Revisión sobre el Manejo de la Terapia Antiagregante Plaquetaria en Pacientes con Riesgo de Trombosis del Stent Coronario que se Someten a una Cirugía no Cardíaca

• AUTOR : Motovska Z
• TITULO ORIGINAL : Management of Antiplatelet Therapy in Patients at Risk for Coronary Stent Thrombosis Undergoing Non-Cardiac Surgery
• CITA : Drugs 71(14):1797-1807, 2011
• MICRO : El autor describe la relación entre la terapia antiagregante plaquetaria y los riesgos de una cirugía no cardíaca entre los pacientes que se someten a una intervención coronaria percutánea con implantación de un stent.

Introducción

El uso de la doble terapia antiagregante plaquetaria oral (aspirina más un antagonista del receptor P2Y12) ha permitido un rápido aumento del uso de stents intracoronarios. Las intervenciones coronarias percutáneas (ICP) se han convertido en los procedimientos de revascularización coronaria más utilizados, ya que comprenden cerca del 60% de todas las intervenciones de revascularización. El número de intervenciones coronarias va en aumento. En los EE.UU., se realizaron 1.3 millones de ICP en 2006, y más del 70% de ellas utilizaron stents liberadores de fármacos en lugar de los stents convencionales. Los pacientes que se someten a estos procedimientos se enfrentan a dos riesgos importantes: (i) hemorragia mayor mientras están en tratamiento con antiagregantes plaquetarios, y (ii) trombosis del stent cuando lo interrumpen.

Terapia antiagregante plaquetaria y cirugía

La prevención secundaria con dosis bajas de aspirina reduce el riesgo de ictus e infarto de miocardio en aproximadamente un tercio de los sujetos y el riesgo de muerte por causa cardiovascular en alrededor de un sexto. La interrupción espontánea del consumo de aspirina después de 1 año de tratamiento se produce en hasta un 18% de los pacientes con enfermedad coronaria establecida. En un estudio, la suspensión de la aspirina se asoció con un riesgo tres veces mayor de eventos cardíacos adversos mayores (odds ratio [OR] 3.14, p = 0.0001). Además, se produjo un aumento significativo del riesgo de eventos adversos cerca de 10 días después de suspender la aspirina. La interrupción de la terapia con aspirina en pacientes tratados con cualquier tipo de stent fue identificada como un factor predictor independiente de trombosis del stent (OR 1.91, p = 0.0487).

La cirugía es una condición protrombótica. Sin embargo, la continuación perioperatoria del uso de antiagregantes plaquetarios aumenta el riesgo de sangrado durante el procedimiento. El agregado de un antagonista del receptor plaquetario P2Y12 a la aspirina después de la implantación del stent es esencial para prevenir que se produzca la trombosis del stent hasta que se complete la reendotelización de la superficie vascular. Un análisis demostró que la interrupción del tratamiento antiplaquetario con clopidogrel es un fuerte predictor independiente de trombosis del stent. El cese del tratamiento con clopidogrel en los primeros 30 días después de la ICP aumentó el riesgo de trombosis del stent a 36.5, y la ausencia de tratamiento con clopidogrel entre 30 días y 6 meses después del procedimiento también se relacionó con un riesgo significativamente mayor de trombosis del stent (hazard ratio [HR] 4.6). Los pacientes con trombosis del stent habían dejado el clopidogrel durante un promedio de 5 días. Cabe destacar que la interrupción prematura del clopidogrel después de la colocación del stent debido a cirugía no cardíaca puede tener consecuencias fatales. Asimismo, la monoterapia con clopidogrel se asocia con un menor riesgo de sangrado que la monoterapia con aspirina cuando se compara la utilización de estos fármacos en pacientes de alto riesgo cardiovascular que no se someten a cirugías.

