Analizan las Posibles Interacciones entre la Enfermedad Periodontal y Cardiovascular

• AUTOR : Huck O, Saadi-Thiers K, Roul JG y colaboradores
• TITULO ORIGINAL : Evaluating Periodontal Risk for Patients at Risk of or Suffering from Atherosclerosis: Recent Biological Hypotheses and Therapeutic Consequences
• CITA : Archives of Cardiovascular Diseases 104(5):352-358, May 2011
• MICRO : En los pacientes con aterosclerosis, antecedente de eventos cardiovasculares o periodontitis grave, el tratamiento de la enfermedad periodontal podría brindar beneficios importantes al reducir el nivel de citoquinas proinflamatorias y mejorar la calidad de vida.

Introducción

Desde hace aproximadamente dos décadas se presta atención a la enfermedad periodontal (EP) como factor de riesgo cardiovascular; sin embargo, los estudios que evaluaron la relación entre la EP y la enfermedad aterosclerótica mostraron resultados heterogéneos. En un metanálisis reciente que incluyó 5 estudios prospectivos de cohorte, los pacientes con periodontitis tuvieron un riesgo 1.14 vez más alto de presentar enfermedad coronaria respecto de aquellos sin periodontitis. Otro metanálisis refirió un odds ratio promedio de 1.75. Aunque todavía no se han establecido conclusiones firmes al respecto, se considera que la EP podría contribuir al riesgo de presentar eventos cardiovasculares o accidente cerebrovascular.

EP

Es un proceso inflamatorio e infeccioso de las encías y de los tejidos que sostienen los dientes, causado principalmente por la acumulación crónica de biopelículas dentarias y de sarro. La gingivitis y la periodontitis son las dos formas clínicas de la EP; la primera es leve, reversible y no ocasiona daños graves, mientras que la periodontitis es un proceso irreversible, con consecuencias importantes. Los principales signos de la periodontitis son la hemorragia gingival, la retracción de las encías, la apariencia más alargada de los dientes, la movilidad dentaria, la halitosis y los abscesos. La pérdida de las piezas dentarias es una complicación grave. La periodontitis es más frecuente en los hombres, en especial alrededor de los 60 años, si bien evoluciona lentamente durante décadas, con fases sucesivas de actividad variable. Se estima que su frecuencia en la población general es del 15% al 20%. Diversas bacterias, como Porphyromonas gingivalis, Aggregatibacter actinomycetemcomitans y Treponema denticola, participan en la fuerte reacción inflamatoria y en la destrucción del tejido periodontal. El diagnóstico de la periodontitis es eminentemente clínico; la gravedad de la enfermedad se establece sobre la base de la profundidad del bolsillo periodontal y de los hallazgos radiológicos, aunque estos últimos no siempre se correlacionan con los signos clínicos. La supresión química o quirúrgica de la biopelícula es la estrategia terapéutica primordial.

Enfermedad cardiovascular

La enfermedad coronaria y el accidente cerebrovascular isquémico son las consecuencias más importantes de la aterosclerosis; ambos son la segunda causa de mortalidad en Francia. La formación de las placas de ateroma es muy lenta, en el transcurso de años; se inicia con la oxidación de los lípidos de las lipoproteínas de baja densidad, en la pared arterial. Las placas pueden ser estables o inestables; la rotura de estas últimas es causa de síndromes coronarios agudos.

La hiperlipidemia, la hipertensión arterial, el tabaquismo, la diabetes, el estrés socioeconómico y la edad avanzada son los principales factores de riesgo cardiovascular. Sin embargo, se estima que aproximadamente el 10% de los sujetos con enfermedad cardiovascular (ECV) no presentan ninguno de los factores convencionales de riesgo. La aterosclerosis suele ser asintomática, a menos que los pacientes presenten angina de pecho inestable, síndromes coronarios agudos o accidente cerebrovascular.

A partir de la década del 80 se ha registrado en Francia una declinación de la incidencia de los síndromes coronarios agudos gracias a las medidas preventivas. Sin embargo, en los últimos 5 años la tendencia descendente se detuvo, tal vez como consecuencia de la mayor frecuencia de diabetes y de obesidad en la población. Otros factores de riesgo, aún no definidos con exactitud, también podrían haber contribuido.

Relación entre la EP y la ECV

Teoría bacteriológica

Algunos gérmenes virulentos asociados con la EP, entre ellos P. gingivalis, pueden diseminarse desde los bolsillos periodontales a otros órganos por vía hemática. Un estudio comprobó la presencia de estos microorganismos en las placas ateromatosas y en los vasos no comprometidos. P. gingivalis genera numerosos factores de virulencia: gingipaínas, lipopolisacáridos o fimbrias. Las bacterias también pueden inducir la activación de las células endoteliales mediante su interacción con los receptores tipo Toll 4. Asimismo, pueden ocasionar la apoptosis de las células endoteliales y alteraciones en las estructuras de adhesión, por ejemplo, los complejos de integrina-beta1 y cadherina. Los estudios murinos demostraron que la infección bucal o sistémica por P. gingivalis acelera el proceso aterosclerótico. La densidad bacteriana en la EP y la posibilidad de diseminación circulatoria de los microorganismos se vinculan directamente a la profundidad de los bolsillos periodontales.

