Destacan las Ventajas de la Antibioticoterapia Parenteral Ambulatoria

• AUTOR : Paladino JA y Poretz D
• TITULO ORIGINAL : Outpatient Parenteral Antimicrobial Therapy Today
• CITA : Clinical Infectious Diseases 51(2):198-208, Sep 2010
• MICRO : Revisión sobre las ventajas, las modalidades y los aspectos económicos asociados con la posibilidad de realizar tratamientos con antibióticos por vía parenteral en sujetos con condición estable y que no se encuentran internados.

Introducción

En la década del 70 se demostró la factibilidad de la antibioticoterapia ambulatoria por vía parenteral (AAP), una tendencia que creció con el correr del tiempo en más de un 10% anual. Esta forma de administración fue estimulada por sus ventajas en los costos, la dosificación de los agentes, el progreso tecnológico de los accesos vasculares y los dispositivos de infusión, además de la aceptación creciente tanto por parte de los pacientes como por los médicos y la disponibilidad de servicios. El término AAP apareció aproximadamente en 2000 y es un método de referencia para el tratamiento de los pacientes que presentan infecciones estables que requieren antibioticoterapia prolongada.

En la actualidad, es una práctica de rutina para el tratamiento de la neumonía adquirida en la comunidad y la osteomielitis. Las indicaciones más frecuentes son las infecciones osteoarticulares (52%), la bacteriemia (14%) y las infecciones de la piel y las partes blandas (13%). El germen predominante es el Staphylococcus aureus, con una alta prevalencia de su cepa resistente a la meticilina. La droga puede ser infundida por un miembro del equipo de salud o por personal instruido. Los pacientes y sus familiares asumen la responsabilidad del almacenamiento de las drogas, su infusión y el cuidado del catéter, en tanto que una enfermera especializada realiza las infusiones iniciales. Las curaciones del acceso vascular se pueden realizar en forma semanal, ya sea en el domicilio o en la institución. El antibiótico empleado con mayor frecuencia es la vancomicina. La nefrotoxicidad es un efecto poco frecuente, en tanto que las complicaciones de los accesos vasculares son habituales pero leves.

La incidencia de fracasos terapéuticos con este método no supera el 10% y sólo en una cuarta parte de los pacientes la infección se resuelve con la AAP. El resto suele requerir de tratamiento complementario por vía oral, ya que las infecciones fueron controladas mediante este método. Los fracasos terapéuticos fueron atribuidos a la naturaleza de la infección.

Modos de implementación

Existen distintas modalidades para la administración de la AAP. El centro de infusión posee la ventaja de tener un equipo médico disponible, equipamiento y la administración supervisada de fármacos. Su desventaja principal consiste en que el paciente debe viajar para poder ser atendido. Estos centros funcionan como hospitales de día, y en ello radica la limitación: que administran las drogas una sola vez por día.

En otro modelo, una enfermera administra las drogas en el domicilio del paciente. Las ventajas residen en que la enfermera puede evaluar las condiciones del hogar del paciente y los factores que pueden interferir en el tratamiento, en tanto que su desventaja principal es el costo, que en las áreas rurales es prohibitivo. En este caso, sólo podrían emplearse para drogas con vida media prolongada que puedan aplicarse en una dosis diaria.

La administración por parte del paciente o su familia deriva de la experiencia de la nutrición parenteral total en el domicilio. Esta modalidad puede ser útil para los individuos con bienestar suficiente para reintegrarse a sus actividades cotidianas. Este modelo es económico pero requiere de la provisión del acceso vascular, el entrenamiento del paciente y de supervisión médica.

En los EE.UU., el método más común de AAP consiste en una combinación entre la visita domiciliaria de una enfermera y el modelo de autoadministración, en ocasiones como una extensión de un centro de infusión. Sin embargo, suele ocurrir que el centro de infusión dependa de una compañía farmacéutica que provee los medicamentos, el equipamiento y los recursos humanos. Por otra parte, los hospitales pueden contratar una compañía que tome la responsabilidad de la AAP. También existen modelos combinados. La AAP también puede ser administrada por servicios de enfermería domiciliaria. La responsabilidad del tratamiento recae en el médico que prescribe la droga, como también sus resultados, en forma independiente de quién administre la medicación. Los sistemas de servicios médicos también pueden proveer la AAP. En forma independiente de la organización, la AAP requiere comunicación y coordinación entre el médico, la enfermera, el farmacéutico y el paciente.

Selección de los pacientes

El médico responsable es el encargado de seleccionar los candidatos para la AAP sobre la base de la condición clínica del estado de situación de la infección y de su vínculo y confianza en los programas disponibles de AAP. Se suelen seleccionar los pacientes sin fiebre, con signos vitales dentro de los parámetros normales e infección estabilizada y no progresiva. La decisión de iniciar la terapia de ciertas infecciones mediante AAP en forma directa o luego de una internación inicial breve depende del criterio del médico tratante. El profesional también es responsable de determinar la seguridad y el apoyo disponible en el domicilio del paciente, lo que lleva a cabo mediante entrevistas con el paciente y quienes cuidan de él; esto incluye una visita a su domicilio. Entre las condiciones para la AAP se encuentran el agua corriente, la provisión adecuada de luz, calor y refrigeración y la disponibilidad de una línea telefónica y de transporte hacia la institución. La disponibilidad de la cobertura también influye en la selección de los pacientes. Las coberturas privadas suelen incluir la AAP, aunque esto no sucede con Medicare, que sólo cubre la provisión de los medicamentos.

