La Septostomía Auricular Mejora la Supervivencia de los Pacientes con Hipertensión Arterial Pulmonar Grave

• AUTOR : Sandoval J, Gaspar J, Pulido T
• TITULO ORIGINAL : Effect of Atrial Septostomy on the Survival of Patients With Severe Pulmonary Arterial Hypertension
• CITA : European Respiratory Journal 38(6):1343-1348, Dic 2011
• MICRO : En los enfermos con hipertensión arterial pulmonar grave y que reúnen criterios concretos, la septostomía auricular mejora la supervivencia a largo plazo; el beneficio es mayor cuando los pacientes reciben con posterioridad fármacos específicos para la hipertensión arterial pulmonar.

Introducción

En los pacientes con hipertensión arterial pulmonar (HAP) grave e insuficiencia del ventrículo derecho (IVD), la septostomía auricular (SA) puede ser una opción válida de tratamiento. De hecho, la IVD se asocia con efectos muy desfavorables sobre la supervivencia y la respuesta al tratamiento médico es impredecible. Además, en la mayoría de los casos, el trasplante de pulmón no es una alternativa posible. Sin embargo, sólo unos pocos estudios han evaluado la evolución a largo plazo de los enfermos con HAP sometidos a SA; por lo general, el procedimiento se realiza en los pacientes que no responden a las opciones terapéuticas convencionales y cuando la enfermedad se encuentra en estadio avanzado, motivo por el cual el riesgo de complicaciones periquirúrgicas es considerable. En la presente ocasión, los autores analizan la supervivencia de una serie de enfermos con HAP en quienes se practicó SA, como modalidad aislada de terapia o antes de la utilización de los fármacos específicos para la HAP.

Pacientes y métodos

En el Instituto Nacional de Cardiología Ignacio Chávez, de México, entre 1995 y 2006 se realizaron 50 SA en 34 pacientes con HAP. Los enfermos fueron meticulosamente estudiados antes del procedimiento; se realizó radiografía y tomografía computarizada de tórax, ecocardiografía y cateterización del ventrículo derecho. El diagnóstico de HAP se estableció por exclusión y en presencia de una presión promedio en la arteria pulmonar (Ppa) > 25 mm Hg en reposo y presión de enclavamiento capilar pulmonar (Ppcw) < 15 mm Hg. Se midieron las presiones basales del corazón derecho e izquierdo y se calculó el volumen minuto mediante el método de Fick. El orificio de la septostomía se dilató gradualmente con balón de diámetro creciente, desde 4 mm hasta 16 mm. Entre cada dilatación y después de esperar 3 minutos para la estabilización, se registraron la presión de fin de diástole del ventrículo izquierdo y la saturación arterial de oxígeno (SaO2). El tamaño final del orificio se determinó para cada paciente en particular, en relación con la aparición de una presión de fin de diástole del ventrículo izquierdo > 18 mm Hg, la reducción de la SaO2 a aproximadamente 80% o la disminución de la SaO2 en alrededor de 10%, respecto de los valores de inicio.

Los pacientes fueron internados en la unidad de cuidados intensivos durante las primeras 48 horas; una vez dados de alta se prestó especial atención a la anticoagulación y a los niveles del hematocrito. Los enfermos recibieron el tratamiento farmacológico específico para la HAP, disponible en la institución.

Antes y después de la cirugía se compararon las variables clínicas, funcionales y hemodinámicas; mediante curvas de Kaplan-Meier se estimó la supervivencia a largo plazo, desde el momento de la SA, en la totalidad de la cohorte y en el subgrupo de enfermos que recibieron agentes específicos para la HAP luego de la intervención; para ello se utilizaron pruebas de orden logarítmico. Con modelos proporcionales de Cox se identificaron los factores demográficos, clínicos, bioquímicos y hemodinámicos relacionados con la evolución.

Resultados

El 85% de la cohorte era de sexo femenino; la edad promedio fue de 35 años (22 a 62 años). En el 85% (n = 29) de los pacientes, la HAP fue idiopática; en el 9% (n = 3) de los casos obedeció a hipertensión pulmonar tromboembólica crónica distal. Un paciente tenía HAP asociada a lupus eritematoso sistémico, y otro enfermo, HAP secundaria a un defecto del tabique interventricular, previamente corregido. Todos los pacientes presentaban HAP grave (Ppa de 70 ± 14 mm Hg; Ppcw normal, de 8 ± 5 mm Hg) e insuficiencia cardíaca derecha (ICD) de diversa gravedad (índice cardíaco de 2.32 ± 0.8 l/min/m2 y presión en aurícula derecha aumentada, de 12 ± 5.5 mm Hg).

