El Tabaquismo Aumenta el Riesgo de Infarto Agudo de Miocardio en los Hombres y las Mujeres Jóvenes

• AUTOR : Hbejan K
• TITULO ORIGINAL : Smoking Effect on Ischemic Heart Disease in Young Patients
• CITA : Heart Views 12(1):1-6, Ene-Mar 2011
• MICRO : El hábito de fumar se asocia con mayor riesgo de infarto agudo de miocardio, independientemente del sexo y otras variables de confusión; el riesgo que se duplicó en los sujetos que fuman 1 a 15 cigarrillos por día, se triplica en aquellos que fuman entre 16 y 25 y aumenta más de 8 veces en quienes fuman más de 25 cigarrillos por día.

Introducción

Si bien las consecuencias clínicas de la aterosclerosis suelen observarse en los adultos, el proceso se inicia en los primeros años de la vida. Aunque los estudios a corto plazo han sugerido que las personas jóvenes con enfermedad aterosclerótica podrían tener un pronóstico más favorable, los trabajos a largo plazo indican que los pacientes con enfermedad coronaria prematura tienen evolución más adversa. En los EE.UU., aproximadamente el 10% de los infartos de miocardio se produce en personas de menos de 45 años; en estos pacientes es común que no se encuentren indicios de rotura de las placas de ateroma. En los sujetos jóvenes, el tabaquismo parece el principal factor de riesgo de infarto agudo de miocardio (IAM).

El tabaquismo puede ocasionar IAM incluso en pacientes con aterosclerosis mínima y en los sujetos jóvenes con arterias coronarias sanas. El efecto obedecería a la oclusión arterial temporaria por la formación de trombos, el espasmo coronario o ambos mecanismos. Cabe destacar que los individuos que fuman suelen tener otros factores de riesgo cardiovascular, especialmente en relación con un estilo de vida menos saludable en función de la dieta y el sedentarismo.

El hábito de fumar representa un factor de riesgo de aterosclerosis prematura y de inestabilidad de las placas de ateroma; no obstante, pocos estudios de población han evaluado la relación entre el tabaquismo y la enfermedad cardíaca isquémica en las personas jóvenes. En esta población, el sexo podría tener una influencia decisiva, por lo que debe ser particularmente considerado cuando se analiza la asociación entre el cigarrillo y la enfermedad coronaria. Al menos 5 trabajos sugirieron aumento del riesgo de IAM en los adultos jóvenes fumadores, sin diferencias en relación con el sexo, mientras que otros estudios encontraron diferencias significativas entre los hombres y las mujeres jóvenes. En el presente estudio de población se analizó la influencia del tabaquismo sobre el riesgo de IAM no mortal en personas de 45 años o menos y se determinó el efecto por el sexo.

Pacientes y métodos

La investigación de casos y controles se llevó a cabo en Aleppo, la segunda ciudad más importante de Siria, con alrededor de 300 000 habitantes. Los casos fueron pacientes de 18 a 45 años internados por IAM en los servicios de cardiología de 2 instituciones hospitalarias y que sobrevivieron al menos 4 días después del evento inicial. El diagnóstico de IAM se basó en los criterios de la European Society of Cardiology y del American College of Cardiology. Se incluyeron pacientes con IAM con elevación o no del segmento ST. Durante la internación y una vez estabilizados clínicamente, los pacientes fueron entrevistados. Los controles fueron participantes de un estudio de salud y nutrición realizado en Aleppo. Los sujetos completaron un cuestionario que permitió conocer las características sociales, demográficas, de estilo de vida y clínicas; también se determinaron los parámetros antropométricos. Se tomaron muestras de sangre en ayunas y se realizó espirometría y electrocardiograma. Los participantes tenían menos de 46 años y fueron reclutados entre 2008 y 2010; no tenían indicios de enfermedad cardíaca isquémica. La muestra final de análisis incluyó 329 sujetos (42 mujeres y 287 hombres) y 778 controles (486 mujeres y 292 hombres).

