Consideraciones Importantes para Interpretar los Estudios de Costos de una Enfermedad

• AUTOR : Larg A, Moss J
• TITULO ORIGINAL : Cost-of-Illness Studies: A Guide to Critical Evaluation
• CITA : Pharmacoeconomics 29(8):653-671, 2011
• MICRO : La información que brindan los estudios de costos de una enfermedad permite comprender la importancia de la afectación de la salud en términos de utilización de recursos sanitarios y productividad laboral. Existen diferentes cuestiones para considerar a la hora de interpretar los resultados de dichos estudios.

Introducción y objetivos

El análisis descriptivo de la carga económica de los problemas de salud sobre la población se lleva a cabo mediante estudios de costo de la enfermedad (COI, del inglés cost of illness). Dichos estudios se emplean con frecuencia como herramienta en el contexto de la salud pública, aunque su importancia es discutida. De todos modos, la información que brindan permite comprender la importancia de la afectación de la salud en términos de utilización de recursos de salud y productividad laboral.

La interpretación de los resultados de los estudios COI no resulta sencilla si se considera que el diseño es heterogéneo y la información metodológica aportada generalmente es limitada. Por ejemplo, la generalización de la información brindada no siempre es adecuada. Además, la metodología estándar para la estimación de los costos en los análisis de rentabilidad no siempre resulta adecuada. Esto se debe a la diferencia entre la estimación del costo social general de la enfermedad y del costo por paciente ante la aplicación de determinadas intervenciones.

El presente estudio se llevó a cabo con el objetivo de crear una normativa para asistir a los lectores, especialmente a aquellos sin conocimientos sobre economía, para la evaluación crítica de los estudios COI. Se prestó atención a los estudios sobre una determinada enfermedad, ya que son más frecuentes que los estudios sobre los problemas de salud en general. Los autores se propusieron brindar un equilibrio entre la información más relevante y los detalles técnicos con el fin de favorecer la comprensión de los estudios por parte del lector.

Alcances del abordaje tradicional

En general, los estudios COI definen los costos en términos de disminución de la posibilidad de consumo resultante de la enfermedad. Los costos directos son aquellos vinculados con el diagnóstico y el tratamiento y con la pérdida de productividad laboral por parte del paciente. Los costos intangibles habitualmente no son valuados en términos monetarios, ya que hacerlo con precisión resulta complicado. En cambio, son expresados en términos de carga de enfermedad mediante el empleo de parámetros, como los años de vida ajustados por calidad (QALY) o por discapacidad (DALY), y su estimación no incluye consecuencias económicas. Se sugiere que la suma del costo directo y la pérdida de productividad se aproximan al valor real de la prevención de un determinado trastorno desde una perspectiva social. De todos modos, los resultados de los estudios COI no pueden describirse directamente en términos de ahorro económico potencial asociado con la prevención de una determinada enfermedad.

Puntos clave para considerar al interpretar los resultados de un estudio COI

En primer lugar, es importante reconocer el marco analítico de un estudio. Este incluye la motivación para realizar el estudio, su perspectiva y el abordaje epidemiológico. Las políticas que motivan la realización de los estudios COI son heterogéneas. Ante la necesidad de contar con determinada información, será necesario aplicar diferentes parámetros. Además, los estudios pueden realizarse desde perspectivas diversas como la del ente patrocinador del mismo estudio o la de la sociedad. Esta última es la preferida por los economistas y permite obtener una visión más amplia.

En cuanto a la perspectiva epidemiológica, existen dos abordajes correspondientes a dos interpretaciones de los estudios COI: el abordaje basado en la incidencia y el abordaje basado en la prevalencia. Estos abordajes permiten evaluar el costo asociado con la prevención de casos nuevos y las consecuencias de la prevalencia actual de la enfermedad en comparación con una prevalencia hipotética, respectivamente. En el primer caso puede evaluarse la variación de los costos según la duración de la enfermedad, lo cual resulta útil para planificar intervenciones. Además, la información aportada por los estudios basados en la incidencia puede emplearse para analizar la rentabilidad de las intervenciones preventivas y terapéuticas. Los estudios basados en la prevalencia son más adecuados para estimar la carga económica total de una enfermedad. Sus resultados reflejan los costos correspondientes a diferentes estadios de la enfermedad, incluidos aquellos que no se verían favorecidos ante determinadas intervenciones terapéuticas. Es por ello por lo que no son adecuados para evaluar el ahorro potencial asociado con una determinada estrategia de prevención. Se considera que los estudios basados en la prevalencia son adecuados en caso de enfermedades crónicas vinculadas con costos relativamente estables o con enfermedades agudas de corta evolución.

