron significativas. Ninguna enferma presentó efectos adversos graves. No se observaron cambios relevantes en los parámetros de laboratorio, en los hallazgos en el examen ginecológico ni en los signos vitales en ninguna paciente. El volumen uterino se redujo considerablemente en el grupo activo (51.71 cm3 antes del tratamiento, 46.41 cm3 en el ciclo 3 y 45.21 cm3 en el ciclo 5; p = 0.001 y p = 0.003, respectivamente). En el grupo placebo no se observaron cambios en este parámetro.

Discusión

Los AO se utilizan ampliamente como terapia de primera y de segunda línea en las enfermas con dismenorrea primaria o secundaria, asociada con endometriosis. Sin embargo, hasta ahora se disponía de muy poca información en relación con su utilidad en dosis bajas en estas pacientes. En un estudio previo, los autores evaluaron el efecto de la terapia farmacológica en pacientes con dismenorrea asociada con endometriosis y demostraron por primera vez que el preparado utilizado es eficaz para aliviar la dismenorrea, respecto del placebo. En dicho estudio aplicaron el PTD. La correlación entre los cambios evaluados con dicho puntaje y la EVA fue de r = 0.5547 (p < 0.001), un hallazgo que sugiere que el PTD es una escala válida para conocer la eficacia del tratamiento en el alivio de la dismenorrea asociada con la endometriosis. En la presente investigación aplican este nuevo instrumento en la evaluación de pacientes con dismenorrea primaria; el coeficiente de correlación fue de r = 0.592 (p < 0.001), de manera que la escala también parece ser adecuada para la evaluación de los efectos del tratamiento en estas pacientes.

Hacia el final del tratamiento, la reducción del PTD y de la VAS fue significativamente mayor en el grupo activo respecto del grupo placebo; además, el PTD, el puntaje de dolor, el puntaje de utilización de fármacos y la EVA disminuyeron en forma sustancial inmediatamente después de comenzado el tratamiento (desde el segundo hasta el quinto ciclo) en el grupo activo respecto del grupo de control. Los mismos resultados se observaron en el estudio previo, que abarcó a pacientes con dismenorrea secundaria a endometriosis.

La incidencia de hemorragia uterina irregular y de náuseas fue considerablemente más alta en el grupo activo; sin embargo, la frecuencia de dichas manifestaciones se redujo en forma progresiva a lo largo del tratamiento.

Los hallazgos observados avalan la teoría de que los AO evitan la ovulación y suprimen la proliferación del endometrio secretorio inducida por la progesterona durante la fase lútea. El resultado final es el menor volumen menstrual y la menor producción de prostaglandinas.

La dismenorrea primaria es un trastorno muy frecuente en las mujeres jóvenes; el 72.3% de las enfermas con dismenorrea primaria refieren el inicio de los síntomas hacia los 18 años. Un trabajo sugirió que el tratamiento prolongado con dosis bajas de AO en las adolescentes podría suprimir la acumulación mineral ósea. Se requieren más estudios para establecer conclusiones firmes al respecto.

El preparado que incluye 0.035 mg de etinilestradiol más 1 mg de noretisterona sería eficaz como monoterapia o en combinación con analgésicos en las mujeres con dismenorrea primaria y con dismenorrea asociada con la endometriosis.

Especialidad: Bibliografía - Ginecología