La Cirugía de Bypass Extracraneal-Intracraneal no Aporta Beneficios al Tratamiento Farmacológico en Pacientes con Enfermedad Carotídea e Isquemia Cerebral Hemodinámica

• AUTOR : Powers WJ, Clarke WR, Derdeyn CP y colaboradores
• TITULO ORIGINAL : Extracranial-Intracranial Bypass Surgery for Stroke Prevention in Hemodynamic Cerebral Ischemia: The Carotid Occlusion Surgery Study Randomized Trial
• CITA : JAMA 306(18):1983-1992, Nov 2011
• MICRO : En pacientes con oclusión aterosclerótica de arteria carótida interna, la cirugía de bypass extracraneal-intracraneal agregada al tratamiento farmacológico no mejora las tasas de recurrencia de accidentes cerebrovasculares isquémicos homolaterales a los 2 años.

Introducción

La oclusión aterosclerótica de la arteria carótida interna (OAACI) es la causa de aproximadamente el 10% de los accidentes isquémicos transitorios (AIT) y del 15% al 25% de los accidentes cerebrovasculares (ACV) isquémicos en territorio carotídeo. El riesgo de un nuevo ACV isquémico homolateral a los 2 años con tratamiento farmacológico varía entre 10% y 15%.

La técnica del bypass extracraneal-intracraneal (EC-IC) se elaboró para mejorar las características hemodinámicas del territorio distal a la arteria ocluida. Si bien en 1985 un estudio demostró la falta de beneficios de esta cirugía en 808 pacientes con oclusión carotídea sintomática, el trabajo fue muy criticado porque no se identificó un subgrupo con isquemia cerebral hemodinámica secundaria a una circulación colateral insuficiente en el que la cirugía de revascularización hubiese sido de mayor valor.

Los avances en las técnicas de diagnóstico por imágenes permiten identificar aquellos pacientes con isquemia cerebral hemodinámica con riesgo de un nuevo ACV.

Los autores del presente trabajo, el Carotid Occlussion Surgery Study (COSS), intentaron demostrar si la cirugía de bypass EC-IC, sumada al mejor tratamiento farmacológico, reduce la frecuencia de otro ACV homolateral a los 2 años en pacientes con OAASCI sintomática e isquemia cerebral hemodinámica identificada mediante determinaciones de la fracción extraída de oxígeno (FEO) por tomografía por emisión de positrones (PET).

Métodos

El COSS fue un estudio de grupos paralelos, aleatorizado, abierto, cegado a la adjudicación de tratamiento, que se llevó a cabo en 49 centros clínicos y con 18 equipos de PET en los EE.UU. y Canadá.

Los criterios principales de inclusión fueron la presencia de oclusión completa de una arteria carótida interna demostrada por imágenes y un AIT o ACV isquémico en el territorio correspondiente producido en los 120 días previos.

Todos los participantes fueron sometidos a una PET. Se requirió una angiografía por cateterización intraarterial que demostrase una oclusión sintomática de la arteria carótida e identificase la idoneidad de las arterias intracraneales y extracraneales para efectuar una anastomosis. Antes de la PET se realizó una evaluación inicial y se recabaron datos referidos a la raza.

La intervención quirúrgica efectuada fue una anastomosis término-terminal microquirúrgica de una rama de la arteria temporal superficial a una rama cortical de la arteria cerebral media. Si la rama de la temporal superficial no era adecuada, se podía usar la arteria occipital. Los neurocirujanos tuvieron que asistir a un grupo de entrenamiento de 2 días con instrucción por video y práctica de anastomosis microvasculares o demostrar haber logrado permeabilidad de injerto > 80% y tasas de ACV y muerte al mes < 10% en al menos 10 cirugías previas de bypass EC-IC. Alternativamente, algunos cirujanos con menos de 10 cirugías previas recibieron una certificación para efectuar un bypass EC-IC en el COSS bajo la supervisión del investigador neuroquirúrgico principal o designado.

En ninguno de los grupos de tratamiento se permitió la realización de otro procedimiento quirúrgico que pudiese alterar la hemodinamia cerebral o el riesgo de ACV, salvo la endarterectomía carotídea ante la aparición de síntomas secundarios a estenosis contralateral. Los objetivos en el control de factores de riesgo fueron la presión arterial < 130/80 mm Hg, el colesterol asociado a lipoproteínas de baja densidad < 100 mg/dl, los triglicéridos < 150 mg/dl y la hemoglobina glucosilada < 7%.

