Mecanismos Fisiopatológicos y Opciones Terapéuticas para el Síndrome Hepatorrenal

• AUTOR : Dameron M
• TITULO ORIGINAL : Hepatorenal Syndrome: Progressive Renal Failure in Patients with Cirrhosis
• CITA : Journal of the American Academy of Physician Assistants (JAAPA) 24(11):30-33, Nov 2011
• MICRO : El diagnóstico precoz del síndrome hepatorrenal es esencial para indicar rápidamente el tratamiento; sin embargo, el síndrome sólo se identifica con precisión cuando se descartan otras causas posibles de insuficiencia renal. El trasplante hepático, en ausencia de contraindicaciones, representa el tratamiento definitivo.

Introducción

La cirrosis hepática es una causa importante de mortalidad en los EE.UU.; habitualmente evoluciona a hipertensión portal, con las complicaciones asociadas. La enfermedad compromete gravemente la calidad de vida de los enfermos. En Norteamérica, la enfermedad hepática alcohólica y la infección crónica por el virus de la hepatitis C representan las principales causas de cirrosis.

El síndrome hepatorrenal (SHR) es una complicación común y grave en los enfermos con cirrosis; sin embargo, por lo general merece menos atención que los restantes trastornos asociados con la hipertensión portal. La incidencia anual del SHR en los pacientes con cirrosis es de 8% a 40%. La ascitis aumenta considerablemente el riesgo de SHR y se estima que alrededor de 20% y 40% de los enfermos presenta SHR en el transcurso del año y de los 5 años, respectivamente, luego del inicio de la ascitis.

La insuficiencia renal, señala el autor, es muy común en los pacientes con cirrosis; suele ser secundaria al tratamiento de las complicaciones de la hipertensión portal, a la hipertensión arterial o a la nefropatía en el caso de los enfermos diabéticos. El SHR, sin embargo, difiere de la insuficiencia renal.

En el presente trabajo, el experto resume las características del SHR tipo 1 y tipo 2, con especial atención en los trastornos fisiopatológicos y los factores que determinan la evolución.

Definición y diagnóstico

La insuficiencia renal aguda es frecuente en los pacientes con cirrosis. Habitualmente es secundaria a la depleción intravascular, en asociación con el tratamiento de la encefalopatía hepática con lactulosa, con los diuréticos de asa, con la paracentesis de volúmenes importantes en los pacientes con ascitis y con la hemorragia vinculada con las várices esofágicas. Esta situación, sin embargo, no debe ser confundida con el SHR, un diagnóstico de exclusión.

En la enfermedad hepática, la menor masa muscular y el descenso de la albúmina se asocian con niveles más bajos de creatinina y de urea; en este contexto se complica la estimación del índice de filtrado glomerular y el diagnóstico de la insuficiencia renal y del SHR. También, la concentración de creatinina de 1.5 mg/dl se considera el umbral para la detección precoz del SHR.

En general, una vez que se excluyen otras causas de insuficiencia renal, el diagnóstico de SHR se basa en cinco criterios mayores: antecedentes de enfermedades hepáticas agudas o crónicas con insuficiencia hepática avanzada e hipertensión portal; aumento de la concentración plasmática de la creatinina a más de 1.5 mg/dl en el transcurso de días o semanas; ausencia de otros trastornos renales; ausencia de mejoría de la función renal luego de la interrupción de los diuréticos y de la expansión del volumen plasmático con albúmina por vía intravenosa y proteinuria inferior a los 500 mg/dl en ausencia de enfermedad del parénquima renal o de uropatía obstructiva en el ultrasonido. Estos criterios, sin embargo, sólo son aplicables a los pacientes sin enfermedad renal crónica subyacente.

