Estudian la Relación entre la Progresión de la Disfunción Diastólica Izquierda y el Riesgo de Insuficiencia Cardíaca

• AUTOR : Kane G, Karon B, Rodeheffer R y colaboradores
• TITULO ORIGINAL : Progression of Left Ventricular Diastolic Dysfunction and Risk of Heart Failure
• CITA : JAMA 306(8):856-863, Ago 2011
• MICRO : La edad avanzada es un factor predictivo independiente de disfunción diastólica; además, esta alteración predispone a la aparición de insuficiencia cardíaca.

Introducción

La insuficiencia cardíaca (IC) es una afección progresiva cuya incidencia aumenta con la edad. Puede presentarse con fracción de eyección ventricular izquierda (FEVI) disminuida o conservada. La clasificación ecocardiográfica de la función diastólica ha demostrado que la disfunción diastólica (DD) es muy frecuente en la población general, y se asocia con IC. Sin embargo, poco se sabe acerca de los cambios dependientes del tiempo en la función diastólica o de su relación con la IC clínica.

El objetivo de este estudio fue evaluar las modificaciones en la función diastólica a lo largo del tiempo, a fin de identificar sus factores predictivos y determinar la relación entre la DD y el riesgo consiguiente de IC.

Materiales y métodos

Entre 1997 y 2001 se seleccionaron al azar 2 042 personas > 45 años; el 90% era de origen caucásico y el 11%, > 65 años. Estos sujetos fueron sometidos a una evaluación de su función diastólica (evaluación 1), que incluyó examen físico, ecocardiograma y la obtención de registros clínicos. Cuatro años más tarde (2001-2004), todos los participantes fueron invitados a volver y, finalmente, 1 402 de ellos participaron en la evaluación 2. En la segunda evaluación se volvieron a recolectar todos los datos recogidos en la evaluación 1.

La incidencia de IC entre las evaluaciones 1 y 2 se estableció de acuerdo con los criterios de Framingham. La incidencia de diabetes se calculó según el diagnóstico y el tratamiento clínico. Además, se determinó la incidencia de infarto de miocardio e hipertensión arterial de acuerdo con los criterios de la Organización Mundial de la Salud y el sexto informe del Joint National Committee on Prevention, Detection, Evaluation, and Treatment of High Blood Pressure, respectivamente. Después de la evaluación 2, la cohorte fue seguida en forma pasiva entre 2004 y 2010, con el objetivo de detectar la aparición de IC.

Resultados

De los individuos que participaron de la evaluación 1, 82 murieron antes de la evaluación 2. De los 1 960 sobrevivientes, 1 402 (72%) volvieron y participaron de la evaluación 2. Estos 1 402 sujetos son el foco del presente análisis. La edad promedio de estos participantes al momento de la evaluación 1 era de 61 años; un 34.1% era mayor de 65 años. La evaluación 2 se realizó 4 años después de la evaluación 1; para entonces, el 46.9% de los participantes era mayor de 65 años.

En la evaluación 2 se observó un aumento de la prevalencia de comorbilidades: la hipertensión aumentó del 25.8% al 42.4% (p < 0.001); la diabetes, del 6.3% al 10.3% (p < 0.001) y la IC pasó del 1.1% al 2.2% (p = 0.03). A pesar de que en la evaluación 2 se registraron más participantes que cumplieron los criterios para el diagnóstico de hipertensión, la presión arterial sistólica media disminuyó de 130.7 mm Hg en la evaluación 1 a 126.0 mm Hg en la evaluación 2 (p < 0.001). Al mismo tiempo, el uso de inhibidores de la enzima convertidora de angiotensina o de bloqueantes de los receptores de angiotensina II aumentó de 8.7% a 17.9% (p < 0.001), en tanto que el empleo de beta bloqueantes se incrementó de 13.6% al 21.6% (p < 0.001).

La prevalencia de la DD de cualquier grado aumentó del 23.8% al 39.2% entre ambas evaluaciones (p < 0.001). La prevalencia de DD moderada o grave creció del 6.4% al 16.0% (p < 0.001). A lo largo de esos 4 años, el 23.4% de los participantes tuvo empeoramiento de la función diastólica, el 67.8% se mantuvo sin cambios y el 8.8% experimentó una mejoría de esta función. La presión de llenado ventricular elevada (E/e’ > 10) aumentó del 30.6% al 57.2% (p < 0.001). La edad fue un factor predictivo para la aparición de DD, especialmente la edad mayor de 65 años (odds ratio [OR]: 2.85), así como la relación E/e’ en la evaluación 1 (OR: 1.14).

Quinientos treinta y un participantes no presentaban hipertensión arterial, diabetes, enfermedad coronaria ni IC; tampoco utilizaban fármacos cardiovasculares. En este grupo, la incidencia de DD de cualquier grado aumentó del 11.3% en la evaluación 1 al 29.8% en la evaluación 2 (p < 0.001). En 423 de estos 531 participantes sanos (79.7%), el grado de función diastólica se clasificó en los dos exámenes: en este grupo, la función diastólica empeoró en el 19.9%, mejoró en el 5.0% y no sufrió modificaciones en el 75.2%. De acuerdo con estos resultados, la prevalencia de presión de llenado ventricular elevada (E/e’ > 10) aumentó del 17.9% al 45.0% (p < 0.001).

En la evaluación 2 aparecieron criterios de Framingham de IC en 12 de los 1 386 participantes sin IC en la evaluación 1 (0.9%). Entre éstos, en el 83% se había observado DD en la evaluación 1. Por otra parte, también se demostró DD en la evaluación 1 en un 24% de los individuos que no evolucionaron a IC entre los exámenes (p < 0.001). En concordancia con esta observación, el índice de volumen auricular izquierdo fue mayor en los participantes con IC que en los individuos sin esta enfermedad (OR: 1.73).