La primera visita de control fue a los 30 a 35 días de la aleatorización. En los pacientes sometidos a tratamiento quirúrgico se efectuó un PET a los 30 a 60 días de la cirugía. Las visitas siguientes se programaron en forma trimestral hasta los 24 meses o hasta la finalización del estudio.

En cada control se efectuó la actualización de la historia clínica y un examen físico para identificar un nuevo ACV (llevados a cabo por un investigador distinto del neurocirujano) y se recabaron los fármacos consumidos por clase. También se calcularon los puntajes de la National Institutes of Health Stroke Scale (NIHSS), del índice modificado de Barthel, de la escala modificada de Rankin y una evaluación de calidad de vida específica para ACV (Stroke Specific Quality of Life Scale [SS-QOL]). Por último, se evaluaron los factores de riesgo y se efectuó un estudio ecocardiográfico con Doppler para investigar la permeabilidad del injerto en el grupo sometido a cirugía. Se permitió el control telefónico si el contacto personal era imposible.

El criterio principal de valoración en el grupo quirúrgico fue la combinación de ACV y mortalidad a partir de la cirugía dentro de los 30 días posteriores y ACV isquémico homolateral dentro de los 2 años de la aleatorización. El criterio principal de valoración en el grupo no operado y en los sujetos aleatorizados al grupo quirúrgico que finalmente no fueron operados fue la combinación de ACV y mortalidad a los 30 días de la aleatorización y ACV isquémico homolateral dentro de los 2 años. Es decir, que los pacientes inicialmente asignados a cirugía, pero que no fueron operados, fueron analizados dentro del grupo quirúrgico, y los 30 días considerados fueron los posteriores a la aleatorización en lugar de a la cirugía. El ACV isquémico homolateral se definió a partir del diagnóstico clínico de una deficiencia neurológica focal de más de 24 horas de duración debida a isquemia clínicamente sintomática localizable en el territorio de la carótida interna ocluida.

Los criterios secundarios de valoración fueron los siguientes: todos los ACV, ACV incapacitante, ACV fatal, muerte y los puntajes de la NIHSS, del índice modificado de Barthel, del índice modificado de Rankin y de la SS-QOL. La combinación de cualquier ACV o muerte se agregó como un criterio post hoc. Todos los ACV se definieron a partir del diagnóstico clínico de una deficiencia neurológica focal de más de 24 horas de duración debida a isquemia o hemorragia clínicamente sintomática, localizable en el territorio de la carótida interna ocluida. Se consideró ACV fatal al que ocasionase la muerte del paciente dentro de los 30 días de producido, en tanto que el ACV incapacitante se estableció a partir de un índice de Barthel < 12/20 en el primer control posterior a los 3 meses de producido el evento.

Resultados

Se aleatorizaron 195 participantes entre junio de 2002 y junio de 2010; 97 integraron el grupo quirúrgico y 98, el no quirúrgico. La única diferencia significativa en términos de características iniciales fue la presión arterial sistólica (p < 0.05). La mediana de seguimiento en el grupo quirúrgico fue de 723 días (intervalo intercuartilo [IIC]: 288-730) y de 722 días en el grupo no quirúrgico (IIC: 271-730). En la última visita de seguimiento no se detectaron diferencias en las determinaciones de los factores de riesgo; 43 de los últimos controles trimestrales fueron telefónicos y, en ellos, dichas determinaciones no pudieron efectuarse.

Todos los criterios principales de valoración fueron los ACV isquémicos homolaterales: 20 en cada grupo. En el grupo quirúrgico, 19 se debieron a aterosclerosis de arterias mayores y 1, a etiología no determinada. En el grupo no quirúrgico, las cifras correspondientes fueron 16 y 3, en tanto que el restante se debió a aterosclerosis de arterias pequeñas. Las tasas del criterio principal de valoración a los 2 años fueron del 21% (intervalo de confianza del 95% [IC]: 12.8% a 29.2%) en el grupo quirúrgico y de 22.7% (IC: 13.9% a 31.6%) en el grupo no quirúrgico (p = 0.78), con una diferencia de 1.7% (IC: -10.4% a 13.8%).

A los 30 días, las tasas de ACV isquémico homolateral fueron de 14.4% (14/97) en el grupo quirúrgico y de 2% (2/98) en el grupo no quirúrgico, con una diferencia de 12.4% (IC: 4.9% a 19.9%). En cuanto a los criterios secundarios de valoración, las diferencias no resultaron significativas.