La importancia del tiempo

La combinación del abandono de la terapia antiagregante plaquetaria y la activación de la coagulación durante la cirugía se ha implicado en la patogénesis de la trombosis del stent en el período perioperatorio, especialmente en los stents con endotelización incompleta. La mejor opción para superar los riesgos asociados con las cirugías realizadas en pacientes después del implante de un stent es posponer la operación hasta después de la reendotelización vascular. El tiempo necesario para que la reendotelización sea completa no se conoce con exactitud, pero los investigadores calculan que requiere de al menos 3 meses para los stents metálicos convencionales. En un ensayo, se comprobó que cuanto menor es el intervalo de tiempo entre la ICP y la cirugía, mayor es la probabilidad de sufrir eventos cardíacos. La OR ajustada para eventos adversos cardíacos mayores fue de 3.2 para las cirugías realizadas entre 0 y 30 días después de la implantación de un stent metálico común. Este valor se redujo significativamente (OR 1.4) para las cirugías realizadas entre 31 y 90 días después de la ICP (p = 0.006). Por último, la incidencia de eventos cardíacos adversos mayores fue incluso más baja cuando las cirugías se realizaron al menos 90 días después de la implantación del stent.

Los stents liberadores de fármacos tardan más en reendotelizarse debido a los fármacos citotóxicos usados ​​para reducir el crecimiento vascular de células musculares lisas después de la intervención coronaria; por lo tanto el período de mayor riesgo de trombosis del stent se prolonga. Dos estudios recientes informaron que el riesgo de que sucedan los principales eventos cardíacos adversos posoperatorios es inversamente proporcional al lapso transcurrido desde la colocación del stent liberador de fármacos. A pesar de que se ha comprobado que los riesgos de eventos cardiovasculares adversos se estabilizan después de 6 meses, la reducción global de la incidencia de eventos cardíacos se observó solo cuando la cirugía no cardíaca se llevó a cabo más de un año después de la colocación de un stent liberador de fármacos. La realización de una cirugía no cardíaca dentro del primer año posterior a la ICP se asoció con un aumento del 80% en la tasa de eventos adversos cardíacos mayores en comparación con la postergación de la cirugía durante por lo menos 1 año (18% frente a 10%, p = 0.015).

Cirugía electiva o de emergencia

La cirugía de emergencia per se generalmente se asocia con inestabilidad hemodinámica, pérdida de sangre y activación de la hemostasia. No hay tiempo para la preparación. Algunos estudios con pacientes que se sometieron a cirugía no cardíaca luego del implante de stents metálicos o liberadores de fármacos han documentado que la cirugía de emergencia se vinculó de manera independiente con eventos cardíacos adversos y complicaciones hemorrágicas. En un análisis retrospectivo sobre pacientes con stents, la necesidad de una cirugía de emergencia fue la variable más fuertemente asociada con eventos cardiovasculares mayores. La tasa de eventos cardíacos adversos entre los pacientes sometidos a procedimientos de emergencia después de la ICP fue del 17.9% entre los pacientes que recibieron stents liberadores de fármacos y del 11.7% en aquellos que recibieron stents metálicos convencionales, mientras que las tasas de quienes fueron sometidos a cirugías que no eran de emergencia luego de la ICP fueron del 4.7% para los pacientes que recibieron un stent liberador de fármacos y del 4.4% para quienes recibieron un stent convencional, respectivamente. El autor destaca que en estos pacientes es necesario controlar la aparición de isquemia miocárdica, sobre todo porque la isquemia perioperatoria suele ser subdiagnosticada.

Recomendaciones

El alto riesgo de mortalidad debida a trombosis del stent o a hemorragias graves en pacientes sometidos a cirugía no cardíaca tras la ICP con stents indica que es recomendable prevenir este tipo de situaciones. Muchos pacientes con enfermedad coronaria que requieren cirugía no cardíaca no se benefician de la revascularización preoperatoria. Por lo tanto, si se sabe que un paciente con enfermedad coronaria requiere cirugía, la primera pregunta por formularse es si el paciente realmente necesita revascularización antes de la operación. Si es necesario realizar la ICP, debe evitarse el uso de stents liberadores de fármacos. Un enfoque prometedor para resolver los problemas de retraso de reendotelización asociados con los stents liberadores de fármacos son los stents bioabsorbibles.