Ninguno de los 12 participantes con IC tenía FEVI menor del 50% en la evaluación 1 y sólo 1 tenía un valor de FEVI menor del 50% en la evaluación 2. La abstracción de los registros clínicos reveló que 4 de estos 12 participantes experimentaron la disminución transitoria de la FEVI a menos del 50% cuando se encontraron clínicamente sintomáticos, pero este parámetro logró normalizarse para el momento de la evaluación 2. Las causas de estos eventos de IC sistólica transitoria fueron la hipertensión arterial no controlada (n = 2), la fibrilación auricular (n = 1) y el síndrome de discinesia apical (n = 1). El único participante que tuvo IC con un valor de FEVI menor del 50% en el examen 2 había presentado un infarto de miocardio.

El seguimiento después de la evaluación 2 identificó nuevos casos de IC. Durante los 6.3 años de seguimiento adicional, 81 participantes presentaron esta alteración. La edad > 65 años fue el factor predictivo más potente de IC (hazard ratio [HR]: 8.38). El análisis multivariado también demostró otros factores predictivos independientes de IC: la DD (HR: 1.81), la hipertensión (HR: 2.21), la diabetes (HR: 1.77) y la enfermedad coronaria (HR: 2.07).

La persistencia o el empeoramiento de la DD se asociaron con la aparición de IC. La incidencia acumulada de IC fue del 2.6% en los participantes cuya función diastólica se mantuvo normal o se normalizó entre ambas evaluaciones, del 7.8% en aquellos con persistencia o progresión a DD leve y del 12.2% en aquellos con persistencia o progresión a DD moderada o grave (p < 0.001).

Comentarios

Los autores de esta investigación observaron una progresión marcada de la DD, que se agravó en el 23% de los participantes, se mantuvo sin cambios en el 68% y mejoró en el 9% de ellos. También notaron un patrón similar de deterioro de la función diastólica en un subgrupo de participantes sanos. La incidencia de IC durante los 6.3 años de seguimiento posteriores a la evaluación 2 se asoció con la edad, la hipertensión, la diabetes, la enfermedad coronaria y la DD. La persistencia o el agravamiento de la DD entre los exámenes 1 y 2 fue un factor de riesgo independiente de IC posterior.

Las mediciones ecocardiográficas de la función diastólica en cohortes poblacionales muestran que aproximadamente el 7% de las personas mayores de 45 años presenta DD de moderada a grave, y que la mayoría de estos sujetos tiene pocos síntomas, si es que presenta alguno. La IC, con reducción de la FEVI o sin ella, se caracteriza por internaciones recurrentes y mortalidad del 30% al 35% a los 5 años. En este estudio, aproximadamente la mitad de los pacientes con IC se mantuvo con un valor normal de FEVI.

Los datos longitudinales actuales confirmaron y ampliaron la asociación transversal detectada entre la edad y la DD: en un intervalo de 4 años, las personas de mediana edad y los pacientes ancianos tuvieron 3 veces más probabilidades de manifestar empeoramiento de su función diastólica que una mejoría de ésta. El hecho de que la DD empeore incluso en personas sanas apoya el concepto de que el envejecimiento puede estar acompañado por el deterioro progresivo de la función diastólica.

Cabe señalar que sólo una de cada 4 personas con DD moderada o grave en la evaluación 2 evolucionaron a IC durante el seguimiento a largo plazo. Esto sugiere que los eventos clínicos comórbidos desempeñan un papel importante en la transición de la DD asintomática a la IC manifiesta con FEVI conservada. Estos resultados son consistentes con la hipótesis de que el deterioro de la función diastólica se acelera ante la combinación del envejecimiento con alteraciones cardiovasculares superpuestas, que prepara el escenario para la aparición de IC sintomática con FEVI conservada en las personas mayores. Una repercusión clínica importante que se desprende de estos hallazgos es que la prevención de factores de riesgo de eventos superpuestos, especialmente la hipertensión, puede ser fundamental para la reducción de la incidencia de IC con FEVI conservada en esta población.

Las fortalezas de este estudio incluyen la selección aleatoria de participantes a partir de la población general, la capacidad de efectuar observaciones seriadas protocolizadas para los fines de la investigación y la oportunidad de examinar los eventos clínicos aparecidos en el intervalo entre las evaluaciones. Además, los participantes del estudio fueron sometidos a una evaluación uniforme en los exámenes 1 y 2, en los cuales se utilizaron los mismos métodos.

En cuanto a las limitaciones de este trabajo, el empeoramiento de la DD se estimó solamente en los participantes que regresaron para ser sometidos a la evaluación 2, lo que pudo haber subestimado el valor real de este parámetro si se hubiera tenido en cuenta la cohorte completa de participantes al inicio. Además, los sesgos de supervivencia y de participación también pueden haber contribuido a la subestimación de los efectos generales de la DD en la IC. Por último, más del 95% de los pacientes era de raza blanca, por lo que la generalización a otros grupos étnicos o raciales puede no ser válida.

Conclusiones

La evaluación longitudinal de los participantes pone de manifiesto que la DD del ventrículo izquierdo es muy frecuente y tiende a empeorar con el tiempo. Estos datos también sugieren que la persistencia o la progresión de la DD es un factor de riesgo de IC en personas de edad avanzada. Por último, los autores destacan que se puede observar un agravamiento de la función diastólica incluso en personas aparentemente sanas, por lo que infieren que este deterioro se asocia con la edad de manera independiente de otros factores de riesgo.

Especialidad: Bibliografía - Cardiología