La Dronedarona Parece una Opción Farmacológica Util para la Prevención del Accidente Cerebrovascular en Pacientes con Fibrilación Auricular

• AUTOR : Shantsila A, Lip GY
• TITULO ORIGINAL : Dronedarone: A New Hope for Stroke Prevention in Atrial Fibrillation?
• CITA : American Journal of Cardiovascular Drugs 11(6):355-356, Dic 2011
• MICRO : Las opciones terapéuticas en la fibrilación auricular aún son limitadas. La dronedarona, un derivado de la amiodarona, podría ser una nueva alternativa.

Introducción

A diferencia de los importantes avances logrados en la terapia de la enfermedad coronaria, la hipertensión arterial y la insuficiencia cardíaca, las opciones terapéuticas contra la fibrilación auricular (FA) siguen siendo limitadas. La situación es aún más compleja si se tiene en cuenta que la prevalencia de la FA aumenta en relación con la edad y que la cantidad de personas de edad avanzada es cada vez mayor. De hecho, un estudio mostró una frecuencia de FA superior al 8% en los sujetos de más de 80 años. El alivio sintomático y la prevención de las complicaciones son los objetivos principales del tratamiento. Dado que la arritmia suele presentarse en pacientes con otros factores de riesgo cardiovascular, es necesario corregir, en la medida de lo posible, esos factores. La FA se asocia con índices elevados de internación, con costos sustanciales para los sistemas de salud y con mortalidad significativa. Además, es uno de los principales factores de riesgo de accidente cerebrovascular (ACV), tromboembolia e insuficiencia cardíaca. Diversos trabajos compararon la evolución de los pacientes con FA en quienes el tratamiento tuvo por objetivo el control de la frecuencia cardíaca o el control del ritmo cardíaco. En función de la mortalidad, ambas estrategias parecen ser igualmente eficaces; sin embargo, la terapia destinada a lograr el control del ritmo cardíaco se asociaría con mayor riesgo de ACV. Si bien la recuperación y el mantenimiento del ritmo sinusal parecen ser los objetivos primordiales, los resultados de los estudios clínicos no avalan esta suposición. Más aún, el control del ritmo parece asociarse con mayor riesgo de episodios de tromboembolia, como consecuencia de los índices altos de recidiva de la FA.

Los antiarrítmicos de clase I, la digoxina y la amiodarona, son muy eficaces para revertir la arritmia, pero ninguno de ellos mejora en forma considerable el riesgo de internación ni la mortalidad. La dronedarona es un nuevo antiarrítmico creado para el tratamiento de la FA. Inicialmente se consideró que podría representar una alternativa a la amiodarona, ya que tiene una eficacia similar, pero con un mejor perfil de seguridad. Al igual que la amiodarona, la dronedarona es un antiarrítmico de clase III, con ventajas farmacocinéticas y farmacodinámicas particulares como consecuencia de la introducción de un grupo metil sulfonil. Por lo tanto, es menos liposoluble y se deposita menos en los tejidos. La información hasta el momento sugiere que puede indicarse en casi todos los pacientes con FA, a excepción de aquellos con insuficiencia cardíaca grave.

Dronedarona como fármaco de elección para la prevención del ACV en la FA

El European Trial in Atrial Fibrillation Patients Receiving Dronedarone for Maintenance of Sinus Rhythm (EURIDIS) y el American-Australian-African Trial with Dronedarone in Atrial Fibrillation Patients for the Maintenance of Sinus Rhythm (ADONIS) mostraron que la dronedarona es más eficaz que el placebo en el mantenimiento del ritmo sinusal. En cambio, en comparación con la amiodarona, la dronedarona es menos eficaz para evitar la recurrencia de la FA. En el estudio ATHENA, la dronedarona disminuyó significativamente el parámetro principal combinado de análisis integrado por la primera internación por eventos cardiovasculares y la mortalidad, pero no redujo en forma sustancial la mortalidad por cualquier causa. La dronedarona parece disminuir el riesgo de ACV. En el análisis post hoc del estudio ATHENA redujo el índice de ACV de un 1.8% por año a un 1.2% por año (hazard ratio: 0.66; intervalo de confianza del 95%: 0.46 a 0.96; p = 0.027). No presenta interacciones farmacológicas con los anticoagulantes orales y la eficacia es similar en los pacientes que reciben anticoagulación o en aquellos sin tratamiento anticoagulante.

Los autores hacen mención del metanálisis recientemente publicado por Dagres y col. sobre la utilidad del fármaco en la prevención del ACV en los pacientes con FA. Si bien en el metanálisis se incluyeron 4 trabajos clínicos, los resultados no son concluyentes. En general, la dronedarona redujo el riesgo de ACV, pero el efecto derivó esencialmente del análisis post hoc del estudio ATHENA, en el cual el ACV isquémico no fue una variable principal ni secundaria. Más aún, cuando se aplicaron modelos de efectos aleatorios, la eficacia del fármaco en la prevención del ACV dejó de ser significativa.

Por lo tanto, todavía no se dispone de un agente que cumpla todos los requisitos del «fármaco ideal» para el tratamiento de la FA y la prevención del ACV. Aun así, los hallazgos obtenidos con la dronedarona son muy alentadores a pesar de que el fármaco no evita la necesidad de anticoagulación en la disminución del riesgo de ACV en los pacientes con un factor de riesgo o más. Los mecanismos involucrados en los beneficios de la dronedarona sobre el ACV todavía no se conocen, pero es posible que estén relacionados, al menos en parte, con el control de la arritmia y con un leve efecto sobre la presión arterial. Se requieren más estudios con variables de evolución definidas de antemano para establecer conclusiones firmes acerca de la utilidad de la dronedarona en el tratamiento de la FA y en la prevención del ACV, concluyen los expertos.

Especialidad: Bibliografía - Cardiología