Determinan los Factores Predictivos de la Evolución Adversa en los Pacientes con Hipertensión Arterial Pulmonar Internados por Insuficiencia Cardíaca Derecha

• AUTOR : Campo A, Mathai SC, Hassoun PM y colaboradores
• TITULO ORIGINAL : Outcomes of Hospitalisation for Right Heart Failure in Pulmonary Arterial Hypertension
• CITA : European Respiratory Journal 38(2):359-367, Ago 2011
• MICRO : En los pacientes con hipertensión arterial pulmonar internados por insuficiencia cardíaca derecha, la hiponatremia, la presión arterial sistólica baja y la presencia de enfermedades del tejido conectivo confieren un pronóstico desfavorable durante la internación y después del alta.

Introducción

Si bien en los últimos años se produjeron grandes avances terapéuticos, la hipertensión arterial pulmonar (HAP) sigue siendo una enfermedad grave, asociada con importante morbimortalidad. La disfunción del ventrículo derecho suele ser la causa de la muerte; las exacerbaciones de la insuficiencia cardíaca derecha (ICD) son una causa frecuente de internación.

La ICD secundaria a la HAP difiere en muchos aspectos de la insuficiencia cardíaca izquierda (ICI); su tratamiento es difícil, especialmente como consecuencia de la resistencia vascular pulmonar y del aumento significativo del gradiente de presión transpulmonar. Asimismo, la ICD suele generar ICI, bajo volumen minuto e hipotensión sistémica que puede requerir el tratamiento con vasopresores e inotrópicos.

Hasta el momento se dispone de poca información en relación con las causas, las consecuencias y la evolución de los pacientes internados por ICD; el objetivo del presente estudio es analizar estos aspectos.

Pacientes y métodos

La investigación abarcó pacientes adultos con HAP incluidos en el Hopkins Pulmonary Hypertension Registry. Se analizaron las internaciones en el Johns Hopkins Hospital y en el Johns Hopkins Bayview Medical Center entre 2000 y 2009.

El diagnóstico de HAP se basó en los criterios de la Organización Mundial de la Salud (OMS), grupo 1: presión media en la arteria pulmonar > 25 mm Hg, presión capilar pulmonar < 15 mm Hg y resistencia vascular pulmonar > 3 unidades Wood en ausencia de otras posibles causas de HAP (grupos 2 a 5 de la clasificación de la OMS). Asimismo, entre los pacientes con HAP del grupo 1, sólo se evaluaron los sujetos con HAP idiopática (HAPI) y los pacientes con HAP asociada con el uso de anorexígenos y con enfermedades del tejido conectivo (ETC). Por lo tanto, se excluyeron otros pacientes con HAP del grupo 1, por ejemplo, los sujetos con hipertensión portopulmonar, hemoglobinopatías o infección por el virus de la inmunodeficiencia humana; estos pacientes suelen ser internados por diversas complicaciones no relacionadas con la HAP. Tampoco fueron evaluados los pacientes con enfermedades pulmonares intersticiales (capacidad pulmonar total < 60% o entre el 60% y el 70% con trastornos radiológicos graves).

Los datos demográficos y clínicos se obtuvieron a partir de las historias clínicas; se calculó el índice de comorbilidades de Charlson. La anemia se definió en presencia de niveles de hemoglobina < 13 g/dl en los hombres y < 12 g/dl en las mujeres. El índice estimado de filtración glomerular (IFG) se calculó a partir de la concentración de la creatinina, con la ecuación de la Modified Diet in Renal Disease. La hiponatremia se definió con niveles de sodio < 136 mEq/l.

Se analizó la mortalidad intrahospitalaria y a los 3, 6 y 12 meses del alta (con los datos del Social Security Death Index hasta 2009). Los factores asociados con la mortalidad intrahospitalaria incluyeron las características demográficas, la causa de la HAP, el índice de Charlson, la clase funcional en la última evaluación ambulatoria, los signos físicos, los parámetros bioquímicos en el momento de la internación y las internaciones previas por HAP.

Las comparaciones estadísticas se realizaron con pruebas de χ2 o de Fisher y con pruebas de la t o de Mann-Whitney para las variables continuas. Para la presión arterial sistólica se consideraron los valores > o < 100 mm Hg. Las correlaciones entre las variables se evaluaron con el análisis de Spearman (rho); mediante modelos de regresión logística se identificaron los factores pronósticos. La mortalidad posterior al alta y el riesgo de nuevas internaciones se determinaron con curvas de Kaplan-Meier y con modelos de Cox. En los análisis de variables múltiples, la edad y el tipo de HAP fueron variables de ajuste. Las comparaciones entre los grupos se efectuaron con pruebas de orden logarítmico.

