Actualizan el Manejo de la Patología de los Pliegues Cutáneos (Intertrigos)

• AUTOR : Winnicki M, Shear N
• TITULO ORIGINAL : A Systematic Approach to Systemic Contact Dermatitis and Symmetric Drug-Related Intertriginous and Flexural Exanthema (SDRIFE)
• CITA : American Journal of Clinical Dermatology 12(3):171-180, 2011
• MICRO : La dermatitis de contacto sistémica que afecta predominantemente los pliegues sucede cuando el enfermo recibe por vía sistémica algún alérgeno frente al cual se sensibilizó previamente por vía cutánea. Sin embargo, en ocasiones, no se detecta este antecedente. El síndrome del babuino y el exantema intertriginoso y flexural simétrico por fármacos son ejemplos de esta entidad.

Introducción

La dermatitis de contacto sistémica (DCS) es la reacción a una sustancia administrada por vía parenteral frente a la cual el enfermo se sensibilizó luego de la exposición cutánea previa. La sensibilización a alérgenos de contacto es bastante frecuente en la población general; en dos amplios estudios transversales realizados en Dinamarca, la frecuencia de pruebas del parche positivas fue del 15.2% y del 18.6%. Sin embargo, la DCS es una entidad todavía poco reconocida. En la presente revisión, los autores resumen las formas de presentación clínica y las causas de la DCS, con especial atención al síndrome del babuino (SB) y a la forma del SB relacionada con fármacos, conocida como exantema intertriginoso y flexural simétrico por fármacos (symmetric drug-related intertriginous and flexural exanthema [SDRIFE]), a partir de una revisión de la bibliografía en MEDLINE hasta 2010.

Dermatitis de contacto sistémica (DCS)

La DCS tiene lugar en los pacientes sensibilizados a un alérgeno por contacto cutáneo, expuestos al mismo alérgeno o a moléculas con reactividad cruzada por vía sistémica (oral, intravenosa, intramuscular e inhalatoria). El primer caso de DCS fue descripto por Thomas Bateman en la década del setenta como una dermatitis por mercurio. Los pacientes presentaron un eritema simétrico en las zonas de flexión o en forma de V en la región superior interna de los muslos después de la exposición a vapores de mercurio, por la ruptura de termómetros. En una serie de 15 enfermos, la mayoría tenía antecedentes de dermatitis alérgica de contacto a los antisépticos tópicos con mercurio y pruebas del parche positivas a varios productos con mercurio. En 1984, se propuso la denominación de «síndrome del babuino» (SB) por la localización del exantema en los glúteos, en la parte interna superior de los muslos y en las axilas.

Sin embargo, la DCS puede presentarse en formas muy variadas, por ejemplo como dermatitis en las regiones previamente expuestas al alérgeno de contacto, en las regiones que reaccionaron en las pruebas del parche, en las manos (eccema dishidrótico), en las zonas de flexión, como una erupción exantemática, como eritrodermia o como lesiones símil vasculitis. La DCS, por lo general, aparece en el transcurso de horas hasta los 2 días posteriores a la exposición sistémica al alérgeno; muy rara vez se asocia con síntomas sistémicos. Los alérgenos responsables de la DCS se clasifican en tres grupos: metales, fármacos y productos vegetales (hierbas o plantas). Los metales más comúnmente involucrados son el mercurio, el níquel y el oro. El mercurio está presente en múltiples antisépticos todavía muy utilizados en algunos países. Las reacciones al mercurio son relativamente frecuentes, especialmente en la población pediátrica. En el caso del níquel, los pacientes se sensibilizan, en general, por la exposición a alhajas o hebillas en las ropas o cinturones. La reacción sistémica puede suceder luego de la exposición por vía oral (dieta, utensilios o dispositivos de ortodoncia), intravenosa (catéteres), implantes o stents metálicos. Ocasionalmente, en los enfermos con dermatitis de contacto en la región umbilical por la exposición a broches o hebillas de cinturones, la dermatitis puede extenderse y afectar zonas de la piel que no han estado expuestas al metal (eccema generalizado; posiblemente una forma de DCS a partir de la absorción transcutánea de partículas de níquel). El níquel también se encuentra en diversos alimentos, por ejemplo, té, cacao y ciertos pescados. La forma más común de DCS inducida por el níquel es el eccema vesicular de las manos. El oro, cobalto, cobre, cromo y cinc son otros metales asociados con DCS.