Es fundamental definir el objetivo de investigación en forma clara y precisa en el contexto del estudio. Deben especificarse los componentes del costo y la duración del estudio y la enfermedad o el factor de riesgo por evaluar, entre otras cuestiones. También, se destaca la importancia de identificar y justificar los componentes asociados con los costos relevantes. La información debe estar debidamente fundamentada de acuerdo con los hallazgos obtenidos en estudios anteriores sobre la asociación entre la enfermedad en cuestión y los diferentes costos. Si bien los costos relacionados con la atención se vinculan con el diagnóstico, el tratamiento y la prevención, en ocasiones este último tópico no se considera. Asimismo, se desaconseja limitar la improductividad laboral a ocupaciones remuneradas, ya que de este modo se excluye el trabajo voluntario y otros tipos de trabajo productivo no remunerado.

Los estudios basados en la incidencia deben incluir información sobre el año inicial y final de su realización, en tanto que los estudios basados en la prevalencia deben especificar el período correspondiente a la estimación de los costos. Otra cuestión importante es la definición y clasificación apropiada y objetiva de los casos, dado que esta influirá sobre la estimación de los costos. En los estudios de incidencia, debe especificarse a qué se denomina «caso nuevo», mientras que, en los estudios de prevalencia, es importante definir los casos existentes. Además, no debe omitirse una descripción adecuada de las características demográficas de la población de interés.

A la hora de evaluar la relación entre la aparición de una enfermedad y su costo, la aplicación de un abordaje categórico puede ser inadecuada en presencia de una relación de tipo dosis-respuesta. En cambio, la consideración de la gravedad de la enfermedad como un continuo de riesgo permitirá obtener resultados más fidedignos.

A la hora de evaluar los costos de una enfermedad, es importante cuantificar la utilización de recursos y valorar dicha utilización en términos monetarios. En general, en los estudios COI se combinan ambos objetivos, de manera tal que no es posible estimar el valor real de los recursos precedentes. Es importante evaluar los métodos empleados en el estudio para estimar la utilización de recursos, así como sus limitaciones. Los métodos pueden clasificarse según permitan efectuar estimaciones desde la perspectiva de poblaciones o personas. Cada método será apropiado de acuerdo con el objetivo de la investigación. Los costos basados en la prevalencia de una enfermedad se calculan mediante cualquiera de los abordajes, en tanto que la pérdida de productividad generalmente se evalúa desde la perspectiva de la persona, al igual que los costos basados en la incidencia.

La utilización de recursos puede cuantificarse mediante métodos con especificidad y sensibilidad heterogéneas. Los trastornos de salud pueden afectar la disponibilidad de recursos de diversas maneras, entre las cuales se incluye la disminución de la utilización de los servicios de salud debido al fallecimiento temprano del paciente. Este aspecto no es considerado en forma automática al aplicar el abordaje basado en la prevalencia ni es evaluado adecuadamente mediante el abordaje basado en la incidencia. Una cuestión por considerar es la capacidad del método aplicado para evaluar la variabilidad vinculada con las características demográficas, clínicas y del sistema de salud. Por ejemplo, la tendencia a solicitar atención médica se relaciona con el nivel educativo y de ingresos.

En el abordaje basado en la población, se asigna un conjunto de recursos a una determinada enfermedad. La precisión de dicha asignación determinará la especificidad de la estimación del costo de la enfermedad. En general, se considera el diagnóstico principal y la precisión disminuye en presencia de comorbilidades no generadas por la enfermedad en cuestión. Además, en presencia de más de una entidad, existe el riesgo de duplicar los costos si no se define el cuadro principal que generó la utilización de servicios de salud. Otra desventaja de los métodos poblacionales es la falta de sensibilidad para evaluar la variabilidad entre los pacientes con diferentes características o con subtipos de la misma enfermedad. No obstante, la estimación de la magnitud y la distribución de los costos de una enfermedad prevalente resultan más adecuadas mediante métodos poblacionales.

