Correlacionan la Eliminación Urinaria de Sodio con el Riesgo de Eventos Cardiovasculares

• AUTOR : O’Donnell M, Yusuf S, Schmieder R y colaboradores
• TITULO ORIGINAL : Urinary Sodium and Potassium Excretion and Risk of Cardiovascular Events
• CITA : JAMA 306(20):2229-2238, Nov 2011
• MICRO : Se describe una asociación en forma de «J» entre la excreción urinaria diaria estimada de sodio y los eventos cardiovasculares graves en sujetos de alto riesgo.

Introducción

No se ha definido con exactitud la ingesta diaria de sodio que se asocia con protección a nivel del riesgo de enfermedad cardiovascular (CV). La OMS propone una ingestión menor a los 2 g diarios, sobre la base de la proyección de los datos de ensayos a corto plazo relacionados con la prevención primaria de la hipertensión. Sin embargo, se dispone de resultados conflictivos obtenidos en estudios prospectivos de cohortes en los cuales se ha postulado un mayor riesgo de mortalidad CV en el contexto de la ingestión de los bajos niveles de sodio propuestos en la mayoría de las normativas vigentes. Del mismo modo, en algunos ensayos epidemiológicos se ha informado que una mayor ingesta de potasio se vincula con menor riesgo de afecciones CV, si bien los niveles óptimos recomendados se desconocen.

En este estudio se presenta una evaluación de la asociación entre la excreción de sodio y potasio, como marcador de la ingesta, y los eventos CV en una cohorte de individuos de alto riesgo.

Pacientes y métodos

En el análisis se incluyeron a todos los participantes de los estudios ONTARGET (Ongoing Telmisartan Alone and in combination with Ramipril Global Endpoint Trial) y TRANSCEND (Telmisartan Randomized Assessment Study in ACE Intolerant Subjects With Cardiovascular Disease). En ambos ensayos habían participado sujetos con alto riesgo de enfermedad CV (individuos mayores de 55 años con enfermedad CV definida o diabetes de alto riesgo) y sin antecedentes de insuficiencia cardíaca, insuficiencia renal, valvulopatías relevantes, estenosis de la arteria renal, proteinuria de rango nefrótico o hipertensión con niveles superiores a 160/100 mm Hg. Mientras que en el estudio ONTARGET (n = 25 620) se compararon de forma aleatoria los efectos de la terapia con 10 mg de ramipril, 80 mg de telmisartán o su combinación, en el ensayo TRANSCEND (n = 5 926) se evaluó la acción de 80 mg de telmisartán en comparación con el placebo en pacientes que no toleraban los inhibidores de la enzima convertidora de angiotensina. Los autores fundamentan la combinación de los datos de ambos estudios en la participación de pacientes de sitios similares en el mismo período y con criterios de selección semejantes.

Se dispuso de muestras de orina de 28 880 participantes (91.6% del total) obtenidas en el período de preinclusión de los ensayos. Se determinó la concentración de sodio y potasio de cada muestra mediante un potenciómetro indirecto, así como los niveles de creatininuria. Se aplicó la fórmula de Kawasaki para estimar la excreción de ambos electrolitos por 24 horas a partir de las muestras individuales, dado que se ha demostrado en ensayos previos la confiabilidad de este método como sucedáneo de la ingesta diaria de sodio en sujetos sanos y pacientes hipertensos. La técnica fue previamente validada por los autores sobre la base de las muestras de los estudios PURE (Prospective Urban Rural Epidemiological).

Se consideró como criterio principal combinado de valoración a la mortalidad de causa CV, el infarto de miocardio (IAM), el accidente cerebrovascular (ACV) y las internaciones por insuficiencia cardíaca. Los datos obtenidos se procesaron con pruebas estadísticas específicas que incluyeron análisis de subgrupos. Se definió como significativo un valor de p < 0.05 en 2 dimensiones.

Resultados

De los 31 546 participantes originales de ambos estudios, se disponía de muestras de orina en 28 880 casos. La mediana de seguimiento alcanzó los 56 meses. La media global de la excreción urinaria de sodio y potasio en 24 horas se estimó en 4.77 ± 1.61 g y 2.19 ± 0.57 g, respectivamente.

El criterio principal combinado de valoración se diagnosticó en el 16.4% de los enfermos (n = 4 729). En comparación con una excreción basal diaria de 4 a 5.99 g de sodio, tanto la eliminación elevada (hazard ratio [HR] = 1.15 para 7 a 8 g; HR = 1.49 para cifras mayores de 8 g) como la excreción disminuida (HR = 1.16 para niveles de 2 a 2.99 g; HR = 1.21 para valores menores de 2 g) se asociaron con un mayor riesgo de la combinación de mortalidad de causa CV, IAM, ACV o internación por insuficiencia cardíaca.

