Diferencias Clínicas del Infarto Agudo de Miocardio en Relación con la Edad y el Sexo

• AUTOR : Canto J, Rogers W, Rogers W y colaboradores
• TITULO ORIGINAL : Association of Age and Sex With Myocardial Infarction Symptom Presentation and In-Hospital Mortality
• CITA : JAMA 307(8):813-822, Feb 2012
• MICRO : El infarto agudo de miocardio sin dolor precordial es más frecuente en las mujeres que en los hombres; para la misma edad, la mortalidad intrahospitalaria es mayor en las mujeres. Las diferencias, sin embargo, se atenúan en los sujetos de edades avanzadas.

Introducción

Aunque el dolor o malestar precordial representan los síntomas característicos del infarto agudo de miocardio (IAM), un análisis previo del National Registry of Myocardial Infarction (NRMI) demostró que un porcentaje considerable de pacientes con IAM no tiene ninguno de estos síntomas al momento de presentación. Además, los enfermos sin dolor tienden a consultar más tardíamente, suelen ser tratados en forma menos agresiva y tienen mortalidad a corto plazo sustancialmente más alta en comparación con los enfermos con síntomas típicos de IAM. Al menos dos estudios mostraron que, respecto de los hombres, las mujeres jóvenes tienen índices más altos de mortalidad. Las mujeres suelen ser de mayor edad que los hombres al momento de la internación; este fenómeno podría obedecer, en parte, a la ausencia de síntomas típicos. Sin embargo, solo un escaso número de trabajos analizó la influencia de la edad en las diferencias clínicas en el momento del IAM. Por ende, el objetivo primario de la presente investigación fue determinar la relación entre el sexo y los síntomas iniciales del IAM. La mortalidad intrahospitalaria, en relación con el sexo y la edad, fue uno de los parámetros secundarios de análisis.

Pacientes y métodos

El NRMI es el registro nacional más amplio del mundo; entre 1994 y 2006, ingresaron

2 160 671 enfermos internados con diagnóstico de IAM confirmado en 1977 hospitales.

El diagnóstico de IAM se basó en los síntomas sugestivos de isquemia (Clasificación Internacional de Enfermedades, Novena Revisión; código 410.X1) o por el aumento de los biomarcadores cardíacos, hallazgos electrocardiográficos indicadores de IAM o anormalidades enzimáticas, en los estudios de imágenes con radionúcleidos o en la evaluación post mortem.

Para los pacientes internados por IAM, solo se consideró la presencia o ausencia de dolor precordial o malestar torácico (DPC/MT) y dolor en el brazo, cuello o mandíbula antes del diagnóstico de IAM. El malestar torácico incluyó la disnea, las náuseas y los vómitos, las palpitaciones, el síncope o el paro cardíaco. Se tuvieron en cuenta la edad, el sexo, la raza y el seguro médico.

La presencia o ausencia de DPC/MT se comparó según el sexo y la edad (65 años). Las diferencias entre los grupos se evaluaron con pruebas de chi al cuadrado y de la t (para las variables categóricas y continuas, respectivamente). Las comparaciones de las medianas se efectuaron con pruebas no paramétricas de Wilcoxon. Para la edad, se consideraron las siguientes categorías: menos de 45 años; 45 a 54 años, 55 a 64 años, 65 a 74 años y 75 años o más. Se calcularon los odds ratio (OR) para la presentación del IAM sin DPC/MT, en cada grupo de edad y según el sexo. Se realizaron análisis de sensibilidad en los cuales solo se consideraron los IAM con elevación del segmento ST (IAMST) y se excluyeron los pacientes que fallecieron en el transcurso de las primeras 24 a 48 horas.

La mortalidad intrahospitalaria también se analizó según el sexo y la edad, en intervalos de 5 años y para cuatro grupos de enfermos: hombres sin DPC/MT, mujeres sin DPC/MT, mujeres con DPC/MT y hombres con DPC/MT (grupo de referencia). Las enfermedades intercurrentes, el retraso hasta la consulta, las características de las instituciones y las terapias y procedimientos invasivos fueron algunas de las variables de confusión. También, se consideró el año del reclutamiento.

