Demuestran la Eficacia de las Intervenciones para Reducir el Riesgo de Infecciones Urinarias Asociadas con Catéteres

• AUTOR : Meddings J, Rogers MA, Macy M y Saint S
• TITULO ORIGINAL : Systematic Review and Meta-Analysis: Reminder Systems to Reduce Catheter-Associated Urinary Tract Infections and Urinary Catheter Use in Hospitalized Patients
• CITA : Clinical Infectious Diseases 51(5):550-560, Sep 2010
• MICRO : Tanto los recordatorios como las órdenes de interrupción de uso de catéteres urinarios parecen reducir en forma significativa la tasa de infecciones asociadas con estos dispositivos en los pacientes internados, en el contexto de un bajo costo para la aplicación de estas medidas.

Introducción

Las infecciones urinarias asociadas con el uso de catéteres (IUAC) son frecuentes en los pacientes hospitalizados. El principal factor de riesgo para las IUAC es el cateterismo prolongado de la vía urinaria, muchas veces innecesario y relacionado con limitaciones en la movilidad y retraso en el alta hospitalaria. En un estudio estadounidense de alcance nacional se señaló que muchos catéteres permanecen colocados debido a los reducidos niveles de control por parte de los propios hospitales.

En este ensayo, los autores plantearon la hipótesis de que la tasa de IUAC podría disminuir por medio de intervenciones dirigidas a la remoción de los catéteres urinarios innecesarios. En este contexto, propusieron una revisión sistemática con metanálisis de la bibliografía disponible.

Métodos

Se llevó a cabo una búsqueda de artículos vinculados con la instrumentación de intervenciones para reducir la tasa de IUAC en las bases de datos Medline, Cochrane, PubMed, MeSH, ISI y Embase, entre otras. Se emplearon palabras clave en inglés.

El criterio principal de inclusión requerido para los estudios fue la evaluación de una intervención dirigida a médicos y enfermeros con el objetivo de retirar los catéteres urinarios innecesarios. Los parámetros secundarios incluyeron la descripción de al menos un criterio relevante de valoración (tasa de IUAC, índice de uso de catéteres, necesidad de reemplazo de un catéter) y un grupo de comparación. En algunos casos se requirió el contacto con algunos autores, ya sea para la clarificación de algunas intervenciones y resultados, o bien para la obtención de datos numéricos no publicados para el procesamiento estadístico de los datos. Las intervenciones descritas se clasificaron en recordatorios o en órdenes de interrupción de uso (OIU).

Se analizaron la incidencia de IUAC (media de episodios por cada 1 000 catéteres/día o el riesgo acumulado de IUAC durante la internación), el uso de catéteres (promedio de días de permanencia para cada paciente o porcentaje de pacientes/día) y la necesidad de un nuevo cateterismo.

Se aplicaron pruebas estadísticas específicas, con evaluación previa de la heterogeneidad de los artículos y una tasa de error estadístico tipo 1 de 0.05 en dos dimensiones.

Resultados

De los 6 679 artículos identificados en la búsqueda inicial, se identificaron 14 trabajos en los cuales se había empleado un recordatorio o una OIU para el retiro de catéteres urinarios. Se incluyeron 9 ensayos estadounidenses, mientras que los estudios restantes se llevaron a cabo en Canadá, Francia, Suiza, Taiwán y Tailandia. Todos los participantes eran sujetos mayores de 15 años que requirieron internación por afecciones agudas.

Sólo uno de los estudios fue un ensayo controlado y aleatorizado, mientras que los otros 13 artículos correspondieron a ensayos de evaluación de intervenciones. Se identificó un estudio no aleatorizado de grupos cruzados, así como 3 protocolos de comparación entre una etapa previa y una posterior a una intervención en relación con un grupo control. En el metanálisis, estos sujetos del grupo control se consideraron como cohorte de comparación para el ensayo controlado y aleatorizado y el estudio de grupos cruzados. En cambio, para el resto de los artículos, se definió como grupo de comparación la cohorte previa a la intervención.

Los detalles de las intervenciones variaron en los diferentes protocolos. En 5 estudios se reconocieron OIU y en otros 9 trabajos se emplearon recordatorios. Mientras que en 7 ensayos se identificó el recordatorio o la OIU como la única intervención dirigida a reducir la incidencia de IUAC, en los artículos restantes se destacaron acciones adicionales, como la educación en torno al lavado de manos, la preservación de la esterilidad en la maniobra del cateterismo y la restricción de los protocolos de uso de estos catéteres.