Agentes antimicrobianos

Se suelen seleccionar fármacos con vida media prolongada sobre la base de la población tratada, el diagnóstico, la duración del tratamiento y la elección del médico. Debido a que los pacientes no están monitorizados en forma permanente, la tolerancia al tratamiento y la baja incidencia de efectos adversos son requisitos importantes para seleccionar el antimicrobiano. Una droga de vida media larga requiere ser aplicada con menor frecuencia y facilita la adhesión terapéutica; también reduce la demanda de tiempo del equipo de salud. Otros factores incluyen la estabilidad de la droga durante su almacenamiento.

Acceso vascular

Los pacientes que requieren de tratamientos breves (< 10 días) pueden ser tratados con catéteres periféricos cortos. Las complicaciones principales de este acceso incluyen la obstrucción, la infiltración y la flebitis, por lo que requieren de evaluación periódica. Las tubuladuras deben ser enjuagadas en forma regular para garantizar la permeabilidad, lo que se realiza una vez por día. Los catéteres centrales por acceso periférico fueron diseñados para los pacientes que requieren tratamiento durante una a 6 semanas y, dado su mayor flujo circulatorio, poseen menor riesgo de infiltración y de flebitis. Se recomienda el uso de catéteres venosos centrales para la administración de vancomicina, penicilina potásica y anfotericina B. Estos catéteres pueden provocar flebitis no infecciosa, que responde al tratamiento antiinflamatorio; no obstante, estos dispositivos han permanecido por más de un año en el paciente.

Consideraciones económicas

Los autores destacan que el costo de la AAP es inferior al del tratamiento del paciente internado. Sin embargo, existen múltiples intereses vinculados con esta estrategia, del administrador del hospital, del proveedor de servicios de salud, del médico y del paciente, que pueden estar relacionados, o no, con la atención ambulatoria. El principal beneficio económico de la AAP consiste en la reducción del costo del tratamiento de las infecciones intrahospitalarias, dado que hasta el 5% de los pacientes internados presenta una infección vinculada con la internación; esto representa un costo de 1 000 a 2 000 millones de dólares anuales. Además, en las instituciones suelen desarrollarse gérmenes multirresistentes, que incrementan aún más el costo de atención de estas infecciones. Aunque existen pocos estudios farmacoeconómicos acerca de la AAP, concuerdan en que esta modalidad es mucho más económica que la atención del paciente internado. Por su parte, los autores afirman que aún no se ha realizado un análisis farmacoeconómico exhaustivo que tome en cuenta los resultados clínicos para evaluar el impacto de la AAP en la atención de la salud.

El registro de resultados de la AAP

El US OPAT Outcomes Registry posee la información acerca de las infecciones tratadas con esta modalidad, los agentes causantes y las drogas empleadas. Fue implementado en 24 centros que recibieron 18 000 pacientes asignados a 111 000 tratamientos. Para evaluar la eficacia de la AAP se generaron indicadores específicos de los resultados clínicos, microbiológicos y del programa. Sin embargo, no funciona en la actualidad. En el futuro, este registro se expandirá para que incluya la evaluación de nuevos antibióticos. Esta información podría estar disponible en forma interactiva y colaborar tanto en la decisión de seleccionar un agente determinado como para la evaluación de las cepas resistentes.

Perspectivas futuras

Los autores señalan que se desconocen los límites de esta estrategia, así como también algunos de sus problemas. El hecho de que el tratamiento carece del mismo nivel de control que cuando el paciente se halla internado podría aumentar el riesgo de que éste presente una reacción adversa grave o que empeore en el aspecto clínico. Por ello, algunos programas de AAP no aceptan los pacientes que no tienen teléfono o no disponen de un servicio de ambulancias. La Infectious Diseases Society of America y la Food and Drug Administration están evaluando la duración de los tratamientos. El crecimiento económico del sector de salud ha permitido la aparición de empresas pequeñas que son contratadas por los prestadores, lo que incrementa el costo de los programas de AAP, aspecto que también debe ser evaluado. Los investigadores concluyen que aún quedan cuestiones de la AAP por investigar, si bien sus beneficios ya han sido establecidos.

Conclusiones

Está demostrado que la práctica de la AAP es segura, eficaz y económicamente conveniente. Además, es más cómoda para el paciente e incluso le ofrece la posibilidad de reintegrarse a sus actividades cotidianas como el trabajo o el estudio durante la realización del tratamiento. Sus beneficios se extienden sobre el sistema de salud, los pacientes y su entorno.

Especialidad: Bibliografía - Infectología