Resultados

Entre 1994 y 2006, el NRMI registró 2 160 671 enfermos; la muestra final para el presente estudio abarcó 1 143 513 pacientes con IAM. El 42.1% (n = 481 581) fue de sexo femenino. Las mujeres con IAM fueron significativamente de más edad que los hombres al momento de la internación (73.9 años en comparación con 66.5 años, respectivamente; p < 0.001).

La frecuencia de diabetes fue mayor en los pacientes con IAM sin DPC/MT; además, estos pacientes tardaron más en consultar, independientemente de la edad y del sexo y, por lo general, tuvieron clase III o IV de la clasificación Killip. El IAMST y el IAM anterior fueron más comunes entre los enfermos con DPC/MT, en tanto que los enfermos sin DPC/MT, por lo general, tuvieron IAM sin elevación del segmento ST, independientemente de la edad y del sexo.

Los pacientes con IAM sin DPC/MT fueron sometidos con menos frecuencia a terapias de reperfusión durante la etapa aguda del episodio isquémico (agentes fibrinolíticos e intervenciones coronarias percutáneas primarias); además, menos frecuentemente recibieron las intervenciones terapéuticas vitales en el momento oportuno, en comparación con los pacientes con DPC/MT (p < 0.001).

Igualmente, la probabilidad de tratamiento con aspirina, otros antiagregantes plaquetarios, heparina y beta bloqueantes durante la internación fue más baja en los enfermos con IAM sin DPC/MT. Este fenómeno fue especialmente notable en los sujetos de más de 65 años. Los enfermos con IAM y DPC/MT fueron sometidos con mayor frecuencia a cateterización cardíaca y a procedimientos percutáneos de revascularización coronaria; este abordaje fue particularmente frecuente en los hombres y mujeres de menos de 65 años. La cirugía de derivación coronaria con injerto fue más común entre los hombres con DPC/MT, independientemente de la edad y en los varones de menos de 65 años, sin DPC/MT. Los análisis que consideraron las medicaciones y los procedimientos invasivos según el tipo de IAM (IAMST o IAM sin ST) mostraron resultados similares.

En general, el 35.4% de los enfermos con IAM no tuvo DPC/MT (IC 95%: 35.4% a 35.5%); el porcentaje fue sustancialmente mayor entre las mujeres (42% en comparación con 30.7% en los hombres; IC 95%: 41.8% a 42.1% y 30.6% a 30.8%, respectivamente; p < 0.001). Los análisis específicos por edad y de variables múltiples mostraron una interacción significativa entre la edad y el sexo: las diferencias específicas de sexo en las manifestaciones clínicas iniciales en los pacientes con IAM sin DPC/MT se tornaron cada vez más pequeñas en los sujetos de más edad: menos de 45 años, OR: 1.30; 45 a 54 años, OR: 1.26; 55 a 64 años, OR: 1.24; 65 a 74 años, OR: 1.13 y 75 años o más, OR: 1.03 (la interacción entre la edad y el sexo fue significativa). Los resultados fueron esencialmente los mismos en los análisis de sensibilidad.

El índice de mortalidad intrahospitalaria fue de 14.6% en las mujeres y de 10.3% en los hombres. En los modelos finales con ajuste, las mujeres jóvenes sin DPC/MT tuvieron índices más altos de mortalidad respecto de los hombres; la tendencia revirtió con la mayor edad. Igualmente, las mujeres jóvenes con DPC/MT presentaron mayor mortalidad intrahospitalaria en comparación con los hombres de la misma categoría sintomática y de edad. Nuevamente, las diferencias en la mortalidad intrahospitalaria entre los hombres y las mujeres disminuyeron con la edad y dejaron de ser significativas en los grupos de mayor edad. La interacción entre el sexo, la edad, el dolor precordial y la mortalidad fue significativa (p < 0.001). Los datos en conjunto sugieren que la ausencia de DPC/MT parece ser un mejor factor predictivo de mortalidad en las mujeres jóvenes con IAM en comparación con otros grupos de edad similar.

