Comparan la Evolución de los Pacientes con Infarto Agudo de Miocardio Sometidos a Intervención Coronaria Percutánea e Implante de Stents de Metal Desnudo o Liberadores de Fármacos

• AUTOR : Piccolo R, Cassese S, Piscione F y colaboradores
• TITULO ORIGINAL : Long-Term Safety and Efficacy of Drug-Eluting Stents in Patients With Acute Myocardial Infarction: A Meta-Analysis of Randomized Trials
• CITA : Atherosclerosis 217(1):149-157, Jul 2011
• MICRO : Los stents liberadores de fármacos reducirían la necesidad de revascularización del vaso blanco sin aumentar el riesgo de muerte o de reinfarto. No obstante, este tipo de prótesis endovascular parece incrementar el riesgo de trombosis tardía después del año de la revascularización.

Introducción

En los pacientes con infarto agudo de miocardio con elevación del ST (IAM-ST), la intervención coronaria percutánea (ICP) representa la técnica preferida de revascularización. La ICP se asocia a una mayor reducción de la mortalidad en comparación con la terapia trombolítica. Si bien los stents de metal desnudo (SMD) disminuyen el riesgo de reestenosis respecto de la angioplastia con balón, los resultados de diversos trabajos aleatorizados y metanálisis indican que los stents liberadores de fármacos (SLF) reducirían aún más la necesidad de nuevas intervenciones a mediano plazo. No obstante, la eficacia de los SLF a más largo plazo todavía no se determinó con exactitud, ya que los estudios mostraron resultados contradictorios. Por ejemplo, 2 grupos sugirieron que los SLF se asociarían a un mayor riesgo de mortalidad y de trombosis tardía del stent, especialmente en los pacientes con síndromes coronarios agudos. En el presente metanálisis de estudios controlados, la finalidad de los autores fue evaluar la evolución clínica a largo plazo de pacientes con IAM-ST sometidos a ICP y colocación de SLF.

Pacientes y métodos

Los artículos se obtuvieron a partir de una búsqueda en Medline, EMBASE y el Cochrane Central Register of Controlled Trials (CENTRAL). Se consideraron también los resúmenes publicados en las principales revistas de cardiología y en otros sitios claves de Internet hasta 2010. No hubo restricciones en relación con el lenguaje o la fecha de publicación. Se consideraron los estudios de diseño controlado y que compararon la evolución asociada a los SLF respecto de los SMD en pacientes con IAM-ST, seguidos durante 3 años o más en promedio. Se aplicaron los métodos del Cochrane Collaboration para conocer el riesgo de sesgo, pero no se utilizó un puntaje de calidad.

El criterio principal de valoración del metanálisis fue el índice de revascularización del vaso blanco (RVB). La mortalidad, la recurrencia del infarto de miocardio y la trombosis del stent (valorada con los criterios del Academic Research Consortium [ARC]) fueron criterios secundarios.

En el análisis estadístico se aplicó la prueba estadística kappa de concordancia y se calcularon los odds ratio (OR). Los OR globales se valoraron con modelos de efectos fijos de Mantel-Haenzel o, cuando se comprobó heterogeneidad sustancial entre los estudios, con modelos de efectos aleatorios de DerSimonian and Laird. Se calcularon los números necesarios por tratar y dañar (NNT y NND, respectivamente). La heterogeneidad entre los trabajos se analizó con la prueba de la χ2 y con la prueba estadística I2. Los autores recuerdan que los valores < 25% indican poca heterogeneidad, las cifras de 25% a 50% sugieren heterogeneidad moderada y los resultados > 50% señalan heterogeneidad importante.