Además, se cita que el 11.9% de los pacientes (n = 3 430) murieron durante el seguimiento, con un 60% de los casos atribuidos a causas CV. De acuerdo con los investigadores, el incremento de la excreción urinaria de sodio (HR = 1.53 para 7 a 8 g/día y HR = 1.66 para valores superiores a 8 g diarios), así como su reducción (HR = 1.19 para 2 a 2.99 g/día y HR = 1.37 para cifras inferiores a 2 g diarios) se vincularon con un mayor riesgo de mortalidad de causa CV. Del mismo modo, el aumento de la excreción urinaria de sodio se asoció con un mayor riesgo de IAM (HR = 1.21 para valores de 6 a 6.99 g/día y HR = 1.48 para una natriuria mayor a 8 g diarios), ACV (HR = 1.48 por encima de los 8 g diarios) e internación por insuficiencia cardíaca (HR = 1.51 por sobre los 8 g/día). Asimismo, la disminución de la excreción urinaria de sodio a niveles de entre 2 y 2.99 g diarios se relacionó con un mayor riesgo de hospitalización por insuficiencia cardíaca (HR = 1.23).

No se reconocieron cambios en los resultados, tanto en la evaluación de subgrupos como al aplicar un ajuste estadístico con la supresión de la presión arterial, el consumo de vegetales y frutas, y la excreción de potasio del modelo de análisis. Tampoco se identificaron asociaciones significativas entre la excreción de potasio y la mortalidad de causa CV, el IAM y la hospitalización por insuficiencia cardíaca. Se destaca que una mayor excreción de potasio se correlacionó con una reducción del riesgo de ACV (HR = 0.77 para 1.5 a 1.99 g/día; HR = 0.73 para 2 a 2.49 g/día; HR = 0.71 para 2.5 a 3 g/día y HR = 0.68 por encima de los 3 g diarios). Se verificó la ausencia de interacciones significativas entre la excreción de sodio y de potasio tanto para el criterio combinado de valoración como para sus componentes individuales.

Discusión

Los autores afirman que la asociación entre la excreción de sodio y los eventos CV puede definirse mediante una curva en forma de «J». En comparación con una eliminación basal diaria de 4 a 5.99 g, los niveles superiores a 7 g/día se correlacionaron con un mayor riesgo de todos los eventos CV, mientras que los valores por debajo de los 3 g diarios se vincularon con mayor riesgo de mortalidad de causa CV y de internaciones por insuficiencia cardíaca. Si bien se describió una asociación entre una mayor excreción de potasio y una reducción del riesgo de ACV, no se comprobó una interacción significativa entre la excreción de sodio y la eliminación de potasio para ningún criterio de valoración.

Estos resultados permiten a los investigadores hacer hincapié sobre el riesgo de enfermedad CV asociado con una excesiva ingesta de sodio y la importancia de los programas dirigidos a la población con el fin de reducir la ingestión de este electrolito. Sin embargo, no se reconoció una asociación significativa hasta que la excreción de sodio superaba los 6.5 g/día, el cual representa un umbral mayor al recomendado por la OMS y la mayoría de las normativas de distintas naciones. En diversos estudios, se ha sugerido de modo no concluyente que la ingesta de bajos niveles de sodio podría resultar beneficiosa en términos de prevención primaria. En el presente modelo de análisis, participaron sujetos de alto riesgo CV dados los criterios de inclusión de los estudios originales, por lo cual se postula una probable mayor sensibilidad a la ingestión muy baja o muy elevada de sodio.

En relación con la mortalidad de causa CV, se describió una curva en forma de «J» en relación con la ingesta de sodio. En estudios previos se obtuvieron conclusiones discordantes, como consecuencia de las diferencias entre la cantidad de sodio ingerido, las cohortes participantes, los métodos de medición y la imposibilidad de identificar una relación lineal. Se admite la necesidad de un abordaje cauteloso de las recomendaciones para la ingesta de sodio, con la propuesta de reducción del consumo en los grupos con alta ingesta y con la advertencia de la incertidumbre asociada con la dieta moderada en sodio que efectúa la mayoría de la población.

Entre los mecanismos que permitirían explicar la mayor mortalidad CV en los sujetos con baja ingesta de sodio se cita la hipotensión, la activación del sistema renina-angiotensina, la actividad simpática, los efectos metabólicos sobre las lipoproteínas y la insulina, y el balance negativo de magnesio y calcio. Se acota que se observó un incremento de la mortalidad de causa CV sin efectos sobre la letalidad general. Además, la asociación entre la baja ingesta de sodio y las internaciones por insuficiencia cardíaca permiten sospechar la participación del sistema renina-angiotensina. También, la relación inversa entre la excreción urinaria de potasio y el riesgo de ACV podría atribuirse a la reducción de la presión arterial, a modificación en la ingesta de sodio o al consumo de alimentos saludables ricos en potasio. No obstante, no se describieron en este análisis interacciones significativas en la excreción de ambos electrolitos, por lo cual no puede definirse con certeza la causa de la asociación entre la ingesta de potasio y el menor riesgo de ACV.

Conclusiones

Sin bien se reconocen las limitaciones metodológicas del análisis, se advierte la fortaleza estadística relacionada con el gran número de participantes, el carácter multicéntrico del modelo y la disponibilidad detallada de covariables, entre otros. En este contexto, los autores concluyen señalando una asociación en forma de «J» entre la excreción urinaria diaria estimada de sodio y los eventos CV en sujetos de riesgo elevado. En comparación con la ingesta moderada de este electrolito, el exceso de eliminación se asoció con los eventos CV, mientras que su escasa eliminación se correlacionó con mayor probabilidad de mortalidad de causa CV y de internaciones por insuficiencia cardíaca.

Especialidad: Bibliografía - Cardiología