Las enfermedades intercurrentes y las características clínicas explicaron la mayoría del exceso de mortalidad en las mujeres y hombres más jóvenes sin DPC/MT. La consideración del retraso y de las características del hospital modificó poco los resultados en términos de la mortalidad específica por sexo, en relación con la edad. En cambio, el ajuste según los fármacos recibidos en las primeras 24 horas y la realización de procedimientos invasivos explicaron, en parte, los resultados en el grupo sin DPC/MT y, especialmente, en las mujeres de menos de 55 años.

Discusión

El presente estudio indica, en general, que el IAM sin DPC/MT es más frecuente en las mujeres; las diferencias relacionadas con el sexo fueron más importantes en los pacientes jóvenes y prácticamente desaparecieron con la edad. Además, los resultados sugieren que la falta de DPC/MT se asocia con mayor mortalidad, particularmente entre las mujeres jóvenes.

Diversos trabajos previos también sugirieron que el IAM con síntomas atípicos es más común en las mujeres; sin embargo, los resultados de dichos estudios son difíciles de analizar y comparar por cuestiones metodológicas.

Si bien en la investigación actual, el DPC/MT fue el síntoma más común de presentación del IAM tanto en mujeres (58%) como en hombres (69%), las mujeres, y sobre todo las pacientes de menos de 45 años, refirieron con menos frecuencia DPC/MT; el hallazgo tiene gran relevancia clínica, ya que el diagnóstico precoz y el tratamiento apropiado pueden complicarse en los enfermos sin síntomas clásicos.

Por lo general, las mujeres con síndromes coronarios agudos suelen ser de más edad que los hombres; no obstante, para comprender con precisión el efecto del sexo y de la edad podrían ser necesarios estudios prospectivos específicamente diseñados para comparar las diferencias clínicas.

Algunos trabajos anteriores también mostraron que el IAM que sucede a edades más tempranas, antes de los 60 años, se asocia con un mayor riesgo de mortalidad entre las mujeres, respecto de los hombres. Las enfermedades intercurrentes, las características clínicas y las diferencias en los tratamientos explicarían, en parte, el exceso de mortalidad que se observa en los enfermos con IAM sin síntomas clásicos y, en especial, en las mujeres de menos de 55 años. Aun así, los estudios realizados en la última década revelaron reducciones importantes de la mortalidad en todos los casos, posiblemente como consecuencia del mejor reconocimiento de los síndromes coronarios agudos y de las intervenciones destinadas a corregir los factores de riesgo cardiovascular. Probablemente, las diferencias en la mortalidad tengan que ver con mecanismos fisiopatológicos y biológicos particulares. En el Framingham Heart Study, las mujeres con enfermedad coronaria presentaron con mayor frecuencia angina de pecho estable o inestable, mientras que en los hombres fueron más comunes el IAM y la muerte súbita cardíaca. Las diferencias relacionadas con la edad y el sexo podrían obedecer, en parte, al efecto protector de los estrógenos; no obstante, las mujeres que presentan arteriosclerosis antes de los 75 años podrían ser particularmente vulnerables a tener enfermedad más agresiva. La información en conjunto sugiere que las mujeres de mediana edad y premenopáusicas y que las enfermas de mayor edad que sufren un IAM representan un grupo muy heterogéneo, en cuanto a los mecanismos subyacentes y a los factores de riesgo.

Conclusiones

El IAM sin DPC/MT es más común en las mujeres; las mujeres con IAM tienen índices más altos de mortalidad en comparación con los hombres, especialmente en los grupos de menos edad. En cambio, las diferencias en la presentación clínica y en la mortalidad relacionadas con el sexo, en los sujetos con IAM sin DPC/MT, se atenuaron en los grupos de mayor edad. Se requieren más estudios cualitativos y cuantitativos para comprender mejor los síntomas premonitorios y agudos de la enfermedad coronaria en pacientes de ambos sexos, en diferentes edades. Esta información, sin duda, ayudará a seleccionar el tratamiento óptimo en cada caso y será de gran utilidad en términos pronósticos.

Especialidad: Bibliografía - Cardiología