Luego de la colocación del stent, los lineamientos recomiendan retrasar las cirugías no cardíacas durante al menos 6 semanas e, idealmente, hasta 3 meses después de la colocación de un stent metálico común. Después de la implantación de un stent liberador de fármacos, no deben realizarse cirugías electivas hasta luego de al menos 12 meses continuos de terapia antiagregante plaquetaria dual. La necesidad de una cirugía debe sopesarse con el riesgo de trombosis del stent, por lo que los investigadores aconsejan evaluar cuidadosamente cada caso particular. También, los pacientes pueden ser enviados a cirugía no cardíaca sin interrumpir la terapia con aspirina 3 meses después del implante de un stent metálico y 12 meses después de la colocación de un stent liberador de fármacos. La aspirina solo debe suspenderse si el riesgo de sangrado supera los potenciales beneficios cardíacos.

Puede ser difícil tomar una decisión con respecto al manejo de los antiagregantes plaquetarios cuando un paciente que recibe doble antiagregación debe someterse a una cirugía que no se puede posponer. Idealmente, y si es posible, debe seguir tomando aspirina. Si es preciso interrumpir el tratamiento con clopidogrel, debe reanudarse la terapia con un antagonista del receptor P2Y12 si hay una hemostasia adecuada después de 24 horas de la cirugía. En los pacientes que requieren el abandono temporal de la aspirina, del clopidogrel o de ambos antes de la cirugía, se recomienda suspender el tratamiento por lo menos 5 días antes y, preferentemente, 10 días antes del procedimiento. El tratamiento con heparina por vía subcutánea ha sido propuesto durante el período de tiempo en que se interrumpe la administración de tienopiridinas, pero su eficacia no ha sido comprobada. El tratamiento con heparina es poco probable que proteja contra la trombosis del stent, ya que no cuenta con propiedades antiagregantes. Otro enfoque puede ser el uso de inhibidores de la glucoproteína IIb/IIIa, como el tirofiban y eptifibatide, que tienen un modo de acción reversible y permiten que la función plaquetaria se recupere completamente de 2 a 4 horas después de suspender la infusión. Solo se justifica la continuación de la terapia antiagregante plaquetaria dual si el riesgo de trombosis del stent es mayor que el riesgo de hemorragia asociada con el procedimiento. En esta situación, los cuidadores perioperatorios deben estar atentos para detectar eventos isquémicos y preparados para el sangrado quirúrgico. Para los pacientes que reciben tratamiento antiagregante que presentan hemorragias perioperatorias excesivas o peligrosas para la vida, se recomienda la transfusión de plaquetas y la administración de otros agentes prohemostáticos.

Con respecto a las posibles estrategias para el futuro, se están investigando los efectos de nuevos antagonistas reversibles de los receptores P2Y12 que no pertenecen a la familia de las tienopiridinas, como el ticagrelor y el cangrelor, pero aún es necesario que se realicen muchos ensayos clínicos con el fin de aprobar su uso en estos casos.

Conclusiones

La cirugía no cardíaca en pacientes que reciben implantes de stents intracoronarios implica un riesgo de trombosis del stent, especialmente si la cirugía se debe realizar en el período en que la terapia antiagregante plaquetaria dual es necesaria. En estos pacientes son esenciales la concientización, la prevención y el tratamiento precoz de las complicaciones perioperatorias pero, desafortunadamente, todavía no existen directrices claras que aconsejen qué hacer. Se debe decidir la conducta por tomar equilibrando los riesgos de trombosis y de hemorragia en cada paciente de manera individual.

Especialidad: Bibliografía - Cardiología