Revisan las Características Epidemiológicas de las Infecciones Fúngicas Oportunistas en América Latina

• AUTOR : Nucci M, Queiroz-Telles F, Colombo A y colaboradores
• TITULO ORIGINAL : Epidemiology of Opportunistic Fungal Infections in Latin America
• CITA : Clinical Infectious Diseases 51(5):561-570, Sep 2010
• MICRO : La incidencia de las infecciones fúngicas oportunistas varía considerablemente entre América latina y otras partes del mundo. Por ejemplo, un amplio estudio en Brasil reveló una frecuencia de candidemia 3 a 15 veces mayor en comparación con la referida en América del Norte y en Europa.

Introducción

La mayor cantidad de enfermos con inmunosupresión secundaria al trasplante de órganos sólidos y de precursores hematopoyéticos, a enfermedades malignas y al sida, y el mayor número de personas de edad avanzada y de neonatos prematuros han motivado un aumento de la prevalencia de las micosis oportunistas invasivas, infecciones que ocasionan una elevada morbilidad y mortalidad.

Dichas infecciones tienen patrones epidemiológicos diferentes según la región geográfica; este fenómeno es particularmente notorio en el caso de las micosis que se contagian desde el ambiente. La mayor parte de la información deriva de estudios realizados en el hemisferio norte; en cambio, se dispone de pocos datos para América latina. La información universal es de máxima importancia en virtud de los movimientos migratorios y de los viajes cada vez más comunes de una parte a otra del mundo. En la presente revisión, los autores analizan la epidemiología de las micosis oportunistas en América latina a partir de una búsqueda en la Scientific Electronic Library Online y en Medline, hasta junio de 2008.

Infecciones oportunistas por levaduras

Candidiasis invasiva

El género Candida sigue siendo la causa más frecuente de las micosis oportunistas en todo el mundo; también es una causa importante de infección intrahospitalaria del torrente sanguíneo (candidemia intranosocomial). Las infecciones por Candida tienen lugar especialmente en los enfermos muy graves internados en unidades de cuidados intensivos, en los pacientes neutropénicos, en los sujetos sometidos a procedimientos quirúrgicos y en los neonatos prematuros. Aunque diversos programas de vigilancia han aportado información sobre la epidemiología de la infección por Candida en el mundo, las características epidemiológicas para Latinoamérica se conocen muy poco.

El Brazilian Network Candidemia Study refirió una incidencia global de 2.49 casos por 1 000 internaciones o 0.37 caso por cada 1 000 pacientes/días, cifras muy inferiores a las correspondientes al hemisferio norte. Por ejemplo, en los Estados Unidos, la incidencia es de 0.28-0.96 casos por cada 1 000 internaciones, y en Canadá, 0.45 caso por cada 1 000 internaciones. En Europa, las cifras globales son de 0.20-0.38 caso por cada 1 000 internaciones; en Francia, se registran 0.17 caso por 1 000 internaciones, en Noruega 0.17 caso por 1 000; en Hungría, 0.20-0.40 por 1 000; en Suiza, 0.27 caso por 1 000 internaciones, en Italia se registran 0.38 caso por 1 000, y España, 0.76-0.81 caso por cada 1 000 internaciones.

Un centro del nordeste de Brasil comunicó una incidencia aun mayor, de 3.9 casos por cada 1 000 internaciones, mientras que en una unidad de cuidados intensivos de Argentina, la cifra fue de 1.09 casos por cada 1 000 pacientes internados. Las causas de la mayor prevalencia en América latina no se conocen, pero podrían incluir los menores recursos en salud, la implementación más difícil de los programas de control de infecciones en los hospitales de los países en vías de desarrollo y la menor disponibilidad de personal de salud; sin embargo, añaden los expertos, se necesita mayor información para establecer conclusiones firmes al respecto.

Las especies más frecuentes de Candida incluyen C. albicans, C. parapsilosis y C. tropicalis; por el contrario, en los Estados Unidos, la incidencia de infecciones por C. glabrata es elevada. En el Brazilian Network Candidemia Study, C. albicans se encontró en el 40.9% de los casos, C. tropicalis fue la causa en el 20.9% y C. parapsilosis se aisló en el 20.5% de las muestras. Por el contrario, C. glabrata sólo fue responsable en el 4.9% de los casos. La distribución por especies ha sido bastante homogénea en los diversos estudios realizados en Brasil, Argentina y Chile. Por ejemplo, en una investigación sobre 2 139 muestras clínicas obtenidas en pacientes de Colombia, Ecuador y Venezuela, la proporción de C. albicans fue del 62%; C. parapsilosis y C. tropicalis se recuperaron en el 11% y en el 8.5% de los casos, respectivamente, mientras que C. glabrata sólo se aisló en el 3.5% de las muestras.