Los efectos atribuibles a los estudios en pequeña escala se evaluaron mediante gráficos en embudo, con pruebas de Peters, una adaptación de la prueba de Macaskill y de Harbord, una versión modificada de la prueba de Egger. Se realizaron análisis de metarregresión de efectos aleatorios para determinar la relación entre la eficacia de los SLF (logaritmo natural de los OR [logOR] para la RVB) y el riesgo basal de RVB y análisis de sensibilidad según la longitud del seguimiento (menos de 4 años, y 4 años o más), el tipo de publicación, el tamaño de la muestra (menos de 400 enfermos en comparación con 400 pacientes o más), el seguimiento angiográfico (de rutina o en subgrupos de enfermos especificados de antemano, respecto de la falta de angiografía sistemática) y el centro en el cual se llevó a cabo el reclutamiento (único o múltiples). La investigación siguió las pautas Preferred Reporting Items for Systematic Reviews and Meta-Analyses (PRISMA).

Resultados

Se identificaron 1 496 publicaciones, 10 de las cuales, con un total de 6 774 enfermos, reunieron los criterios de inclusión (4 223 pacientes asignados a SLF [62.3%] y 2 551 tratados con SMD [37.7%]). Se comprobó un buen nivel de concordancia entre los observadores (kappa = 0.96). Los estudios incluyeron muestras de 175 a 3 006 sujetos, en tanto que la duración del seguimiento fue de 3 a 5 años, con una media de 3.6 años. Los pacientes tenían 62 años en promedio. En 5 y 2 estudios se utilizaron stents con sirolimus y con paclitaxel, respectivamente; en los restantes 3 trabajos se incluyeron SLF con ambos fármacos. En 41 enfermos de una investigación se implantaron stents liberadores de zotarolimus. A excepción de 57 pacientes de un estudio en quienes se realizó ICP de rescate luego del fracaso de la trombólisis, los restantes enfermos fueron sometidos a ICP primaria. En la mayoría de los estudios, los pacientes fueron tratados con inhibidores de las glucoproteínas IIb/IIIa. En el Harmonizing Outcomes with Revascularization and Stents in Acute Myocardial Infarction (HORIZONS-AMI), los enfermos fueron asignados a bivalirrudina o a inhibidores de las glucoproteínas IIb/IIIa más heparina. En todos los estudios se utilizó una dosis de carga de clopidogrel de 300 a 600 mg; luego de la ICP los enfermos de la mayoría de los estudios recibieron 2 antiagregantes plaquetarios (aspirina más clopidogrel) durante 6 a 12 meses. En sólo 2 trabajos se indicó clopidogrel durante 3 meses más aspirina en forma indefinida.

El 11.5% de los enfermos requirieron RVB (n: 779). El tratamiento con SLF se asoció a beneficios significativos en la RVB (8.8% en comparación con 15.8% en los sujetos con SMD; OR 0.51; IC 95% 0.43 a 0.59; p < 0.0001). El NNT con los SLF para evitar una RVB fue de 15. Se encontró poca heterogeneidad entre los estudios (I2 = 6%; p = 0.37).

El 7% (n: 473) de los pacientes murieron, sin diferencias significativas entre los enfermos con SLF o con SMD (6.5% y 7.8%, respectivamente; OR 0.88; IC 95% 0.72 a 1.06; p = 0.18). No se detectó heterogeneidad entre los trabajos (I2 = 0%; p = 0.45).

Trescientos noventa enfermos sufrieron un nuevo infarto de miocardio (6.5%); no se registraron diferencias significativas en este parámetro evolutivo entre los sujetos con SLF y con SMD (6.7% y 6.1%, respectivamente; OR 1.02; IC 95% 0.81 a 1.27; p = 0.88). Se encontró poca heterogeneidad entre las investigaciones (I2 = 9.2%, p = 0.36).

El 4.6% de los pacientes (n: 311) presentaron trombosis del stent; los índices acumulados de reestenosis del stent fueron similares en los 2 grupos (4.7% en el grupo de SLF y 4.4% en el grupo de SMD; OR 1.06; IC 95% 0.83 a 1.35; p = 0.66). No se detectó heterogeneidad entre los estudios (I2 = 0%; p = 0.98). Ochenta y nueve enfermos (1.5%) tuvieron reestenosis muy tardía del stent (después del año de su colocación). El índice fue significativamente más alto en los enfermos con SLF (1.7%) que en los pacientes con SMD (1%; OR 1.71; IC 95% 1.05 a 2.79; p = 0.03), con un NND de 146. No se observó heterogeneidad entre los estudios (I2 = 0%; p = 0.72).