Resultados

Fueron evaluados 90 pacientes y 205 internaciones. El 29.8% de los pacientes tenía HAPI; el 12.6%, HAP asociada con anorexígenos, el 55.1% presentaba HAP secundaria a esclerosis sistémica y el 2.4% tenía HAP secundaria a otras ETC. La ICD, las infecciones, la hemorragia, las arritmias y el síncope fueron las causas de la internación en el 56.1%, 15.6%, 8.3%, 6.3% y 5.8% de los casos, respectivamente. Las infecciones más frecuentes fueron las relacionadas con los catéteres fijos y la neumonía. La hemorragia gastrointestinal y la hemoptisis fueron las hemorragias más comunes. Sólo el 7.3% de los pacientes evaluados presentaba fibrilación auricular en el momento de la internación. El 16.1% de los pacientes debió ser internado en unidades de cuidados intensivos (UCI); la mortalidad general intrahospitalaria fue del 8.8%.

Sesenta y un pacientes fueron internados en 115 oportunidades por ICD. Los datos hemodinámicos revelaron HAP grave: presión media en la arteria pulmonar de 49 mm Hg, índice cardíaco de 2.22 l/min/m2 y con resistencia vascular pulmonar de 10.8 unidades Wood. En el momento del diagnóstico de la HAP, los pacientes con HAP secundaria a ETC tuvieron presión media en la arteria pulmonar significativamente inferior en comparación con los pacientes con HAPI o con HAP secundaria al uso de anorexígenos. En cambio, las restantes mediciones hemodinámicas fueron similares en todos los pacientes. La mediana del intervalo entre el diagnóstico de la HAP y la internación fue de 11 meses en la totalidad de la cohorte, sin diferencias significativas en relación con la etiología de la HAP.

La mortalidad intrahospitalaria general fue del 14%. El 48%, 46% y 100% de los pacientes internados en la UCI recibieron tratamiento con inotrópicos o vasopresores y requirieron asistencia ventilatoria mecánica, respectivamente. El 81.3%, 12.5% y 6.2% de las muertes obedecieron a ICD progresiva, sepsis y hemorragia gastrointestinal, en ese orden.

En comparación con los otros dos grupos, los pacientes con HAP asociada con ETC fueron de más edad y presentaron un índice de Charlson mayor. En cambio, la clase funcional fue semejante a la de los otros grupos. En el momento de la internación, los pacientes con HAP secundaria a ETC tuvieron menor frecuencia cardíaca, mayor disfunción renal y niveles más altos del propéptido natriurético cerebral.

El 45.2% de los pacientes presentó hiponatremia en el momento de la internación; en el 9.6% de los casos, el trastorno fue moderado o grave (< 130 mEq/l). Los pacientes con hiponatremia tuvieron la misma edad, la misma clase funcional y la misma frecuencia de insuficiencia renal que los pacientes sin hiponatremia. Sin embargo, presentaron presión arterial sistólica considerablemente más baja en el momento de la internación (p < 0.01), mayor frecuencia cardíaca (p = 0.01) y niveles más altos de urea (p < 0.01) y del propéptido natriurético cerebral (p = 0.04). Además, permanecieron internados por más tiempo y con mayor frecuencia debieron ser tratados con inotrópicos o internados en la UCI. La mortalidad intrahospitalaria también fue más frecuente (23.1% contra 6.3% en los sujetos con niveles normales de sodio; p = 0.01). Se comprobó una correlación significativa entre la concentración de sodio y la presión arterial sistólica en el momento de la internación (Spearman rho = 0.55; p < 0.01).

El 48% de los pacientes presentó insuficiencia renal (IFG < 60 ml/min/1.73 m2) en el momento de la internación; estos pacientes permanecieron internados más tiempo y con mayor frecuencia debieron ser internados en la UCI y tratados con inotrópicos. La mortalidad intrahospitalaria tendió a ser mayor en los pacientes con insuficiencia renal.

El 82.6% de los 115 pacientes internados por ICD recibían terapia específica contra la HAP: 45.3% estaban tratados con un único fármaco y 54.7% recibían tratamiento combinado. Los fármacos utilizados con mayor frecuencia fueron los inhibidores de la 5-fosfodiesterasa, los antagonistas de los receptores de endotelina y los prostanoides. Durante la internación, el 30.4% de los pacientes fue tratado con inotrópicos o vasopresores, entre ellos, dopamina y norepinefrina (29.6% y 11.3% de los casos, respectivamente). En el momento del alta se indicaron diuréticos del asa en el 98% de los pacientes, antagonistas de la aldosterona en el 81.8% de los sujetos, digoxina en el 15.1% de los casos, bloqueantes de los canales del calcio en el 16.5% de los pacientes e inhibidores de la angiotensina, en el 12.1% de los pacientes.

Después de considerar la edad, las ETC confirieron un odds ratio (OR) de mortalidad de 4.9 (p = 0.03). Al efectuar el ajuste según la edad y el diagnóstico subyacente, los factores predictivos independientes de la mortalidad fueron la presión arterial sistólica < 100 mm Hg en el momento de la internación (OR: 4.32; p = 0.01) y la concentración de sodio < 136 mEq/l (OR: 4.29; p = 0.02).