Tanto los casos como los controles completaron un cuestionario estructurado; el hábito de fumar se clasificó según las categorías propuestas por la Organización Mundial de la Salud: no fumadores, fumadores actuales regulares (al menos un cigarrillo por día) u ocasionales (menos de un cigarrillo por día) y ex fumadores (sujetos que habían dejado de fumar al menos 6 meses antes del estudio). Los individuos que dejaron de fumar menos de 6 meses antes se consideraron fumadores actuales, regulares u ocasionales, según la cantidad de cigarrillos fumados por día. Los participantes brindaron información sobre la duración del hábito de fumar, la edad en el momento de comenzar a hacerlo y la cantidad de cigarrillos fumados por día. Si bien se registró el uso de otras formas de tabaco, sólo se consideraron los sujetos que fumaban cigarrillos comunes. Se tuvieron en cuenta los antecedentes familiares de IAM en los parientes de primer orden, independientemente de la edad en el momento del evento. También se consideró la presencia de hipertensión arterial, diabetes y angina de pecho. La actividad física recreativa se cuantificó en forma de equivalentes metabólicos. La dieta se conoció mediante un cuestionario semicuantitativo de frecuencia alimentaria.

En el análisis estadístico se aplicaron pruebas de χ2, de la t o de Mann-Whitney, según el caso. La distribución de las variables se determinó con pruebas de Kolmogorov-Smirnov. Mediante modelos de regresión logística con ajuste se conocieron las asociaciones entre el tabaquismo y el IAM (odds ratio [OR] e intervalos de confianza del 95% [IC]). En el primer modelo se efectuó el ajuste según el sexo; en el segundo modelo se consideraron el sexo, la edad y el nivel educativo; en el tercer modelo se agregaron los antecedentes familiares de IAM, el índice de masa corporal, la ingesta calórica, el consumo de café y alcohol y la actividad física en el tiempo libre, mientras que en el cuarto modelo se agregaron el antecedente de angina y la presencia de dislipidemia, hipertensión arterial y diabetes.

Resultados

En comparación con los controles, los hombres y las mujeres con IAM fueron de más edad, tuvieron menor nivel educativo y presentaron valores más altos de índice de masa corporal y de circunferencia de la cintura. Además, la dislipidemia, la hipertensión arterial, la diabetes y los antecedentes familiares de IAM fueron más comunes en los sujetos respecto de los controles. Los hombres con IAM consumían más calorías, más alcohol y más café y realizaban menos actividad física.

La prevalencia de tabaquismo al momento del estudio fue del 80.8% en los hombres con IAM y del 53.8% en los controles masculinos (OR: 3.63; IC: 2.5 a 5.27) y del 59.5% en las mujeres con IAM en comparación con 35.8% en los controles femeninos (OR: 2.64; IC: 1.39 a 5.02; p para la interacción de 0.401). La frecuencia de fumadores «fuertes» (más de 25 cigarrillos por día) fue significativamente mayor en los casos que en los controles (21.4% y 2.5%, respectivamente; p < 0.001 en las mujeres y 42.5% y 11.6% en los hombres, p < 0.001). Además, la cantidad promedio de cigarrillos fumados por día fue mayor en las mujeres y en los hombres con IAM (24.3 cigarrillos por día entre las pacientes con IAM en comparación con 13.2 cigarrillos por día en las mujeres del grupo de control y 29.7 contra 19.4 cigarrillos por día, respectivamente, entre los hombres).

Los hombres con IAM comenzaron a fumar a los 15.1 años en promedio (en comparación con 16.3 años en los varones sin IAM; p = 0.001); en cambio, no se observaron diferencias en este parámetro entre las mujeres (p = 0.691). La duración del hábito fue sustancialmente mayor en las mujeres con IAM (20.8 años en comparación con 15.1 años en las mujeres sin IAM; p = 0.001) y en los hombres con IAM (23.5 años en promedio en comparación con 17.1 años en promedio en los varones sin IAM; p < 0.001). En los análisis posteriores se consideraron conjuntamente los hombres y las mujeres con IAM debido a que no se observaron interacciones significativas entre el hábito de fumar, el sexo y el IAM.