En el hemisferio norte, señalan los expertos, la candidemia por C. parapsilosis tiene lugar casi exclusivamente entre los neonatos, mientras que en Latinoamérica puede presentarse a cualquier edad. Un estudio prospectivo y de observación en cuatro centros de alta complejidad de Brasil, C. parapsilosis se aisló en el 23% de los casos. El empleo de catéteres centrales fue frecuente entre los enfermos con candidemia por C. parapsilosis.

La infección por C. tropicalis clásicamente se asocia con las leucemias y con la neutropenia. En un estudio que abarcó 924 episodios de candidemia, el 20% fue causado por C. tropicalis; el cáncer y la diabetes fueron las enfermedades subyacentes más comunes. El 12.3% de los casos de candidemia por C. tropicalis se registró en neonatos. En Europa y en los Estados Unidos sólo se registraron cifras superiores al 15% en los estudios realizados en las décadas de 1980 y 1990; en los últimos años, los valores elevados sólo se refirieron en el sudeste asiático, Oriente Medio y América latina.

En el Brazilian Network Candidemia Study, la incidencia de candidemia por C. glabrata fue de 0.12 caso por 1 000 internaciones; otro estudio retrospectivo reciente de Brasil refirió un incremento de la frecuencia de infección por C. glabrata: 3.5% entre 1995 y 2003 a 10.6% entre 2005 y 2007. El aumento de la prevalencia se relacionó con el uso del fluconazol.

Aunque C. guilliermondii y C. rugosa son especies relativamente infrecuentes, la incidencia ha aumentado en los últimos años, incluso en Latinoamérica. Ambas especies se asocian con menor susceptibilidad al fluconazol y con resistencia al itraconazol. Sin embargo, la resistencia frente a los antimicóticos es un fenómeno poco común en América latina.

Criptococosis

Criptococcus neoformanses causa de la criptococosis en los pacientes inmunosuprimidos, por ejemplo en enfermos con sida, en los sometidos a trasplante de órganos sólidos, en los pacientes con sarcoidosis y en quienes padecen enfermedades linfoproliferativas. Criptococcus neoformans se distribuye en todo el mundo, mientras que C. gattii se encuentra en los suelos con restos vegetales de las regiones tropicales y subtropicales de Australia, Brasil, Camboya, centro de Africa, México y Paraguay.

El Iberoamerican Cryptococcal Study Group evaluó 340 muestras clínicas, veterinarias y ambientales de Argentina, Brasil, Chile, Colombia, España, Guatemala, México, Perú y Venezuela. El 86% de las 177 muestras provenientes de pacientes con sida correspondieron al serotipo A, el 7.4% al serotipo AD, el 3.4% correspondió al serotipo D, y el resto, a los serotipos B y C. Otro estudio con 178 muestras clínicas y 247 muestras ambientales de cinco regiones de Colombia reveló un predominio del serotipo A en las primeras (91.1%); los serotipos A y B fueron casi igual de frecuentes en las muestras ambientales (44.2% y 42.6%, respectivamente). En otro trabajo con 100 muestras clínicas de pacientes de Brasil, Chile y Venezuela, 89 fueron positivas para C. neoformans (96.6% de ellas correspondieron al serotipo A) y en 11 se aisló C. gattii (el 81.8% fue serotipo B). Todas las cepas de C. gattii se aislaron de enfermos no infectados por el virus de la inmunodeficiencia humana (VIH). En general, no se comprobó una distribución particular por serotipos según la región geográfica.

El Joint United Nations Programme on HIV/AIDS de 1998 comunicó los índices de prevalencia de criptococosis para diferentes países: Zaire, 19% de las infecciones oportunistas asociadas con VIH; México, 7% a 11%; Estados Unidos, 7%, y Brasil, 5%, entre otros. En una investigación colombiana que abarcó 931 pacientes de 76 centros, estudiados entre 1997 y 2005, se encontró una incidencia anual promedio de criptococosis de 2.4 casos por millón de habitantes en la población general y de 3 casos por cada 1 000 pacientes con sida.

En un estudio de Brasil realizado entre 1980 y 2002 sobre más de 215 000 sujetos con sida, el 6% presentó criptococosis en el momento del diagnóstico; la mortalidad estimada fue del 45% al 65%.

En un análisis post mortem llevado a cabo en México sobre 177 fallecidos por sida antes de la introducción de la terapia antirretroviral de gran actividad (TARGA), se encontró criptococosis del sistema nervioso central en el 10% de los casos. En otro estudio, C. neoformans fue la especie más común, seguida de C. gattii (86.7% y 10.4%, respectivamente); el sida fue la enfermedad subyacente más común.