Entre los pacientes aleatorizados al grupo quirúrgico, 4 no fueron operados y 1 tuvo un ACV isquémico homolateral a los 9 meses. Entre los sujetos aleatorizados al grupo no quirúrgico, 3 fueron sometidos a un bypass EC-IC y 1 presentó un ACV isquémico homolateral en el período posoperatorio temprano. Las tasas estimadas para el criterio principal de valoración a los 2 años fueron de 20.8% (IC: 12.4% a 29.1%) para el grupo quirúrgico y de 22.3% (IC: 13.3% a 31.2%) para el grupo no quirúrgico (p = 0.81), con una diferencia de 1.5% (IC: -10.7% a 13.7%).

Las violaciones al protocolo detectadas fueron 3 en el grupo quirúrgico (una colocación de stent en la carótida común homolateral y 2 endartectomías carotídeas en pacientes asintomáticos) y 1 en el grupo no quirúrgico (endarterectomía carotídea asintomática). Un participante en el grupo no quirúrgico fue sometido a endarterectomía contralateral por estenosis sintomática. La revisión de las angiografías demostró que 2 no fueron por catéter y 3 no correspondieron a oclusiones ateroscleróticas.

En los pacientes aleatorizados a cirugía, la intervención se realizó en 93 sujetos dentro de la mediana de 6 días de la aleatorización (IIC: 1-13); no se produjeron ACV en ese período. Dentro de los 30 días posoperatorios, 14 de 93 pacientes (15%) presentaron un ACV isquémico homolateral. El método de certificación del cirujano no se correlacionó con las tasas de ACV isquémico.

En otros 12 pacientes se identificaron eventos adversos graves dentro de los 30 días del posoperatorio: 4 AIT, 2 hematomas epidurales/subdurales, 2 pacientes presentaron convulsiones, un sujeto tuvo un infarto de miocardio, 1 presentó un trastorno respiratorio, se detectó un episodio de hipotensión y un sujeto presentó infección de la herida quirúrgica. En el grupo no quirúrgico, los únicos eventos adversos graves fueron los 2 ACV isquémicos homolaterales producidos dentro de los 30 días.

La permeabilidad del injerto fue del 98% a los 30 días y del 96% en el último control (86/90). La FEO en el grupo quirúrgico mejoró de 1.258 a 1.109 a los 30 días en la PET de control.

Discusión y conclusión

A pesar de la amplia permeabilidad en los injertos y la mejora de la hemodinamia cerebral en los pacientes sometidos a bypass EC-IC, éste no logró un beneficio general en el riesgo de recurrencia de ACV a los 2 años respecto de los pacientes con tratamiento clínico. Las tasas del criterio principal de valoración del 21% en los pacientes operados se acercaron al 24% esperado sobre la base de datos previos. La morbilidad y la mortalidad del 15% a los 30 días posoperatorios no fueron significativamente diferentes de la de 12% informadas en el EC-IC Bypass Trial.

Las tasas de ACV en el resto de los 2 años fueron del 6%, la mitad de lo esperado de acuerdo con observaciones previas, pero las tasas en los pacientes no operados fueron de 23%, mucho menores que las estimadas de 40% a partir de datos anteriores. Esta mejora seguramente se relacionó con los avances en el tratamiento farmacológico de los pacientes con OAACI asintomática. Si bien la mejora hemodinámica de los participantes operados se asoció con tasas menores de ACV, la eficacia observada con el tratamiento farmacológico mitigó la importancia de esas mejoras.

El COSS concluyó prematuramente después de un análisis de futilidad, aunque luego se detectó que algunos datos no habían sido correctamente informados. Dadas las diferencias en las tasas del criterio principal de valoración en los pacientes no operados, se estimó que, de haberse completado el estudio, tampoco se hubiesen obtenido diferencias significativas a favor del tratamiento quirúrgico.

Como limitaciones del trabajo se señala la baja frecuencia de eventos adversos detectados.

Los resultados del COSS confirmaron la importancia de los factores hemodinámicos en la patogenia del ACV recurrente en pacientes con OAACI sintomática y la precisión de la PET para la determinación de las FEO para identificar pacientes con mayor riesgo por circulación colateral escasa.

La tasa de recurrencia del 23% observada en los participantes que recibieron tratamiento farmacológico es similar a la informada en casos de estenosis sintomática, del 70% al 99%. Sin embargo, la cirugía de bypass EC-IC no aportó beneficios adicionales en términos de prevención de ACV recurrente.

Especialidad: Bibliografía - Cardiología