Analizan el Efecto de Distintos Fármacos y Sustancias Químicas Sobre el Incremento de la Presión Arterial

• AUTOR : Grossman E, Messerli F
• TITULO ORIGINAL : High Blood Pressure: A Side Effect of Drugs, Poisons, and Food
• CITA : Archives of Internal Medicine 155(5):450-460, Mar 1995
• MICRO : Múltiples fármacos y sustancias químicas, tales como corticoides, anestésicos, simpaticomiméticos, alcohol, ciclosporina, sodio, nicotina, etcétera, son capaces de elevar la presión arterial. El presente trabajo brinda una breve descripción de los diferentes agentes que causan este efecto, así como de sus mecanismos de acción.

Introducción

El diagnóstico de hipertensión esencial suele hacerse luego de una evaluación clínica relativamente superficial, y el tratamiento farmacológico con frecuencia se indica rápidamente. Sin embargo, una historia clínica detallada debería incluir preguntas específicas en relación con el consumo de alimentos, sustancias tóxicas y fármacos que los pacientes generalmente no consideran sustancias, por lo que suelen omitir de sus historias. Además, dado que estas personas son tratadas con frecuencia por distintos especialistas, pueden estar recibiendo varias clases de fármacos.

Diversos agentes terapéuticos y sustancias químicas pueden inducir un incremento de la presión arterial (PA), ya sea transitorio o permanente. Los mecanismos por los cuales las distintas sustancias producen este efecto son variados (retención de sodio, expansión del volumen extracelular, activación del sistema simpático, estímulo sobre el músculo liso arteriolar, etcétera). En general, estos incrementos de la PA inducidos químicamente suelen tener escasa repercusión clínica; sin embargo, se han informado casos de hipertensión grave acompañada de encefalopatía, accidente cerebrovascular e insuficiencia renal.

Por lo tanto, una evaluación detallada del régimen farmacológico que sigue un paciente puede contribuir a identificar una hipertensión inducida químicamente, de manera tal de evitar la implementación de procesos diagnósticos o terapéuticos innecesarios. El presente trabajo presenta una revisión de los agentes terapéuticos y las sustancias químicas que incrementan la PA, así como de sus mecanismos de acción.

Esteroides

La corticotropina y los corticoesteroides aumentan la PA dado que incrementan el gasto cardíaco sin generar cambios importantes en la resistencia periférica. El mecanismo de acción de los distintos esteroides tiene relación con los efectos glucocorticoides o mineralocorticoides, así como con un efecto directo sobre el músculo liso vascular.

La hipertensión es un factor característico del síndrome de Cushing y sucede en el 20% de los pacientes con síndrome de Cushing iatrogénico. Generalmente, la interrupción de la terapia con esteroides normaliza la PA, aunque en un estudio de pacientes con asma la suspensión del tratamiento se asoció con un aumento de esta.

Determinados compuestos exógenos, como el regaliz negro (sustancia contenida en varias marcas de caramelos que se comercializan en Europa), la fenilbutazona, la 9-alfa-fluoroprednisolona y el 9-alfa-fluorocortisol, tienen actividad mineralocorticoide y pueden producir hipertensión arterial. Asimismo, el uso prolongado de ketoconazol en altas dosis, compuesto que no presenta actividad mineralocorticoide, puede alterar la degradación enzimática de los esteroides y dar como consecuencia la presencia de hipertensión.

Los ungüentos dérmicos, las pomadas antihemorroidales, las gotas oftálmicas y los aerosoles nasales pueden contener sustancias con actividad mineralocorticoide o aminas simpaticomiméticas, por lo que su uso excesivo puede causar hipertensión arterial.

Por su parte, la hipertensión asociada con anticonceptivos orales tiene lugar más frecuentemente en mujeres con antecedentes de hipertensión en el embarazo o con antecedentes familiares de hipertensión. Si bien el incremento de la PA no suele ser muy importante, se han informado algunos casos de hipertensión grave. Se cree que el mecanismo fisiopatológico involucrado en este caso podría ser la estimulación del sistema renina-angiotensina-aldosterona por parte de los estrógenos, aunque se ha postulado que el componente progestágeno también jugaría un papel etiológico en el aumento de la PA. Asimismo, la terapia de reemplazo estrogénico en la postmenopausia suele reducir la PA, aunque se han informado casos de hipertensión inducida como reacción idiosincrática a este tipo de terapia.

Por último, el consumo de esteroides anabólicos también ha sido vinculado con un ligero incremento en la PA, y el danazol, un andrógeno semisintético, induce hipertensión, ya que genera retención de líquidos.

