Describen las Características de la Infección Respiratoria Grave por el Virus H1N1 en una Institución de Buenos Aires

• AUTOR : Aquino-Esperanza J, Rodríguez P, Valentini R y colaboradores
• TITULO ORIGINAL : Enfermedad Respiratoria Grave en Terapia Intensiva Durante la Pandemia por el Virus de Influenza A (H1N1) 2009
• CITA : Medicina-Buenos Aires 70(5):401-407, 2010
• MICRO : Entre junio y julio de 2009, 31 pacientes con enfermedad de tipo influenza debieron ser internados en terapia intensiva por un compromiso respiratorio grave. La infección por el virus H1N1 se confirmó en 17 enfermos. El índice de mortalidad fue del 19%; la edad por encima de los 75 años y la presencia de cáncer o de inmunosupresión se asociaron con un mayor riesgo de muerte.

Introducción

En marzo y abril de 2009 se comunicaron los primeros casos de infección por un nuevo virus de la influenza A (H1N1) en México y los Estados Unidos, respectivamente. En la Argentina, hacia fines de abril se incrementó el número de consultas por enfermedad de tipo influenza (ETI) y el 9 de mayo se confirmó el primer caso de infección por el virus H1N1. A partir de ese momento, las internaciones en unidades de terapia intensiva (UTI) como consecuencia de enfermedad respiratoria grave aumentaron sustancialmente. En junio del mismo año, la Organización Mundial de la Salud declaró la pandemia.

En el presente estudio los autores describen 31 pacientes internados en TI entre junio y julio de 2009, con ETI y compromiso respiratorio grave. Los expertos comparan los pacientes con confirmación diagnóstica de la infección por virus H1N1 con los enfermos sin esa confirmación.

Pacientes y métodos

Se revisaron las historias clínicas de los pacientes con las características mencionadas, asistidos en el Centro de Educación Médica e Investigaciones Clínicas (CEMIC) de Buenos Aires, Argentina. La TI de la institución cuenta con 19 camas y brinda asistencia especialmente a enfermos de la Ciudad de Buenos Aires y del Gran Buenos Aires. Se tuvieron en cuenta los datos demográficos, las manifestaciones clínicas iniciales, las patologías subyacentes, los resultados de laboratorio y microbiológicos, la infección bacteriana simultánea, el puntaje en el Acute Physiologic and Chronic Health Evaluation System (APACHE II) y en el Sepsis related Organ Failure Assessment Scoring System (SOFA), la presencia de síndrome de dificultad respiratoria aguda (SDRA), la necesidad de asistencia ventilatoria mecánica (AVM) y la mortalidad intrahospitalaria.

En todos los pacientes se obtuvieron muestras respiratorias mediante hisopado nasofaríngeo, esputo, aspirado traqueal o lavado broncoalveolar para la detección del virus H1N1 mediante reacción en cadena de la polimerasa, transcriptasa inversa (RT-PCR) según un protocolo artesanal establecido por los Centers for Disease Control y, posteriormente, con un equipo comercial. Se efectuaron cultivos para bacterias, se buscó el antígeno del neumococo en orina y se realizaron pruebas serológicas para la detección de Mycoplasma pneumoniae, Chlamydia pneumoniae y Legionella pneumophila. Se determinó el lapso transcurrido entre el inicio de los síntomas y el tratamiento con oseltamivir, la dosis y la duración de la terapia antiviral, la necesidad de AVM invasiva y no invasiva y la administración de corticosteroides. En las comparaciones de los datos cuantitativos (mediana) y de los porcentajes se aplicaron pruebas de Mann-Whitney y de Fisher, respectivamente.

Resultados

Entre junio y julio de 2009 fueron internados en UTI 31 pacientes con ETI y compromiso respiratorio grave. La mediana de edad de los enfermos fue de 54 años (33 a 66) y 74% tenían menos de 65 años. En 17 pacientes (54%) se confirmó la infección por el virus H1N1; 16 de ellos presentaban alguna enfermedad concomitante y 8 estaban inmunosuprimidos (4 pacientes con trasplante renal, 1 enfermo con sida y bajo recuento de linfocitos T CD4+, 1 paciente tratado crónicamente con corticosteroides, 1 con leucemia mieloide aguda y el enfermo restante, con cáncer de pulmón en tratamiento con quimioterapia). Dos mujeres estaban embarazadas, una de ellas requirió AVM y cesárea de urgencia.