Los métodos basados en la persona dependen de la disponibilidad de información. Permiten asignar la utilización de recursos y la pérdida de productividad a un individuo que padece la enfermedad de interés. Luego, los costos estimados pueden extrapolarse a la población. La especificidad para estimar dichos costos es heterogénea. No obstante, a la hora de analizar los datos, es posible considerar factores de confusión con el fin de aumentar la especificidad del cálculo. Desafortunadamente, la información disponible no siempre es suficiente. Entre las ventajas de los métodos basados en la persona, se destaca la independencia de información externa o de suposiciones a priori.

La estimación del costo de la atención de pacientes con una determinada enfermedad será adecuada según la información empleada para efectuarla. La información vinculada con la solicitud de atención es más imprecisa en comparación con la información aportada por las historias clínicas. Es importante contar con información adecuada para seleccionar las comorbilidades que se atribuirán a la enfermedad principal y tener en cuenta los factores potenciales de confusión con el fin de atribuir los costos en forma correcta. A la hora de interpretar los resultados de estudios realizados desde la perspectiva de la persona, se recomienda precaución debido a la posibilidad de empleo de información obtenida en estudios efectuados en una población que no sea representativa. También, es posible que los individuos se seleccionen según la accesibilidad de la información y no de acuerdo con las características de la población de interés. Esto es frecuente cuando se estima el ausentismo laboral en poblaciones de individuos con una determinada ocupación en común. Además, la cantidad de participantes debe ser suficiente para permitir la evaluación de factores de confusión y siempre debe contarse con información sobre la calidad estadística del modelo aplicado en estudios de regresión.

En los estudios realizados desde la perspectiva de la población, se acepta la existencia de precios de mercado similares al valor de los recursos utilizados. No obstante, existen recursos que no tienen un valor definido o cuyo precio se encuentra distorsionado, lo cual debe tenerse en cuenta al efectuar el análisis. Este ajuste es más probable en estudios efectuados desde la perspectiva de la persona. Otra cuestión por considerar es el abordaje utilizado para valorar la pérdida de productividad. En general, dicha valoración se realiza según la ganancia generada por la producción. Por el contrario, la consideración del valor de producción según el gasto asociado con la asistencia del paciente no resulta adecuada debido a que dicho gasto no se relaciona con el valor real del trabajo o de la producción desde el punto de vista de la población. Por último, se recomienda adecuar los cálculos al sexo y la edad de los individuos, con el fin de estimar el costo de la disfunción laboral en forma correcta.

Consideraciones finales

En los estudios COI se cuantifica la asociación entre una enfermedad y un costo, sin evaluar la existencia de causalidad entre ambos. Esto genera incertidumbres que deben ser discutidas y se vinculan con la elección de los componentes del costo estimado, la calidad de la información utilizada y los factores potenciales de confusión, entre otras. Además, el cálculo de los costos, a medida que transcurre el tiempo efectuado en los estudios basados en la incidencia, implica la incorporación de estimaciones y suposiciones no comprobables, lo cual también incluye cierto nivel de incertidumbre. De acuerdo con lo antedicho, es importante la aplicación de análisis de sensibilidad que permitan evaluar la verosimilitud de las conclusiones e identificar las variables que requieren un estudio más minucioso. El análisis de sensibilidad puede resultar útil para saber si es necesario aplicar abordajes alternativos. Las estimaciones deben expresarse en intervalos de confianza con el fin de transmitir el rango de costos posibles derivados de los análisis de sensibilidad. Es importante justificar los componentes de los costos incluidos y explicar las limitaciones vinculadas con la obtención de la información y los métodos aplicados. Finalmente, la descripción de los costos según categorías y componentes es otro punto por considerar, al igual que el modo de expresión de los resultados.

Conclusión

La comprensión de los factores determinantes de la validez de los estudios COI es fundamental para utilizar sus resultados en forma óptima. En la actualidad, continúa la creación y la discusión de métodos para realizar dichos estudios. La información incluida en el presente estudio permitirá al lector interpretar los resultados de los estudios COI en forma adecuada y tener en cuenta las posibles limitaciones.

Especialidad: Bibliografía - Clínica Médica