Teoría inflamatoria

En los pacientes con EP, las células gingivales liberan diversas citoquinas proinflamatorias, entre ellas, factor de necrosis tumoral alfa (TNF-alfa), interleuquina (IL) 1-beta, prostaglandina (PG) E2, metaloproteinasas de la matriz (MMP) y catepsinas. Estos mediadores participan en la destrucción de los tejidos periodontales y en la inflamación sistémica. Por su parte, las células endoteliales activadas liberan otros mediadores inflamatorios, como proteína quimiotáctica de monocitos (MCP) 1, factor estimulante de colonias de macrófagos (M-CSF), molécula de adhesión intercelular (ICAM-1), molécula de adhesión vascular (VCAM-1), P-selectina y E-selectina; todas ellas aceleran la formación de las placas de ateroma. En presencia de VCAM, P-selectina y E-selectina, los leucocitos se transforman en macrófagos; la MCP-1 participa en la migración de los monocitos, en tanto que el M-CSF induce la transformación en macrófagos.

Un estudio in vitro señaló que las células endoteliales producen proteína C-reactiva (PCR) en respuesta a la infección por P. gingivalis y un trabajo en conejos mostró que la PCR se localiza en los macrófagos espumosos y, por lo tanto, participaría en el inicio de las placas ateromatosas. Por su parte, la PCR actuaría como vínculo entre la inflamación y el estrés oxidativo en las células endoteliales. La información sugiere que, en la EP, las citoquinas producidas por las células epiteliales y endoteliales amplifican la reacción inflamatoria y estimulan el proceso aterosclerótico. En la clínica, en los pacientes con EP se observaron diferentes perfiles de citoquinas, algunos de ellos asociados con un patrón más proinflamatorio.

Teoría inmunológica

Según un grupo de investigadores, el tipo de respuesta individual del hospedero hacia las bacterias podría ser un factor principal en la relación entre la EP y la aterosclerosis. Los sujetos que presentan un fenotipo monocítico hiperinflamatorio liberan grandes cantidades de PG E2, IL-1-beta o TNF-alfa. Estos pacientes producen 3 a 10 veces más mediadores inflamatorios en respuesta a los lipopolisacáridos bacterianos y tienen mayor riesgo de presentar EP, ya que las citoquinas inducen el reclutamiento de células inflamatorias, degradan el tejido conjuntivo y destruyen el tejido óseo. Además, se asocian con enfermedad vascular sistémica.

El segundo mecanismo inmunitario para explicar la asociación entre la EP y la enfermedad aterosclerótica tiene que ver con la reactividad cruzada por mimetismo molecular. En este contexto, los anticuerpos contra ciertos antígenos bacterianos podrían inducir reacciones autoinmunitarias. Un trabajo demostró que las células endoteliales que participan en el proceso aterosclerótico producen la proteína de shock térmico Hsp60 en respuesta a la hipertensión arterial, a la hipercolesterolemia o a la estimulación con lipopolisacáridos de P. gingivalis. Los anticuerpos contra las proteínas bacterianas de shock térmico, por ejemplo el GroEL relacionado con la Hsp60, podrían reaccionar contra la Hsp60 humana, expresada por el endotelio activado. En un estudio se comprobaron niveles elevados de anticuerpos contra las Hsp60, 65 y 70 en las lesiones arteriales, posiblemente como consecuencia del daño de las células endoteliales, de la apoptosis celular o de la necrosis en las placas de ateroma. El mimetismo molecular tendría una participación fundamental en las primeras etapas de la aterosclerosis.

Efectos del tratamiento de la EP: la perspectiva vascular

La EP se trata con medidas higiénicas, antibióticos y, en ocasiones, cirugía. Localmente, el tratamiento se asocia con menor inflamación tisular y a reducción de la concentración de citoquinas, MMP-9 y MMP-8, inhibidor tisular de metaloproteinasas-2 y mieloperoxidasa. En los pacientes con ECV también se observó una disminución de la concentración sérica de diversos marcadores de la inflamación, entre ellos, PCR, TNF-alfa, E-selectina, IL-18 e interferón gamma. La función endotelial mejora a los 6 meses del tratamiento de la EP, especialmente cuando incluye antibióticos y procedimientos mecánicos. Asimismo, los efectos beneficiosos se comprobaron en individuos con diabetes o con artritis reumatoidea. Es posible que la eliminación de los factores bacterianos determine una reducción de las citoquinas proinflamatorias y la mejoría del estado vascular.

En 2009 se publicó en el American Journal of Cardiology y en el Journal of Periodontology, un consenso según el cual los pacientes deben conocer que la enfermedad conlleva aumento del riesgo de aterosclerosis. La EP merece atención especial en los pacientes con ECV y la periodontitis más aún, además de una estrategia multidisciplinaria. La buena salud bucal se relaciona con una buena salud general; el tratamiento de la EP mejoraría ambos aspectos.

Conclusión

Desde el punto de vista epidemiológico y biológico, la EP parece ser otro factor de riesgo de aterosclerosis y de ECV. Dado que su tratamiento sería particularmente beneficioso, los odontólogos cumplen una función crucial en la asistencia de los pacientes con antecedentes cardiovasculares y con EP grave, concluyen los autores.

Especialidad: Bibliografía - Cardiología