Un total de 27 pacientes presentaron disnea, 24 tuvieron fiebre y 23 presentaron tos. Siete pacientes estuvieron afebriles durante todo el proceso. Los infiltrados intersticiales bilaterales fueron el hallazgo radiográfico más común (n: 20). Cinco enfermos presentaron compromiso lobular unilateral.

En 5 pacientes también se comprobó infección simultánea por Streptococcus pneumoniae (16%), 12 presentaron IgM contra M. pneumoniae (39%), 2 tuvieron IgM contra C. pneumoniae (6%) y 1 paciente presentó anticuerpos contra L. pneumophila (3%). En 3 de ellos se comprobó infección bacteriana y serología positiva (IgM) para bacterias. Se aislaron Pseudomonas, Klebsiella y Staphylococcus aureus oxa-sensible en 4 enfermos (1, 1 y 2, respectivamente).

En 15 de 23 pacientes, la creatinfosfoquinasa (CPK) estuvo elevada; 20 de 24 pacientes presentaron linfocitopenia (9 de ellos tuvieron menos de 500 linfocitos/mm3).

La concentración de láctico deshidrogenasa fue de 291 UI/l (198 a 429) para valores normales de 125 a 243 UI/l, mientras que los niveles de la transaminasa glutámico oxalacética y de la transaminasa glutámico pirúvica fueron de 30 UI/l (21 a 57) y de 39 UI/l (25 a 68), respectivamente (valores normales de 10 a 40 UI/l y de 10 a 35 UI/l en igual orden). Estos parámetros fueron semejantes en el grupo H1N1+ y H1N1-.

El puntaje en el APACHE II y en el SOFA al día 1 de la internación fue de 20 puntos (14 a 27) y de 6 puntos (3 a 8) respectivamente. El 74% de los enfermos (n: 23) requirieron AVM durante 13 días (7 a 40 días). Cuatro pacientes fueron sometidos a AVM no invasiva y en uno de ellos se evitó la intubación. Se estableció el diagnóstico de SDRA en 18 enfermos (80% de los que requirieron AVM). Se aplicaron terapias adyuvantes (ventilación en decúbito prono y óxido nítrico por vía inhalatoria) en 5 pacientes; el mismo número requirió diálisis (2 de ellos presentaban insuficiencia renal crónica avanzada antes de la influenza).

La terapia con oseltamivir comenzó a los 3 días en promedio (rango 2 a 5 días) del inicio de los síntomas. Trece pacientes fueron tratados con 300 mg por día, 10 enfermos recibieron 150 mg por día y en 8 sujetos se administraron dosis inferiores a 150 mg diarios, según la gravedad de la insuficiencia renal. El tratamiento se prolongó durante 10 días. En 7 de los 10 enfermos estudiados se comprobó eliminación viral más allá del séptimo día y en 2, el virus se detectó por RT-PCR hasta 20 días después.

Un total de 21 pacientes recibieron corticosteroides, en 3 de ellos como consecuencia del SDRA y en 4 como terapia del shock séptico. En el resto, el tratamiento con corticoides obedeció a asma, a enfermedad pulmonar obstructiva crónica (EPOC) o a la inmunosupresión previa a la infección.

La internación en UTI fue de 10 días en promedio (rango 7 a 32); el índice de mortalidad fue del 19% (n: 6; 2 pacientes sin confirmación viral y 4 enfermos con detección del H1N1+). Cuatro de los 6 pacientes que murieron tenían cáncer avanzado, un enfermo tenía más de 75 años y otro tenía inmunosupresión crónica con corticosteroides.

En 13 enfermos, la terapia con oseltamivir se inició en el transcurso de las 48 horas posteriores al inicio de los síntomas; 12 de ellos sobrevivieron. En 18 pacientes, el tratamiento antiviral comenzó después de las 48 horas; 13 sobrevivieron (p = 0.359). Siete y 16 pacientes, respectivamente, requirieron AVM (p = 0.043). En los 23 enfermos que requirieron AVM, el lapso promedio entre el inicio de los síntomas y el comienzo del tratamiento con oseltamivir fue de 4 días (rango de 2 a 5 días); en los sujetos sin AVM, este intervalo fue de 2 días (1 a 2; p = 0.057). La AVM se prolongó por 7 días (5 a 14) y 28 días (9 a 41 días) en los pacientes tratados con oseltamivir precozmente o en forma tardía (p = 0.082).