La introducción de la TARGA se asoció con una reducción de la incidencia de infecciones oportunistas, incluida la criptococosis. Un estudio realizado en Brasil reveló una disminución de la incidencia de criptococosis del sistema nervioso central en enfermos de sida del 7.7% en 1995 al 3.1% en 2001. Un trabajo chileno de casos y controles refirió una reducción de la prevalencia del 66%, luego de la introducción de la TARGA.

Infecciones oportunistas por hongos

La incidencia de aspergilosis invasiva (AI) se estima en 2.6% a 6.9%; habitualmente corresponde a Aspergillus fumigatus. Los factores que aumentan considerablemente el riesgo de AI incluyen la neutropenia notoria y sostenida y la deficiencia de las células T, atribuible al tratamiento con corticoides en dosis elevadas, a la enfermedad de injerto versus huésped, a la reactivación del citomegalovirus en los receptores de trasplante de precursores hematopoyéticos y a la utilización de anticuerpos monoclonales y análogos de los nucleósidos. La mortalidad varía entre 42% y 77% según las series.

Se dispone de muy poca información acerca de la AI para Latinoamérica. En una investigación llevada a cabo en ocho centros hematológicos de Brasil, con enfermos sometidos a trasplante de precursores hematopoyéticos y pacientes con leucemia mieloide aguda y con síndromes mielodisplásicos, la AI fue la micosis invasiva más frecuente (6.5% de los 460 enfermos); la frecuencia fue 6 veces más alta en los sujetos con leucemia mieloide aguda. Otro estudio post mortem realizado en Cuba, sobre 307 individuos fallecidos por sida reveló una prevalencia de AI pulmonar del 2.2%.

Fusariosis invasiva

Fusarium es un patógeno de las plantas y un saprófito del suelo; sin embargo, puede ocasionar diversas infecciones en los seres humanos. Los factores que aumentan el riesgo de la fusariosis invasiva son similares a los referidos para la AI. El índice de mortalidad en los pacientes con fusariosis invasiva es del 50% al 90%, según los grupos.

En un análisis retrospectivo de 84 enfermos (79 de ellos con neoplasias hematológicas) con fusariosis invasiva tratados en 11 centros de Brasil y en una institución de los Estados Unidos, la fiebre fue el síntoma más frecuente (92% de los casos). Las lesiones cutáneas le siguieron en frecuencia (77% de los enfermos). En el 79% de los casos la fusariosis fue diseminada; en el 10.7% de los enfermos se aisló el hongo en la sangre sin compromiso de ningún órgano en particular. Fusarium solari fue el patógeno aislado con mayor frecuencia; la infección se asoció con una evolución muy desfavorable: sólo el 21% de los enfermos permanecía con vida a los 90 días del diagnóstico.

En una revisión retrospectiva a partir de 61 receptores de trasplante de precursores hematopoyéticos que presentaron fusariosis invasiva entre 1985 y 2001 en dos centros de los Estados Unidos y en siete instituciones de Brasil, el 75% de los casos presentó infección diseminada y lesiones cutáneas metastásicas; el 11% de los pacientes tuvo fungemia aislada; el 6.6% presentó sinusitis, y el 6.6% tuvo neumonía. La incidencia global de fusariosis varía de una institución a otra pero es similar en los diferentes países: 6.18 por cada 1 000 enfermos sometidos a trasplante en Brasil, en comparación con 5.89 casos por cada 1 000 receptores de trasplante en los Estados Unidos. La mediana de la supervivencia después del diagnóstico es muy breve; en un estudio sólo fue de 13 días.

Otros hongos

La incidencia de infección asociada con hongos dematiáceos parece estar en aumento. Scedosporium prolificans es el agente más frecuentemente involucrado. La inmunosupresión, los tumores malignos, el trasplante de órganos sólidos, el reemplazo de las válvulas cardíacas, la diabetes y el asma representan factores importantes de riesgo para estas infecciones. En una serie de 2002, el índice de mortalidad fue del 79% (84% entre los sujetos con inmunodeficiencia). La información para AL es muy escasa. Entre 1996 y 1997 se refirieron 23 casos de fungemia por Exophiala jeanselmei en Río de Janeiro, Brasil; el agente se transmitió por el agua contaminada en el hospital.

Conclusiones

Aunque la información es escasa, la frecuencia de algunas infecciones micóticas oportunistas en América latina es significativamente distinta de la referida en otras partes del mundo. Sin embargo, tal como ocurre en general, la incidencia de estas infecciones parece estar en aumento, concluyen los autores.

Especialidad: Bibliografía - Infectología