Se comprobó una interacción significativa entre el logOR para la RVB y los índices de RVB en los pacientes con SMD (p = 0.02), un fenómeno que, en opinión de los autores, sugeriría que el beneficio de los SLF se observa especialmente en los enfermos con un mayor riesgo de RVB. Por cada 5% de aumento en la incidencia de RVB con los SMD se constató una disminución paralela del riesgo de RVB de 26% aproximadamente, en relación con el uso de SLF.

Ningún estudio contribuyó en particular a los OR globales; al excluir de forma secuencial cada uno de los trabajos, los resultados fueron esencialmente los mismos. La única excepción fue el Drug Elution and Distal Protection in ST-Segment-Elevation Myocardial Infarction (DEDICATION), cuya eliminación del metanálisis produjo un OR de 0.80 (IC 95% 0.65 a 0.98; p = 0.03; I2 = 0%, p = 0.94). Los autores destacan que 10 de las 33 muertes en los pacientes con SLF de dicho estudio obedecieron a insuficiencia cardíaca progresiva; el mayor riesgo de mortalidad en este subgrupo no se vinculó al reinfarto ni a la trombosis del stent. En los gráficos en embudo se confirmó la falta de efecto de los estudios en pequeña escala (prueba de Harbord, p = 0.44; prueba de Peters, p = 0.21).

Discusión

El presente metanálisis de 10 estudios aleatorizados indica que los SLF se asocian a una reducción significativa de la necesidad de una nueva intervención en comparación con los SMD. Además, los SLF no aumentan el riesgo de mortalidad ni de reinfarto. Sin embargo, si bien la frecuencia de trombosis del stent fue similar en ambos grupos, la incidencia de trombosis tardía (luego del año) fue superior en los enfermos con SLF.

No existen dudas de que los SLF ofrecen algunas ventajas en comparación con los SMD porque son fuertes inhibidores de la hiperplasia de la neoíntima y de la reestenosis; los primeros estudios y metanálisis mostraron una disminución importante del índice de RVB en los enfermos con IAM-ST. No obstante, el beneficio a largo plazo ha sido tema de discusión. Por ejemplo, en un estudio prospectivo en 505 pacientes sometidos a ICP primaria, la colocación de SLF no se asoció a índices significativamente más bajos de RVB después de los 3 años, en comparación con los SMD. Otros estudios, por el contrario, sugirieron que los SLF serían más beneficiosos en este sentido.

En el presente trabajo, que incluyó a 6 774 enfermos, se comprobó una reducción del 49% en la probabilidad de RVB en relación con los SLF; el NNT fue de sólo 15. No obstante, la magnitud de la eficacia de los SLF estaría relacionada con el riesgo basal de los enfermos. En la presente ocasión no se comprobó un aumento de la mortalidad relacionada con los SLF; más aún, fue más baja cuando se excluyó del análisis la investigación DEDICATION.

Sin embargo, el riesgo de trombosis muy tardía, luego del año, fue significativamente mayor en los enfermos sometidos a ICP con SLF en comparación con aquellos en quienes se efectuó ICP con SMD. Por lo tanto, el uso de SLF debería reservarse para los enfermos con riesgo alto o intermedio de reestenosis clínica. Los estudios futuros deberían revisar estos aspectos en el contexto de la introducción de los nuevos SLF respecto de los de primera generación.

Conclusiones

En los enfermos con IAM-ST, la ICP con SLF se asocia a una reducción de la necesidad de RVB, sin un aumento del riesgo de mortalidad o de reinfarto. Dado que estos dispositivos parecen incrementar el riesgo de trombosis tardía, se necesita intensificar los esfuerzos a fin de reconocer a los enfermos que tienen más probabilidades de beneficiarse con la colocación de un SLF, concluyen los expertos.

Especialidad: Bibliografía - Cardiología