Siete de los 61 pacientes internados por primera vez en la institución por ICD murieron en el hospital, de modo que la evolución posterior al alta se evaluó en 54 pacientes. En el momento del alta, 48 de ellos estaban tratados con agentes específicos (25 recibieron un único fármaco y 23, terapia combinada). Los parámetros hemodinámicos basales de los que sobrevivieron a la primera internación fueron similares en todos los grupos etiológicos de HAP. En general, en el momento del alta, 15 pacientes recibían prostaciclina por vía intravenosa, 3 fueron tratados con treprostinil por vía subcutánea y 1 recibió treprostinil por vía intravenosa. La prostaciclina por vía intravenosa se utilizó más en los pacientes con HAPI o con HAP secundaria al uso de anorexígenos: el 50% de estos pacientes fue dado de alta con esta medicación en comparación con sólo el 14.7% de los pacientes con HAP secundaria a ETC (p < 0.01). La mediana de la supervivencia en los pacientes con HAP asociada con ETC y con HAPI/HAP secundaria al uso de anorexígenos, tratados con prostaciclina por vía intravenosa, fue de 5.3 meses y de 18 meses, respectivamente (p < 0.01).

El 33% de los pacientes murió durante el primer año; 3 pacientes con HAPI fueron sometidos a trasplante de pulmón. Los índices de mortalidad a los 3, 6 y 12 meses fueron del 13%, 26% y 35%, respectivamente. Las causas del fallecimiento después del alta incluyeron la ICD, la muerte súbita cardíaca, la hemoptisis masiva y la sepsis. La mediana de la supervivencia desde el diagnóstico de la HAP fue de 4.2 años en los pacientes con HAPI o con HAP por anorexígenos y de 3.1 años en los pacientes con HAP asociada con ETC (p = 0.03). Al final del seguimiento, el 15.4% de los sujetos con HAP asociada con ETC aún vivía en comparación con el 59.1% de los pacientes con HAPI o con HAP secundaria al uso de anorexígenos (p < 0.01).

En los modelos de regresión, después de considerar la edad y la etiología, los factores predictivos independientes de mortalidad fueron la clase funcional en el momento de la internación (hazard ratio [HR]: 3.58; p < 0.01), el índice de comorbilidades de Charlson de 2 o mayor (HR: 2.98; p = 0.03) y el IFG < 60 ml/min/1.73 m2 en el momento del alta (HR: 5.84; p = 0.02). Después del ajuste por edad y por el índice de Charlson, la presencia de ETC se asoció con un HR de 15.3 (p = 0.01). El IFG bajo fue un factor significativo de riesgo de mortalidad al alta (HR ajustado: 5.93; p < 0.01).

Discusión

Los hallazgos del presente estudio indicaron que la ICD es la causa más común de internación en los pacientes con HAP y confirman los índices altos de mortalidad en estos pacientes. La hiponatremia, la hipotensión, las ETC y la disfunción renal fueron los principales factores asociados con evolución adversa.

A diferencia de los pacientes con ICI, los pacientes con ICD por lo general son mujeres y más jóvenes; además, las comorbilidades, como la fibrilación auricular, la diabetes y la hipertensión sistémica, son menos frecuentes en los pacientes con HAP. En cambio, al igual que en los pacientes con ICI, la hiponatremia y la presión arterial sistólica baja son fuertes parámetros predictivos de mortalidad durante la internación. La hiponatremia, un trastorno frecuente en los sujetos con ICI y con ICD, obedecería a la activación neurohormonal.

Los pacientes con HAP asociada con ETC tuvieron 5 veces más probabilidades de morir durante la internación y un riesgo 5.6 veces más alto de morir después del alta. Los pacientes con HAP asociada con esclerosis sistémica tienen un pronóstico particularmente desfavorable. La insuficiencia renal es común en los pacientes internados por ICI, pero también en los pacientes con HAP estable. En el presente estudio, la disfunción renal fue particularmente común en los pacientes con ETC. El bajo volumen minuto, la congestión venosa, la activación del sistema renina-angiotensina-aldosterona, la hipoxia y los diuréticos serían algunos de los factores que contribuyen a la disfunción renal.

Los resultados de la presente investigación indicaron que los análogos de las prostaciclinas deberían ser particularmente considerados en los pacientes con HAP asociada con ETC. Estos pacientes son menos aptos para el trasplante pulmonar por su mayor edad y por las comorbilidades. Además, todo indica que una vez que se establece el diagnóstico de ICD, el pronóstico de los pacientes con HAP asociada con ETC es sumamente adverso.

Conclusiones

La hiponatremia y la presión arterial sistólica baja en el momento de la internación son los principales factores pronósticos de mortalidad en los pacientes con HAP e ICD. La evolución a corto plazo es desfavorable, sobre todo en los pacientes con HAP asociada con ETC. La disfunción renal tiene una participación decisiva en la evolución, por lo cual debería considerarse particularmente. Los datos obtenidos en el presente estudio podrían ser de gran ayuda para guiar las decisiones terapéuticas destinadas a evitar la ICD y para considerar prematuramente el trasplante de pulmón en los pacientes apropiados, concluyen los autores.

Especialidad: Bibliografía - Cardiología