Cuatro de los 21 pacientes tratados con corticosteroides fallecieron en comparación con 2 de los 10 que no recibieron estos fármacos (p = 0.95). No se registraron diferencias significativas entre la población H1N1+ y H1N1- en cuanto a las características demográficas y clínicas, las patologías subyacentes, la necesidad de AVM, la evolución a SDRA, el patrón radiográfico, la linfocitopenia o la elevación de la CPK. Los grupos tampoco difirieron en la frecuencia de infecciones bacterianas asociadas.

Discusión

La infección por el virus H1N1 puede ocasionar insuficiencia respiratoria, SDRA y muerte. En el presente estudio, los autores describen 31 enfermos internados en UTI a principios de la pandemia de 2009, 17 de ellos con infección confirmada por estudios microbiológicos. La mayoría requirió AVM y el 80% presentó SDRA. El índice de mortalidad fue del 19%; el riesgo de evolución fatal fue mayor en los sujetos con inmunodepresión, con cáncer o en aquellos mayores de 75 años.

Quince pacientes de menos de 65 años requirieron AVM; 14 presentaron SDRA y ninguno falleció. Por el contrario, diversos trabajos previos sugirieron un mayor riesgo de mortalidad en los enfermos jóvenes y sin patologías subyacentes. Sin embargo, coincidentemente con otras series, la infección respiratoria grave fue común en las embarazadas, en los pacientes con asma y en los enfermos con obesidad mórbida. La duración de la AVM fue mayor en los sujetos con confirmación de infección por H1N1; sin embargo, la diferencia no fue estadísticamente significativa al comparar dicha población con los pacientes H1N1-. Tampoco se comprobaron diferencias entre los grupos en la gravedad de la enfermedad respiratoria, el estado basal o la frecuencia de infecciones asociadas con la AVM.

A diferencia de otros trabajos, la mediana de edad de los enfermos evaluados en esta ocasión fue mayor; cabe destacar que en el estudio sólo se incluyeron pacientes de más de 18 años.

Al igual que en otras series, la infección simultánea por S. pneumoniae fue relativamente común; los resultados avalan la utilización de antibióticos contra S. pneumoniae y M. pneumoniae en todos los enfermos con infección por H1N1, internados en UTI, señalan los autores.

La mortalidad fue mayor en los pacientes en quienes se aislaron bacterias (33% en comparación con 14% entre los enfermos sin infecciones bacterianas sobreagregadas; la diferencia no fue estadísticamente significativa).

En la presente cohorte, 18 enfermos fueron tratados con corticosteroides, pero en sólo 3 de ellos el tratamiento obedeció a la neumonía viral o al SDRA grave. El uso de corticosteroides (independientemente del motivo de la indicación) no redujo la mortalidad, por lo que estos agentes no deberían indicarse en forma sistemática para atenuar la respuesta inflamatoria en la neumonía viral.

La administración temprana del oseltamivir (en el transcurso de las primeras 48 horas posteriores al inicio de los síntomas) redujo significativamente el riesgo de insuficiencia respiratoria (menor requerimiento y duración de la AVM). Aunque la mortalidad también fue inferior en los sujetos que recibieron tratamiento antiviral precoz, la diferencia no fue estadísticamente significativa, tal vez por el escaso número de pacientes.

La infección por H1N1 sólo se confirmó solo en el 53% de los casos a pesar de que la RT-PCR es muy sensible en este sentido. Probablemente los resultados negativos obedezcan a la toma tardía de las muestras o a la obtención de muestras inadecuadas. Independientemente del resultado de la RT-PCR no se observaron diferencias clínicas al inicio ni en la evolución entre los 2 grupos. Por lo tanto, en una epidemia, los pacientes con características compatibles con influenza deben recibir el mismo tratamiento general y antiviral, sea cual fuere el resultado de la RT-PCR.

Algunos pacientes gravemente enfermos y con AVM (algunos de ellos con inmunosupresión) eliminaron virus en forma prolongada, motivo por el cual el tratamiento antiviral y el aislamiento preventivo deberían mantenerse por más días.

En conclusión, durante la epidemia de H1N1 en la Argentina, la necesidad de internación en UTI fue alta; la mayoría de los pacientes presentaron SDRA y requirieron AVM. La infección puede ocurrir en sujetos jóvenes y sanos; en ellos, la mortalidad fue inferior a la referida con anterioridad. La terapia temprana con oseltamivir mejora considerablemente la evolución, ya que reduce el índice de AVM y la duración de esta, añaden por último los autores.

Especialidad: Bibliografía - Infectología