Anestésicos y narcóticos

El uso simultáneo de vasoconstrictores (felipresina) con cocaína tópica puede dar como resultado un cuadro de hipertensión grave, tal como fue informado en un caso en el que se utilizaron ambos agentes durante la anestesia de una dacriocistorrinostomía. El hidrocloruro de ketamina, anestésico muy utilizado en niños, ha sido asociado con un incremento importante de la PA, aunque el mecanismo por el cual presenta este efecto aún se desconoce. Asimismo, se ha informado un caso de crisis hipertensiva en un paciente que fue anestesiado con altas dosis de fentanilo, diazepam y oxígeno, así como en otro caso en el que se utilizó escopolamina intravenosa en un paciente con neuropatía autonómica y sensitiva hereditaria tipo 4. También se han observado respuestas hipertensivas a la naloxona.

Fármacos que afectan el sistema nervioso simpático

Se ha informado un notable incremento de la PA con el uso de fenilefrina en solución oftálmica, efecto que depende de la dosis total administrada. La dipivalil adrenalina, agente utilizado para el manejo del glaucoma, también puede incrementar la PA. Asimismo, el uso concomitante de simpaticomiméticos y beta bloqueantes puede aumentar considerablemente la PA; de hecho, se han informado crisis hipertensivas en pacientes a los que se les administró adrenalina subcutánea y que estaban en tratamiento con propranolol. En pacientes con diabetes e hipertensión tratados con insulina y propranolol, los episodios hipoglucémicos pueden acompañarse de hipertensión grave.

En cuanto a las sustancias de venta libre, la mayoría de los anorexígenos contienen combinaciones de antihistamínicos y agonistas adrenérgicos que potencian la liberación de noradrenalina presináptica y activan en forma directa los receptores adrenérgicos. Por lo tanto, estas sustancias pueden causar hipertensión, taquicardia, agitación, psicosis, etcétera. Asimismo, se han informado casos de hipertensión grave con el uso de descongestivos nasales y medicamentos para la tos, los cuales pueden contener altas dosis de oximetazolina, fenilefrina, efedrina o fenilpropanolamina. Además, la cafeína puede aumentar en forma aguda y transitoria la PA debido al incremento de la resistencia periférica.

También, existen fármacos que actúan por activación indirecta del sistema nervioso simpático. La metoclopramida, que se administra como antiemético durante la terapia con cisplatino, ha sido asociada con aumentos transitorios de la PA. El hidrocloruro de yohimbina, fármaco aprobado para el tratamiento de la disfunción eréctil, puede aumentar significativamente la PA en pacientes hipertensos. El glucagón, cuando se lo utiliza en una prueba de provocación para feocromocitoma, produce un incremento de la PA debido al aumento de las catecolaminas. El uso de fisostigmina, utilizada en pacientes con enfermedad de Alzheimer, puede acompañarse de un aumento en la PA. Por su parte, el consumo de cocaína se caracteriza por una hiperactividad adrenérgica asociada con un incremento de la PA. La exposición prenatal a esta sustancia altera el desarrollo del sistema nervioso simpático fetal y podría causar hipertensión en el neonato.

Por último, el efecto tóxico más importante de los inhibidores de la monoaminooxidasa (IMAO) es la crisis hipertensiva, la cual se desencadena con más frecuencia cuando esta clase de fármacos se administra concomitantemente con aminas simpaticomiméticas exógenas. Asimismo, algunos alimentos que contienen tiramina (ciertos quesos y vinos, cerveza, café, chocolate, cítricos, banana, etcétera) pueden interactuar con los IMAO y causar crisis hipertensivas. También, se han informado incrementos de la PA asociados con el uso de antidepresivos tricíclicos (especialmente en pacientes con trastorno de angustia), así como con el uso de buspirona.

Iones

El exceso de sodio en la dieta induce hipertensión en aquellas personas que tienen sensibilidad a la sal, que son alrededor del 50% de los pacientes hipertensos. Varios mecanismos han sido sugeridos en la patogénesis de la sensibilidad a la sal: mayor actividad del sistema nervioso simpático e insuficiencia en la supresión de la liberación de noradrenalina con el consumo de sal; atenuación de la respuesta a la dopamina; alteración en el metabolismo del calcio y del potasio; hiperinsulinemia e insulinorresistencia; y respuesta renal y suprarrenal inadecuada a la angiotensina II. La restricción a 70 mEq/día de sodio permite reducir significativamente la PA en los pacientes con sensibilidad a la sal.

Con respecto a otros iones, la intoxicación con litio pocas veces ha sido asociada con hipertensión grave, mientras que la hipercalcemia ha sido identificada como causa frecuente de hipertensión arterial. Por su parte, las personas expuestas al plomo tienen una elevada incidencia de hipertensión.