De acuerdo con los expertos, en 7 de los ensayos incluidos se describió la cantidad de episodios de IUAC por cada 1 000 catéteres/día, según las recomendaciones del programa de vigilancia de la National Health Safety Network. En 5 de estos estudios se demostraron resultados con significación estadística, ya que el uso de recordatorios o de OIU se asoció con una reducción del 56% y del 41% en la tasa de IUAC, en el mismo orden (p = 0.005 y p < 0.001, respectivamente). En un análisis conjunto de ambas modalidades, la tasa de IUAC por cada 1 000 catéteres/día se redujo en un 52% (p < 0.001). Al estratificar los resultados para las unidades de cuidados intensivos (UCI), ambas estrategias se relacionaron con una reducción del 33% (p < 0.001). En los estudios no restringidos a las UCI, el descenso se estimó en 73% (p < 0.001).

Además, en 6 estudios se informó el riesgo acumulativo de IUAC durante la internación para ambas modalidades de intervención. El riesgo relativo de IUAC fue de 0.68 cuando se comparó ambas intervenciones con los grupos control (p = 0.058). El nivel de significación no se modificó al estratificar a los participantes en función de la indicación de recordatorio o del uso de OIU. En cambio, una estratificación posterior para los individuos internados en las UCI se asoció con una reducción del riesgo de IUAC del 36% (p = 0.002), si bien la vinculación no alcanzó niveles de significación cuando los resultados no se restringieron a la UCI.

En función de los datos reunidos en el metanálisis, los investigadores destacan que los recordatorios y las OIU parecen asociarse con mayor probabilidad de evitar las IUAC cuando las tasas iniciales de estas infecciones son más elevadas, en forma independiente de la intervención elegida. Asimismo, se describió una reducción en el uso de catéteres en los 11 estudios en los cuales se publicó información sobre este criterio de valoración. En 8 de estos ensayos, las intervenciones se relacionaron con diferencias de significación estadística en este parámetro al comparar los grupos control con aquellos en los cuales se efectuó la intervención. De la misma forma, se verificó una reducción de la media del número de días de uso de catéteres urinarios en los 9 ensayos en los que se analizó esta variable. Esta disminución alcanzó niveles estadísticamente significativos en 6 de los estudios.

Igualmente, en 8 artículos se dispuso de la cantidad necesaria de datos para determinar el efecto de la intervención sobre la duración del cateterismo, con una media de la diferencia estandarizada de -1.11 (p = 0.70). Mientras que las OIU se vincularon con una reducción significativa de la duración del cateterismo en este modelo de análisis (p < 0.001), no se verificaron cambios de significación estadística en este parámetro para el uso de recordatorios (p = 0.071).

También, al combinar los datos de los 5 estudios en los cuales se estimó el porcentaje de utilización de catéteres en relación con la cantidad de pacientes/día, tanto los recordatorios como las OIU no se asociaron con cambios estadísticamente significativos.

Discusión y conclusiones

Los investigadores hacen hincapié en que los recordatorios y las OIU se asociaron con una disminución de la tasa de IUAC cercana al 50%. Se estima que estas intervenciones podrían reducir 10 episodios de IUAC por cada 1 000 catéteres/día cuando la tasa inicial es elevada, o bien 3 eventos por cada 1 000 catéteres/día para niveles iniciales más bajos. Si bien la media de la duración del cateterismo se redujo con la aplicación de estas intervenciones, el descenso no alcanzó niveles de significación estadística.

Los autores señalan que, en la mayoría de los hospitales, antes de la remoción de un catéter se requiere la identificación de que se trata de un dispositivo innecesario, así como la indicación de un médico para su retiro y el cumplimiento de esta normativa por parte de los enfermeros. Como contrapartida, las intervenciones (recordatorios e OIU) permiten obviar algunas de estas etapas para sistematizar la remoción de catéteres innecesarios. Estas estrategias parecen recursos de bajo costo que podrían implementarse en cualquier sistema de salud.

Se reconocen limitaciones en la bibliografía disponible y en el presente metanálisis, entre las cuales se menciona tanto la escasez de ensayos controlados y aleatorizados como las diferencias en los grupos poblacionales evaluados y en los criterios de exclusión e inclusión de los distintos estudios. De todas maneras, se reconoce que, en el análisis combinado de los datos, las intervenciones se relacionaron con un descenso significativo de los episodios de IUAC por cada 1 000 catéteres/día, definida como la unidad de referencia para determinar la incidencia de infección. Si bien los datos combinados no permitieron demostrar diferencias significativas en la reducción de la duración del uso de catéteres, se presume que las variaciones inherentes a cada estudio pudieron contribuir a esta conclusión.

De este modo, los autores enfatizan en la utilidad de los recordatorios y las OIU para reducir la tasa de IUAC y recomiendan el uso de estos recursos de bajo costo para incrementar la seguridad de los enfermos.

Especialidad: Bibliografía - Infectología