Beta Bloqueantes y Adiponectina en la Insuficiencia Cardíaca Crónica

• AUTOR : van Berendoncks AM, Beckers P, Conraads VM y colaboradores
• TITULO ORIGINAL : Beta-blockers Modify the Prognostic Value of Adiponectin in Chronic Heart failure
• CITA : International Journal of Cardiology 150(3):296-300, Ago 2011
• MICRO : En los pacientes con insuficiencia cardíaca crónica, los niveles altos de adiponectina predicen una evolución adversa, independientemente de la presencia de otros factores de riesgo; sin embargo, la influencia desaparece al considerar el tratamiento con beta bloqueantes.

Introducción

Los niveles de adiponectina, una hormona producida por el tejido adiposo que aumenta la sensibilidad a la insulina y que ejerce efectos antiaterogénicos y antiinflamatorios, están reducidos en los pacientes que presentan mayor riesgo cardiovascular, por ejemplo, los individuos diabéticos, hipertensos y obesos. Por el contrario, la concentración de adiponectina está aumentada en los pacientes con insuficiencia cardíaca crónica (ICC) o con otras enfermedades graves, en las cuales parece predecir un pronóstico más desfavorable. Algunos grupos sostienen que en los pacientes con ICC, el incremento de la adiponectina representaría un mecanismo de compensación para contrarrestar el estado de resistencia a la insulina y los cambios inflamatorios.

En los últimos años se han evaluado diversos marcadores para predecir en forma precisa y confiable el pronóstico de los pacientes con ICC.

En la presente investigación, los autores analizaron la utilidad de la adiponectina para anticipar el riesgo de internación y la mortalidad en pacientes con ICC. Para ello utilizaron como referencia un amplio panel de marcadores clínicos, de laboratorio y funcionales.

Pacientes y métodos

El estudio incluyó 73 pacientes con disfunción sistólica estable (fracción de eyección < 40%) secundaria a miocardiopatía isquémica o dilatada, tratados en forma óptima. Se excluyeron los pacientes con síndromes coronarios agudos o sometidos a procedimientos de revascularización en los 3 meses anteriores al estudio y los pacientes con isquemia de miocardio inducida por el ejercicio o con arritmias ventriculares malignas. Los participantes fueron sometidos a ecocardiografía y a pruebas de ejercicio cardiopulmonar. El criterio principal de valoración fue la combinación de los índices de internación por ICC descompensada y de muerte por cualquier etiología, durante una mediana de seguimiento de 7 años.

Se determinó la fuerza de 9 grupos de músculos esqueléticos; en 43 pacientes se evaluó la composición corporal con impedancia bioeléctrica. Se tomaron muestras de sangre para la valoración de la glucemia en ayunas, creatinina, colesterol total, triglicéridos, colesterol asociado a lipoproteínas de alta y baja densidad (HDLc y LDLc, respectivamente), adiponectina y propéptido natriurético (NT-proBNP).

Las comparaciones entre los grupos se realizaron con pruebas de la t, de la U de Mann-Whitney o de la χ2, según el caso. Los valores de la adiponectina y del NT-proBNP se transformaron a logaritmos, ya que la distribución de los datos no fue normal. Se aplicaron pruebas de correlación de Pearson y modelos de regresión de variables múltiples para determinar los factores asociados con los niveles de adiponectina. Se compararon las características basales entre los pacientes con evolución adversa y aquellos con supervivencia libre de eventos. Mediante curvas de Kaplan-Meier se calcularon los índices de supervivencia acumulada, según diferentes umbrales de adiponectina. En los modelos, la concentración de adiponectina se consideró una variable dicotómica (por encima y por debajo de los valores correspondientes al percentil 75). La fracción de eyección < 25%, la edad, el sexo masculino, la clase funcional III-IV según la New York Heart Association y la disfunción renal fueron algunos de los factores de ajuste. Resultados La mayoría de los 73 pacientes recibía tratamiento estándar contra la ICC; los pacientes tratados con beta bloqueantes (BB) presentaron niveles significativamente más bajos de adiponectina que los no tratados con BB (8.5 mg/l y 13.3 mg/l; p = 0.017). No se observaron diferencias en relación con la terapia con diuréticos, estatinas o inhibidores de la enzima convertidora de angiotensina. Los pacientes con niveles altos de adiponectina (> percentil 75) por lo general fueron de sexo femenino y con menor frecuencia recibían BB. La concentración elevada de la adiponectina se relacionó con la gravedad de la ICC; de hecho, se comprobó una correlación positiva entre la adiponectina y el NT-proBNP. En cambio, la adiponectina se relacionó inversamente con la capacidad para el ejercicio y con la fuerza muscular. También se comprobó una correlación negativa entre la adiponectina, el índice de masa corporal (IMC) y la masa magra. La adiponectina se asoció con el perfil aterogénico de lípidos (triglicéridos: r = -0.410; p < 0.001; HDLc: r = 0.394, p = 0.001). Por el contrario, la concentración de adiponectina no se asoció con la fracción de eyección del ventrículo izquierdo, los marcadores de la inflamación (proteína C-reactiva y velocidad de sedimentación globular), la función renal o la diabetes. En el modelo de variables múltiples, los niveles del NT-proBNP predijeron en forma significativa la concentración de adiponectina.