Numerosos fármacos pueden ser causa de DCS; los más importantes son los aminoglucósidos, los corticoides, la aminofilina y el ácido fusídico. La neomicina es un alérgeno cutáneo muy frecuente; los enfermos sensibilizados pueden presentar DCS luego de la exposición sistémica a otros aminoglucósidos. Un estudio reveló que hasta el 50% de los pacientes sensibilizados a la neomicina reacciona a la gentamicina administrada por vía sistémica. Igualmente, la aplicación cutánea de corticoides puede inducir sensibilización y DCS cuando estos se administran por otra vía. Los corticoides del grupo A (prednisona) y del grupo C (dexametasona) pueden ser causa de DCS. Los enfermos sensibilizados a la etilendiamina pueden presentar DCS al recibir aminofilina, hidroxicina o cetirizina.

Las plantas involucradas en la DCS pertenecen a la familia Compositae (o Asteracea: crisantemo, margarita, girasol, ambrosia y algunos vegetales, entre otros ejemplos) cuyo alérgeno son las lactonas sesquiterpénicas; la familia Anacardiaceae que incluye el género Toxicodendron, cuyo alérgeno es el urushiol: hiedra venenosa y árbol del mango, entre otros ejemplos; el bálsamo de Perú y el ajo. Los integrantes de la familia Anacardiaceae reaccionan en forma cruzada con el Ginkgo biloba. Muchos de estos productos se utilizan en preparados homeopáticos para uso oral o tópico. Los pacientes sensibilizados al bálsamo de Perú pueden reaccionar luego de la ingesta de ciertas especias, bebidas alcohólicas, antitusivos y pastas dentales, entre otros productos.

Exantema intertriginoso y flexural simétrico por fármacos (symmetric drug-related intertriginous and flexural exanthema [SDRIFE])

En una revisión de 2004, Hausermann y colaboradores encontraron que el 50% de los casos publicados de SB estaba asociado con fármacos tales como ampicilina, 5-ASA, neomicina y aminofilina. Sin embargo, también se identificaron sustancias para las cuales no existía antecedente de sensibilización cutánea, por ejemplo, antibióticos beta lactámicos y agentes antineoplásicos. Según los investigadores, estos dos tipos de reacciones (con sensibilización cutánea previa y sin sensibilización cutánea) deberían considerarse dos entidades separadas, posiblemente asociadas con mecanismos patogénicos diferentes. Para el último caso, propusieron la denominación de SDRIFE. Los criterios diagnósticos del SDRIFE incluyen: la exposición sistémica a un fármaco (con exclusión de los alérgenos de contacto); el eritema en la región glútea, perianal o inguinal en forma de V; el compromiso de por lo menos un pliegue o superficie de flexión; la afectación simétrica y la ausencia de síntomas y signos sistémicos. En las zonas de flexión pueden aparecer pápulas, pústulas y vesículas; la superficie palmoplantar, el rostro y la mucosa rara vez se comprometen. La erupción comienza en el transcurso de las 2 horas a los 2 días que siguen a la exposición sistémica. El SDRIFE es una forma inusual y benigna de hipersensibilidad; las pruebas del parche solo son positivas en alrededor de la mitad de los enfermos.

Pruebas diagnósticas en la DCS y en el SDRIFE

En una revisión realizada en 2004 en pacientes con posible SDRIFE, la mitad de los enfermos en quienes se realizaron pruebas del parche tuvo resultados positivos, mientras que las pruebas cutáneas (Prick) fueron negativas en todos los casos. Algunos enfermos tuvieron reacción tardía con los Prick y solo en un sujeto se comprobó una prueba positiva de transformación linfoblástica. En opinión de los autores, las pruebas del parche y aquellas para detectar hipersensibilidad retardada deberían ser positivas en todos los pacientes con DCS. No obstante, en un enfermo con SDRIFE asociado con la penicilina, las pruebas intracutáneas y del parche fueron negativas mientras que a las pocas horas de la provocación oral con un agente con reactividad cruzada se observó exantema flexural. El mismo patrón de reacción se encontró en dos pacientes con SDRIFE asociados con valaciclovir y risperidona.