Fisiopatología

La vasodilatación arterial esplácnica secundaria a la hipertensión portal tiene un papel fisiopatológico fundamental en la aparición del SHR. La hipertensión portal se asocia con la liberación de vasodilatadores endógenos, especialmente óxido nítrico, como consecuencia de la congestión vascular y de la inflamación en el sistema portal. La vasodilatación, por su parte, induce una reducción de la resistencia sistémica y del volumen intravascular. Estos procesos desencadenan dos respuestas; por un lado, se genera mayor actividad del sistema nervioso simpático y, en forma secundaria, vasoconstricción renal y, en segundo lugar, se produce la activación del sistema renina-angiotensina-aldosterona. El resultado final es la retención renal de agua y sodio y mayor vasoconstricción renal. La insuficiencia renal progresiva sería esencialmente consecuencia del desequilibrio entre la vasodilatación sistémica y la vasoconstricción renal.

Tipos de SHR

El SHR tipo 1 se caracteriza por el deterioro clínico rápido, en unas 2 semanas, con aumento sustancial de los niveles séricos de la creatinina. En el SHR tipo 1 por lo general participan factores precipitantes específicos, tales como peritonitis bacteriana espontánea, hemorragia gastrointestinal o hepatitis alcohólica aguda. El SHR tipo 2, en cambio, aparece en forma insidiosa, en el transcurso de semanas o meses, por lo general en ausencia de factores desencadenantes. El riesgo de mortalidad es significativamente más alto en los enfermos con SHR tipo 1, de modo tal que el tratamiento debe ser más intensivo.

Opciones terapéuticas

Tratamiento médico

El diagnóstico precoz del SHR, como se mencionó, suele ser difícil ya que se deben descartar otras posibles causas de insuficiencia renal aguda. Por lo general, los diuréticos y los fármacos nefrotóxicos se deben interrumpir, al menos en forma temporaria. La terapia debe estar destinada a restituir el volumen intravascular. En los pacientes en quienes se sospecha peritonitis bacteriana espontánea, las cefalosporinas de tercera generación suelen ser útiles ya que actúan contra los gérmenes gramnegativos aeróbicos. En presencia de hemorragia del tracto digestivo superior está indicada la endoscopia. En los enfermos con ascitis grave a tensión y cuando se requiere paracentesis de grandes volúmenes, se recomienda el tratamiento de reemplazo con albúmina para evitar el agravamiento de la depleción intravascular.

Las opciones de tratamiento clínico en el SHR tipo 1 y 2 por lo general son transitorias, hasta que se implementan las intervenciones definitivas, por ejemplo, derivación portosistémica intrahepática transyugular (DPIT) o trasplante hepático. Los principios generales del tratamiento clínico son aplicables a los dos tipos de SHR. Habitualmente, se necesitan combinaciones de diferentes agentes, pero el pronóstico es variable y la enfermedad suele recidivar una vez que se interrumpe el tratamiento farmacológico.

Los vasoconstrictores habitualmente se administran en combinación con infusiones de albúmina con la finalidad de mantener el volumen circulatorio. La infusión de solución salina es de poca ayuda. Los vasoconstrictores deben administrarse una vez que se descartan situaciones que contraindiquen su uso, por ejemplo, enfermedad coronaria, miocardiopatía, arritmias, insuficiencia cardíaca o respiratoria, hipertensión arterial, enfermedad cerebrovascular, enfermedad vascular periférica, asma o espasmo bronquial, enfermedad hepática terminal, carcinoma hepatocelular avanzado o edad por encima de los 70 años. Una intervención específica consiste en la vasoconstricción dual con midodrina y octreotide en combinación con albúmina. Esta modalidad de tratamiento se asocia con la estimulación de los receptores alfa-1 adrenérgicos y con inhibición de la liberación de vasodilatadores endógenos.

En un estudio realizado en 2007 en 81 pacientes con SHR tipo 1, la terapia con midodrina y octreotide redujo significativamente la mortalidad a los 30 días (43% en comparación con 71% en los enfermos que no recibieron tratamiento). Además, los sujetos del grupo de tratamiento activo presentaron con mayor frecuencia reducción de los niveles séricos de la creatinina (40% respecto de 10% en el grupo control; p < 0.05). En los pacientes con SHR tipo 2, esta forma de intervención mejoraría la supervivencia a corto plazo y la funcionalidad renal.