Durante el seguimiento, 14 pacientes (19%) murieron y 46 (63%) debieron ser internados por descompensación de la ICC. El riesgo sin ajuste de evolución adversa fue más alto en los pacientes con niveles más elevados de adiponectina (percentil 75 [15.2 mg/l]; p = 0.031). En los modelos que consideraron los diversos factores convencionales de confusión, la alta concentración de adiponectina persistió como un factor predictivo independiente de evolución desfavorable. La incorporación de otros factores predictivos, entre ellos, el NT-proBNP, la capacidad para el ejercicio, el IMC y el perfil de lípidos, no modificó los resultados. En general, el aumento de la adiponectina se asoció con un riesgo 2.5 veces más alto de evolución clínica desfavorable, con independencia de los restantes factores de influencia.

Sin embargo, en el modelo que consideró el tratamiento con BB, la adiponectina dejó de influir en forma significativa en la evolución (p = 0.137); los BB, en cambio, fueron un factor predictivo independiente (hazard ratio [HR]: 2.43; p = 0.037). En los modelos que consideraron los niveles de adiponectina y la ingesta de BB, sólo la ausencia de tratamiento con estos fármacos se asoció con un pronóstico desfavorable (HR: 2.86; p = 0.004), incluso después de realizar los ajustes correspondientes según la fracción de eyección, la edad, la función renal, la clase funcional, el IMC, el colesterol total, el consumo máximo de oxígeno en la prueba de ejercicio y los niveles del NT-proBNP. Si bien más de la mitad de los pacientes tratados con BB recibía carvedilol, el efecto fue similar con el carvedilol, el metoprolol o el bisoprolol.

Discusión

En la presente investigación en pacientes con ICC, los niveles aumentados de adiponectina se asociaron con un riesgo 2.5 veces más alto de evolución adversa, aun después de considerar numerosos factores predictivos tradicionales y más nuevos. El tratamiento con BB fue el único parámetro que afectó el valor predictivo independiente de la adiponectina. La hormona se asoció fuertemente con los niveles del NT-proBNP; de hecho, otros grupos mostraron que los péptidos natriuréticos ejercen efectos directos sobre la movilización de los lípidos, de manera que podrían estimular la liberación de adiponectina.

En opinión de los expertos, la observación de que el tratamiento con BB atenuó el valor predictivo pronóstico de la adiponectina sugiere cierto sesgo asociado con diferencias en la gravedad de la enfermedad. Los pacientes con niveles más altos de adiponectina tuvieron ICC más grave y con menor frecuencia estuvieron tratados con BB. Sin embargo, incluso después de efectuar el ajuste según la clase funcional, la fracción de eyección y el consumo máximo de oxígeno, la influencia significativa de los BB se mantuvo significativa y anuló la utilidad de la adiponectina como factor predictivo de evolución.

La mayor actividad del sistema nervioso simpático que caracteriza la ICC podría afectar tanto en forma directa como indirecta la concentración de adiponectina. En un estudio, las catecolaminas se asociaron con aumento de los ácidos grasos libres circulantes y resistencia a la insulina, un trastorno metabólico característico de la ICC.

La mayor concentración de adiponectina podría representar un mecanismo de compensación que desaparece cuando se inicia el tratamiento con BB. En un estudio previo en pacientes con ICC, el tratamiento con carvedilol durante 6 meses se asoció con la disminución sustancial de la concentración de adiponectina y del BNP. Sin embargo, todavía no se sabe si el efecto obedece a una acción directa de la medicación o a la reversión de la remodelación del ventrículo izquierdo inducida por los BB.

En una investigación, la mejoría de la fracción de eyección en respuesta al tratamiento con carvedilol se correlacionó con las modificaciones en el IMC. La adiponectina, señalan los autores, disminuye la ingesta de alimentos, aumenta el consumo energético y la termogénesis y reduce el contenido corporal de grasa; estos cambios posiblemente estén mediados por efectos centrales, tal vez en relación con la hormona liberadora de corticotropina.

Conclusiones

Por el momento se desconoce el papel fisiopatológico de la mayor concentración de adiponectina en los pacientes con ICC; los resultados del presente estudio no son suficientes para establecer conclusiones firmes en este sentido, pero sugieren una interacción entre la influencia de la adiponectina y el tratamiento con BB. Las observaciones deberán ser analizadas en estudios futuros a mayor escala, comentan por último los expertos.

Especialidad: Bibliografía - Cardiología