El riesgo de IAM aumentó en relación con la cantidad de cigarrillos fumados por día; se duplicó en los sujetos que fumaban 1 a 15 cigarrillos por día (OR: 2.15; IC: 1.22 a 3.76), se triplicó en los que fumaban entre 16 y 25 cigarrillos por día (OR: 3.11; IC: 1.88 a 5.14) y aumentó más de 8 veces en los que fumaban más de 25 cigarrillos por día (OR: 8.35; IC: 4.84 a 14.4) en comparación con los que nunca fumaron, luego de considerar la edad, el sexo y el nivel educativo (modelo 2). El riesgo de IAM en los exfumadores fue similar al registrado en los individuos que nunca habían fumado (OR: 1.01; IC: 0.54 a 1.89). La inclusión de las restantes variables de confusión (modelos 3 y 4) no modificó la magnitud de la asociación entre el tabaquismo y el riesgo de IAM.

Discusión

El presente estudio de población de casos y controles reveló una fuerte asociación positiva entre el hábito de fumar y el riesgo de IAM en los adultos de menos de 45 años. La influencia adversa del tabaquismo no se modificó al considerar el sexo. El riesgo se relacionó en forma directa con la cantidad de cigarrillos fumados por día: en los individuos que fumaban más de 25 cigarrillos fue más de 8 veces más alto.

Un estudio reciente realizado en Dinamarca refirió un OR de 6 aproximadamente en los adultos jóvenes que fumaban en el momento del estudio (OR: 6.4). Igualmente, una investigación italiana reveló un OR ajustado de 32.8 para los fumadores «fuertes». En el Framingham Study, el riesgo de IAM también aumentó en relación con la cantidad de cigarrillos fumados por día. Por cada 10 cigarrillos más fumados diariamente, el riesgo cardiovascular aumentó un 18% en los hombres y un 31% en las mujeres en todas las edades.

Es sabido que el tabaquismo representa un fuerte factor predictivo de riesgo de IAM en hombres y mujeres; sin embargo, los estudios han sugerido efectos metabólicos más importantes en las mujeres y, por lo tanto, mayor riesgo de presentar IAM a edades menores. Dos trabajos refirieron una interacción entre el uso de anticonceptivos orales y el tabaquismo. Por el contrario, en el presente trabajo no se encontraron diferencias en el riesgo de IAM entre los hombres y las mujeres jóvenes que fumaban.

Los fumadores tienden a tener otros hábitos de vida que favorecen la aparición de enfermedad coronaria; el tabaquismo se relaciona en forma inversa con el peso, la actividad física y el colesterol asociado a lipoproteínas de alta densidad y positivamente con el consumo excesivo de alcohol, el estrés psicológico, la concentración de colesterol y el hematocrito. En el presente estudio, sin embargo, ninguno de estos factores ejerció una influencia significativa en la asociación entre el tabaquismo y el riesgo de IAM. Se observó riesgo similar entre los sujetos que nunca habían fumado y los ex fumadores, un fenómeno que pone de manifiesto la importancia de la interrupción del hábito. Dos amplios estudios de población mostraron que al año de dejar de fumar, el riesgo de enfermedad coronaria se reduce a la mitad, mientras que, a más largo plazo, se equipara con el de los individuos que nunca fumaron.

El diseño retrospectivo representa la principal limitación del presente estudio; además, las dificultades metodológicas son una fuente potencial de sesgo. El hábito de fumar se conoció a partir de las referencias de los participantes y no se realizaron pruebas bioquímicas de confirmación. Tampoco se evaluó el efecto de la exposición pasiva al humo del cigarrillo.

Conclusiones

Los hallazgos del presente estudio confirman que el tabaquismo representa un factor importante independiente de riesgo de IAM en los adultos jóvenes; el efecto adverso parece similar en los hombres y las mujeres. Los resultados son muy relevantes desde el punto de vista de la prevención en el ámbito de la salud pública.

Especialidad: Bibliografía - Cardiología