En un trabajo controlado en 162 enfermos con SHR tipo 1 (n = 102) o tipo 2 (n = 60), respecto de los controles históricos, el tratamiento con midodrina, octreotide y albúmina se asoció con mejoras sustanciales de la función renal al mes y con mayor supervivencia libre de trasplante (mediana: 101 días en comparación con 18 días en el grupo sin tratamiento). El índice de trasplante fue de 45% y 20% en igual orden, en los enfermos con SHR tipo 2.

La terlipresina, un derivado sintético de la vasopresina, es otro agente que puede utilizarse en combinación con la albúmina. Este fármaco actúa especialmente sobre los receptores sistémicos para la vasopresina y menos sobre los receptores renales. No obstante, señala el experto, la terlipresina se asocia con efectos adversos de consideración, entre ellos, dolor abdominal, arritmias cardíacas, necrosis cutánea, isquemia de falanges, espasmo bronquial y diarrea.

Cuando no se dispone de estas opciones farmacológicas, el tratamiento estándar del SHR consiste en noradrenalina y albúmina. La noradrenalina se asocia con eficacia semejante a la de la terlipresina pero es mucho menos costosa. La noradrenalina también se asocia con eventos isquémicos, de forma tal que el enfermo debe ser controlado rigurosamente. Respecto de la noradrenalina, el perfil de seguridad de la terapia combinada con midodrina y octreotide es más favorable; sin embargo, en combinación con albúmina, ambos esquemas son eficaces. Cabe destacar que la terlipresina aún no ha sido aprobada por la Food and Drug Administration. Cuando existen indicaciones para la hemodiálisis, ésta debe iniciarse rápidamente.

Tratamiento quirúrgico

La terapia definitiva del SHR es la DPIT o el trasplante hepático; sin embargo, ambas estrategias se complican en los sujetos con enfermedad hepática avanzada. La DPIT por lo general se implementa en los enfermos que no son candidatos al trasplante o cuando, estando en lista de espera para éste, presentan una descompensación aguda. Las complicaciones de la DPIT incluyen la punción de la carótida, la hemorragia peritoneal y el agravamiento de la encefalopatía hepática o de la insuficiencia hepática. Además, habitualmente los enfermos con SHR no pueden ser sometidos a DPIT por presentar otras enfermedades o complicaciones subyacentes. Según la American Association for the Study of Liver Diseases, la DPIT está contraindicada en los enfermos en los que debe prevenirse la hemorragia asociada con várices esofágicas y en los pacientes con insuficiencia cardíaca, quistes hepáticos múltiples, infecciones sistémicas o sepsis, obstrucción biliar o hipertensión pulmonar grave. La coagulopatía (rango internacional normatizado > 5) y la trombocitopenia (recuento de plaquetas < 20 000/µl) representan contraindicaciones relativas para la DPIT. El Model for End-Stage Liver Disease (MELD) es uno de los modelos que permiten predecir los riesgos y los beneficios de la DPIT; una puntuación > 18 se ha asociado con una supervivencia de 3 meses luego del procedimiento. El Child-Turcotte-Pugh Score es otro modelo de predicción.

El trasplante hepático, sin duda, es el tratamiento de elección ya que es definitivo; sin embargo, a menudo los enfermos con SHR presentan contraindicaciones para el trasplante, por ejemplo, adicción a drogas, enfermedad cardiopulmonar avanzada, enfermedades malignas extrahepáticas, sepsis grave y alteraciones anatómicas que no permiten el trasplante. El experto señala que la infección por el virus de la hepatitis C no representa, per se, una contraindicación para el trasplante hepático.

Conclusiones

La enfermedad hepática avanzada y la cirrosis son trastornos frecuentes en la práctica clínica y representan verdaderos desafíos terapéuticos. La etiología del proceso a menudo es difícil de establecer y la enfermedad de larga data por lo general se asocia con otras complicaciones graves. El SHR es una complicación común en los pacientes con cirrosis e hipertensión portal. Debido a que el SHR se asocia con elevada mortalidad, los enfermos con cirrosis y con insuficiencia renal deben ser rigurosamente evaluados; el diagnóstico precoz indudablemente mejora la evolución de los pacientes. Los enfermos deben ser asesorados para que eviten los factores precipitantes, concluye el experto.

Especialidad: Bibliografía - Clínica Médica