Tratamiento Farmacológico del Virus Influenza A H1N1 2009

• AUTOR : Gupta Y, Padhy B
• TITULO ORIGINAL : Issues in Pharmacotherapy of 2009 H1N1 Influenza Infection
• CITA : Journal of Postgraduate Medicine 56(4):321-327, Oct 2010
• MICRO : Dadas las opciones terapéuticas limitadas en la actualidad (inhibidores de la neuraminidasa) para el tratamiento del virus de la influenza A H1N1, la búsqueda de nuevos agentes terapéuticos es de fundamental importancia ante la posibilidad de pandemias futuras.

Introducción

El virus influenza, patógeno circulante en la población humana conocido desde el siglo XVI, tiene la habilidad de causar pandemias y epidemias recurrentes. Durante el último siglo hubo 3 pandemias por este virus. La primera, en 1918, conocida como gripe española, fue causada por el virus influenza A (H1N1) y se estima que provocó la muerte de entre 30 000 000 y 100 000 000 personas en todo el mundo. Las otras dos pandemias, en 1957 y 1968, fueron relativamente más leves pero causaron la muerte de casi un millón de personas. La habilidad de este virus de experimentar reordenamientos genéticos produce cambios impredecibles en sus antígenos y la consiguiente respuesta inmunitaria lo cual conduce a epidemias recurrentes de enfermedad respiratoria febril cada 1 a 3 años. En 2003 surgió un nuevo subtipo de virus influenza A (H5N1), conocido como gripe aviar. Cuando el mundo se estaba preparando para una nueva pandemia de la gripe aviar, otro virus influenza A (H1N1) hizo su aparición en 2009. Este nuevo virus, llamado influenza H1N1 2009 y conocido comúnmente como gripe porcina, fue declarado pandémico y afectó muchos países. Afortunadamente, no es altamente patogénico, por lo que el número de muertes e infecciones graves ha sido inferior al de las pandemias anteriores. En esta reseña se analiza el tratamiento farmacológico de la infección por el virus H1N1.

Fármacos para el tratamiento de la infección por el virus H1N1 2009

Existen dos clases de antivirales aprobados por la Food and Drug Administration (FDA) de los EE.UU. para ser usados en el tratamiento y la prevención de la infección por el virus influenza: los bloqueantes de los canales iónicos M2 (adamantanos) y los inhibidores de la neuroaminidasa (INA).

Los bloqueantes M2, amantadina y rimantadina, son eficaces contra los virus influenza A pero no contra los influenza B. Sin embargo, su uso ha sido asociado con rápida aparición de resistencia. De hecho, un estudio reciente ha informado una resistencia del 100% a los adamantanos para el virus H1N1 2009, por lo que no resultan útiles en su tratamiento o profilaxis.

Dos INA, el oseltamivir y el zanamivir, han sido aprobados por la FDA para su uso contra las infecciones por influenza de tipo A y B. Si bien ambos fármacos tienen mecanismos de acción similares, cuentan con propiedades estructurales y bioquímicas diferentes que influyen en sus vías de administración. Ambos requieren dos dosis diarias, pero el zanamivir se administra por vía inhalatoria, mientras que el oseltamivir se indica por vía oral. Un tercer INA, el peramivir, tiene formulación para uso por vía intravenosa y aún se encuentra en etapa de ensayos clínicos.

Pautas recomendadas para el uso de los INA en la infección por H1N1 2009

Los Centers for Disease Control and Prevention (CDC) de los EE.UU. recomiendan el tratamiento con oseltamivir o zanamivir para todos los pacientes hospitalizados con confirmación, probabilidad o presunción de infección por influenza estacional o H1N1 2009. Los grupos considerados de riesgo -niños menores de 2 años, adultos mayores de 65 años, embarazadas, mujeres dentro de las 2 semanas posteriores al parto, pacientes con enfermedades pulmonares, cardiovasculares, renales, hepáticas, hematológicas o metabólicas crónicas, inmunocomprometidos y menores de 19 años tratados con aspirina- deben comenzar tempranamente con terapia empírica. Se ha autorizado el uso de peramivir por vía intravenosa para el tratamiento de adultos que no responden a la terapia por vía oral o inhalatoria o cuando la administración de la droga por estas vías no es posible o es poco confiable.

El tratamiento antiviral tiene mejores resultados si se inicia dentro de las 48 horas desde el comienzo de la enfermedad, dado que el inicio temprano del tratamiento reduce el riesgo de infección grave y muerte. En general, se recomienda una terapia de 5 días, aunque los pacientes con infecciones graves requieren tratamientos más prolongados.

Las personas infectadas por el virus pueden diseminarlo y contagiar a otros a partir del día anterior al comienzo de los síntomas y hasta los 7 días posteriores. Los CDC recomiendan utilizar la quimioprofilaxis posterior a la exposición con oseltamivir o zanamivir en personas que tienen alto riesgo de complicaciones por influenza y han estado en contacto con un caso confirmado o probable de infección por H1N1 2009 durante el período infeccioso. La droga de elección para la quimioprofilaxis es el oseltamivir; se utiliza en una dosis que es la mitad de la dosis terapéutica y se administra por 10 días luego de la exposición.

En India, los pacientes infectados por el virus influenza se dividen en tres categorías: A, B y C, según la gravedad de los síntomas y la presencia de factores de riesgo. Los pacientes de la categoría A no requieren tratamiento con oseltamivir, mientras que los de las categorías B y C sí lo necesitan. Se ha propuesto que el zanamivir debe reservarse para el tratamiento de los casos de infección por H1N1 2009 resistente a oseltamivir. En ese país, a partir de 2009 se ha regulado la venta de zanamivir y oseltamivir mediante farmacias determinadas. Para obtener estos fármacos, el paciente presenta una receta por duplicado y la copia se archiva por 2 años.