En el estudio histopatológico de las lesiones del SB y del SDRIFE, se comprueba un infiltrado superficial perivascular linfocítico e histiocítico, a veces con neutrófilos, eosinófilos y células cebadas; también puede observarse espongiosis, degeneración hidrópica de la capa de células basales y queratinocitos necróticos. Los hallazgos en conjunto indican que las pruebas epicutáneas del parche podrían ser negativas en un número importante de pacientes con SDRIFE. En cambio, las pruebas de provocación oral son positivas en la mayoría de estos enfermos y representarían el método diagnóstico más confiable. Los hallazgos histopatológicos no son específicos y, por lo tanto, no son útiles para establecer el diagnóstico preciso de SDRIFE o del SB.

Abordaje clínico de los pacientes con intertrigos

En estos enfermos deben considerarse, en primer lugar, las reacciones adversas a los fármacos, caracterizadas preferentemente por erupción en las zonas de los pliegues, por ejemplo la pustulosis aguda exantemática generalizada, habitualmente asociada con los antibióticos beta lactámicos y macrólidos y con los antagonistas de los canales del calcio. A diferencia del SDRIFE, dicha reacción puede vincularse con manifestaciones sistémicas.

Los agentes antineoplásicos también pueden inducir erupciones a predominio de los pliegues; en una serie, el inicio de las reacciones fue entre el primer día y el día 25, mientras que las lesiones del SDRIFE aparecen en el transcurso de los primeros 2 días. Algunos enfermos también presentan lesiones en otras regiones, por ejemplo, palmas y plantas, tronco y cara. La erupción, por lo general, remite espontáneamente.

La hidradenitis ecrina neutrofílica y la siringometaplasia escamosa ecrina son otras entidades que aparecen esencialmente en los pliegues, en el contexto del tratamiento antineoplásico. Las lesiones infecciosas –intertrigo y celulitis perianal– son otros diagnósticos diferenciales. El síndrome de la piel escaldada asociada con la infección estafilocócica se relaciona con fiebre y con eritema intertriginoso. La candidiasis, el eritrasma y las infecciones por Dermatofitos son otras entidades que deben tenerse en cuenta. Igualmente, la psoriasis invertida, algunas formas de pénfigo y la enfermedad de Hailey-Hailey pueden confundirse con el SDRIFE. Por último, los autores señalan que siempre debe considerarse la dermatitis alérgica de contacto a algún producto aplicado en los pliegues y la dermatitis irritante de contacto.

Los enfermos con SB o con SDRIFE presentan un eritema simétrico de inicio súbito en los glúteos o en la región inguinal; las axilas y el cuello también suelen estar comprometidos. Las reacciones aparecen después de la exposición sistémica al alérgeno, habitualmente en el transcurso de los 2 días posteriores. Es importante conocer el antecedente de dermatitis alérgica de contacto, de pruebas del parche positivas, de sensibilidad a los metales y de alergias a fármacos. Se deben indagar todas las exposiciones recientes: fármacos por vía parenteral, utilización de catéteres, material quirúrgico e implantes con metales. El diagnóstico de SDRIFE debe sospecharse especialmente en los enfermos que han recibido aminopenicilinas, otros antibióticos beta lactámicos o agentes antineoplásicos en los dos días previos a la erupción. La DCS y el SDRIFE son entidades benignas que no se asocian con toxicidad sistémica.

Conclusiones

La DCS es una entidad poco reconocida; puede manifestarse en diferentes formas, por ejemplo el SB, con antecedente de sensibilización cutánea previa y el SDRIFE, sin este antecedente. Los autores concluyen señalando que los antecedentes del enfermo son fundamentales para motivar la sospecha y para elegir las pruebas diagnósticas más apropiadas (las pruebas del parche, por lo general, son positivas en el SB, pero son negativas en casi la mitad de los enfermos con SDRIFE).

Especialidad: Bibliografía - Dermatología