Mecanismos mixtos o desconocidos

La incidencia de hipertensión vinculada con ciclosporina (HAC) varía según la población considerada. La mayor experiencia acumulada hasta la fecha proviene de pacientes sometidos a trasplante de órganos. En pacientes con trasplante renal, se informó una incidencia de hipertensión superior al 80%. En pacientes sometidos a trasplante de médula ósea y a trasplante hepático, también se encontró una incidencia elevada de HAC, y en los que recibieron un trasplante cardíaco, la incidencia fue cercana al 100%. La HAC también es frecuente en personas con enfermedades autoinmunes que son tratadas con esta sustancia (uveítis idiopática, psoriasis, etcétera). Si bien la mayoría de los pacientes presentan una elevación leve a moderada de la PA, algunos pueden sufrir hipertensión grave y encefalopatía. En general, la PA elevada desciende luego de la interrupción del tratamiento, aunque podría no remitir completamente.

Además, muchos agentes alquilantes pueden producir un incremento en la PA. Asimismo, el efecto adverso más frecuente de la eritropoyetina recombinante humana, sustancia empleada para corregir la anemia en pacientes con insuficiencia renal en etapa terminal, es la aparición de hipertensión o la exacerbación de la ya existente. Este efecto parece estar relacionado con la dosis o, al menos, asociado con el nivel de aumento en el hematocrito.

Unos pocos artículos han descripto casos de hipertensión grave y accidente cerebrovascular luego del uso de mesilato de bromocriptina para la supresión de la lactancia. Aparentemente, las pacientes con hipertensión inducida por el embarazo que reciben bromocriptina para la supresión de la lactancia tienen un riesgo más alto de hipertensión posparto. Paradójicamente, la bromocriptina en personas sanas suele causar hipotensión.

El tratamiento con disulfiram en pacientes que padecen alcoholismo ha sido asociado con un leve aumento en la PA. Asimismo, el consumo de pequeñas dosis de etanol aumenta ligeramente la frecuencia cardíaca, el gasto cardíaco y la PA, sobre todo la sistólica, debido aparentemente a un incremento agudo de los niveles plasmáticos de adrenalina y noradrenalina. La interrupción del consumo de alcohol también aumentaría la PA, probablemente debido a la presencia de un estado hiperadrenérgico. Por último, además de los efectos agudos que causa esta sustancia, los pacientes que consumen alcohol en altas dosis de forma regular tienen una elevada prevalencia de hipertensión arterial.

En cuanto a los efectos de la nicotina, esta sustancia genera efectos inmediatos sobre la PA: un estudio informó un aumento de 11 mm Hg en la PA sistólica y de 9 mm Hg en la diastólica, así como un incremento del 43% en la frecuencia cardíaca, luego de fumar dos cigarrillos. Además, la nicotina, como estimulante ganglionar, es capaz de producir hipertensión.

Por su parte, los antiinflamatorios no esteroides (AINE) pueden inducir un aumento de la PA e interferir con el tratamiento antihipertensivo. Aparentemente, el principal mecanismo involucrado en este efecto parece ser la inhibición de la síntesis de prostaglandinas. La indometacina y el naproxeno son los AINE que más se asocian con un incremento de la PA, mientras que el piroxicam, la aspirina, el ibuprofeno y el sulindac presentan un efecto menos importante.

Hipertensión de rebote y respuestas paradojales a los antihipertensivos

Se ha informado la presencia de hipertensión de rebote luego de la interrupción del tratamiento con hidrocloruro de clonidina (antihipertensivo de acción central), y menos frecuentemente, con metildopa o tiamenidina. Se cree que este fenómeno tendría que ver con el incremento en la actividad simpática y un exceso de noradrenalina plasmática. Asimismo, la interrupción del tratamiento con beta bloqueantes también ha sido vinculada con hipertensión de rebote, probablemente debido a la presencia de mayor cantidad de receptores beta adrenérgicos en la terapia a largo plazo. Por su parte, la suspensión abrupta del tratamiento con vasodilatadores (minoxidil), bloqueantes de los canales de calcio (nifedipina) o bloqueantes ganglionares (guanetidina) puede dar como resultado una hipertensión de rebote en algunas ocasiones.

Paradójicamente, la PA puede incrementarse en pacientes hipertensos tratados con fármacos antihipertensivos. Este fenómeno ha sido descripto en un paciente con hipertensión renovascular tratado con hidralazina. Además, la clonidina causa un incremento paradojal de la PA en presencia de denervación del sistema nervioso autónomo en pacientes con diabetes y en aquellos tratados concomitantemente con antidepresivos (imipramina). Asimismo, una sobredosis de clonidina puede complicarse con un cuadro de hipertensión grave.

Conclusión

En conclusión, una gran cantidad de agentes terapéuticos y sustancias químicas son capaces de elevar la PA e inducir hipertensión arterial. Por lo tanto, el médico tratante debe elaborar una historia clínica detallada y estar atento ante la presencia de cualquier fármaco o sustancia que pueda causar un aumento de la PA antes de proceder con la implementación de métodos diagnósticos o terapéuticos innecesarios.

Especialidad: Bibliografía - Cardiología