Previamente, los INA sólo estaban disponibles en hospitales determinados designados por el gobierno para el tratamiento de los casos de H1N1. La autorización de la venta minorista de estas drogas ha generado gran debate. Los riesgos de efectos adversos por automedicación y la posibilidad de que surja resistencia del virus se mencionaron como posibles consecuencias de la venta de INA en las farmacias. Sin embargo, también se ha señalado que la venta minorista disminuye la sobrecarga sobre el sistema público de salud y evita el «mercado negro» de estos medicamentos.

Se han llevado a cabo estudios para calcular cuál debe ser la cantidad de dosis de oseltamivir que debe almacenar un país a fin de satisfacer las necesidades de su población en caso de una epidemia. Los países desarrollados como Australia, Canadá, el Reino Unido o los EE.UU. tienen almacenado oseltamivir suficiente para cubrir entre el 25% y el 50% de su población, en tanto que el gobierno de India dispone de 30 000 000 de dosis, que serían suficientes para cubrir aproximadamente un 0.3% de la población. El requerimiento de drogas o vacunas necesarias para controlar la infección debería ser menor si se ponen en marcha intervenciones dirigidas específicamente a las poblaciones susceptibles.

La quimioprofilaxis posterior a la exposición, combinada con la vacunación previa a la exposición y el aislamiento, pueden ser eficaces para contener el avance de una epidemia.

Efectos adversos de los INA

El efecto adverso más común del oseltamivir son las náuseas, que están relacionadas con la dosis. En ensayos clínicos, aproximadamente un 10% de los pacientes presentó náuseas sin vómitos y un 10% adicional, vómitos. Con oseltamivir también se han informado casos de insomnio. Si bien la asociación de esta droga con los efectos adversos neuropsiquiátricos es discutible, se han informado delirios, alucinaciones, confusión, alteraciones conductuales y del sueño, pesadillas y baja capacidad de concentración, sobre todo en pacientes menores de 16 años.

Por su parte, los efectos adversos más frecuentes para el zanamivir son sinusitis y mareos, presentes en el 1.5% de los pacientes tratados con esta droga. A su vez, se han informado casos de complicaciones respiratorias fatales, como broncoespasmo, luego de la inhalación de zanamivir. También se han registrado casos de eventos neuropsiquiátricos con esta droga, especialmente en niños.

Resistencia del virus H1N1 2009 a los INA

Hasta 2007, la incidencia de resistencia a oseltamivir era muy baja; sin embargo, en 2008 los CDC informaron que casi todos los casos de influenza A (H1N1) se habían vuelto resistentes a oseltamivir. El virus H1N1 2009 es sensible a oseltamivir y a zanamivir, pero resistente a los adamantanos; sin embargo, se han identificado virus H1N1 2009 resistentes a esta droga, sobre todo en personas que estaban recibiéndola como quimioprofilaxis o en pacientes inmunocomprometidos con influenza que se encontraban en tratamiento.

Aparentemente, la frecuencia en que aparece la resistencia en los virus H1N1 no se correlaciona con la extensión del uso del oseltamivir. Por ejemplo, el 67.3% de las cepas resistentes han surgido en Noruega, donde el oseltamivir se utiliza raramente, mientras que existe sólo un 3% de cepas resistentes en Japón, país con el mayor uso de oseltamivir per cápita. Hasta el momento, no se ha informado resistencia significativa en los virus influenza A para el zanamivir. Si bien la resistencia a los INA ha permanecido con niveles bajos, incluso en los países donde más se los utiliza, el uso prudente de estos fármacos es una manera racional de prevenir la generación de resistencia al virus y reducir la incidencia de efectos adversos.

Vacunas contra H1N1 y nuevos fármacos antiinfluenza

La vacunación se considera el método más eficaz para prevenir la infección por influenza y sus complicaciones. Las vacunas contra el virus de influenza estacional no confieren protección contra influenza A H1N1 2009, por lo que varias compañías multinacionales han invertido grandes sumas de dinero para elaborar vacunas contra este virus. Recientemente se han aprobado vacunas monovalentes de virus vivos atenuados o inactivados.

Por otra parte, los fármacos que tienen como objetivo la hemaglutinina parecen promisorios para el tratamiento de la infección por influenza; entre éstos se encuentra la nitazoxanida, una tiazolida aprobada en los EE.UU. para el tratamiento de la enteritis causada por Cryptosporidium parvum y Giardia lamblia, y las tiazolidas de segunda generación. Se están investigando anticuerpos contra la hemaglutinina, que parecen capaces de neutralizar la infección. A su vez, se ha logrado suprimir la replicación del virus en cultivo mediante una terapia basada en la inhibición del ácido ribonucleico (ARN) viral. También se han encontrado efectos sobre la replicación del virus con el uso de cloroquina.

Conclusión

A partir de la experiencia surgida de la devastadora pandemia de influenza en 1918 y de las pandemias subsiguientes es imperativo tomar precauciones y estar preparados para tratar futuras eventualidades. El desarrollo de estrategias mundiales y su integración con planes nacionales y regionales es de vital importancia. El aumento de la conciencia pública, la adopción de medidas preventivas, la respuesta rápida, la provisión de vigilancia y apoyo logístico, el almacenamiento adecuado de fármacos y la evaluación de la resistencia a los INA son componentes esenciales dentro de las medidas frente a una pandemia. Asimismo, el uso racional, juicioso y adecuado de las drogas existentes y la investigación sobre nuevas drogas y vacunas será de gran importancia para atenuar el impacto de una pandemia futura.

Especialidad: Bibliografía - Infectología