La mayoría de los participantes tenían importantes limitaciones funcionales; la clase funcional promedio según la clasificación de la Organización Mundial de la Salud era de 3.5 ± 0.6; el 53% tenía clase funcional IV, el 41% presentaba clase funcional III y el 6%, clase funcional II. La distancia de caminata en 6 minutos (DC6M) fue de 100 ± 114 m (0 a 380 m). Ningún paciente respondió a la terapia vasodilatadora de prueba en el contexto de la cateterización diagnóstica del corazón derecho. La SA se indicó por síncope, ICD o ambas manifestaciones.

Un enfermo falleció en las 48 horas posteriores al procedimiento por hipoxemia refractaria; el 88% de los 33 individuos que sobrevivieron presentaron mejoría clínica luego de la SA, en tanto que cuatro pacientes no mejoraron. El tamaño final promedio del balón utilizado para la dilatación fue de 8.5 ± 2.5 mm. Luego de la intervención se comprobó un descenso moderado pero significativo de la presión de fin de diástole del VD, un aumento sustancial del índice cardíaco y reducción importante de la SaO2. La clase funcional y la DC6M, valoradas a las 2 y 4 semanas del procedimiento, mejoraron. Las modificaciones en el índice cardíaco se correlacionaron con las de la DC6M (r = 0.66; p < 0.017); la DC6M posterior a la SA se correlacionó con la supervivencia (r = 0.58; p < 0.016).

Todos los enfermos recibieron diuréticos, fármacos digitálicos y anticoagulantes; en 21 pacientes, la SA fue el único procedimiento terapéutico realizado. Once pacientes fueron medicados con agentes específicos para la HAP, 18 meses en promedio luego de la SA. El 82% recibió estos fármacos en el transcurso de los primeros dos años. Cinco enfermos fueron tratados con treprostinil por vía subcutánea, tres recibieron bosentán, a uno se le administró sitaxsentán, a otro sildenafil y a otro treprostinil por vía oral. Una enferma fue sometida a SA por falta de respuesta al tratamiento con treprostinil por vía subcutánea durante seis años.

En diez enfermos (29.4%), la SA debió ser repetida porque se produjo el cierre espontáneo del defecto; la necesidad de nuevas intervenciones fue similar en todos los enfermos, independientemente del tratamiento farmacológico. Sin embargo, después de comenzada la terapia específica para la HAP, ningún enfermo requirió nuevas intervenciones.

Al cabo de 58.5 ± 38 meses en promedio, 21 pacientes fallecieron, cuatro no pudieron ser controlados y siete sobrevivieron. El tiempo desde la SA hasta la defunción fue de 56 ± 30 meses (3 a 110 meses). Dieciséis enfermos fallecieron por progresión de la ICD; dos, debido a accidente cerebrovascular, otros dos por neumonía, y uno por muerte súbita.

La mortalidad posquirúrgica no se relacionó con la edad, las variables hemodinámicas o el tamaño de la SA; en cambio, la clase funcional más alta luego de la cirugía predijo una menor supervivencia. La SaO2 más alta, la capacidad para el ejercicio y la utilización de fármacos específicos para la HAP se asociaron con un efecto protector.

En los 27 pacientes con HAP idiopática, la mediana de la supervivencia fue de 60 meses; los índices de supervivencia al año y a los 2 y 3 años fueron de 65.2%, 52.3% y 42.8%, respectivamente.

Los once pacientes que recibieron terapia farmacológica específica fueron semejantes a los sometidos exclusivamente a SA en términos de la edad, el tamaño de la SA y las variables hemodinámicas antes y después del procedimiento. Sin embargo, la supervivencia fue mejor en el primer grupo, en comparación con la de los sujetos que no recibieron tratamiento farmacológico (mediana de 83 meses en comparación con 53 meses; p = 0.01).

Discusión

Los resultados del presente estudio realizado en un número considerable de pacientes con HAP demuestran que la SA en combinación con la terapia farmacológica específica mejora la supervivencia a largo plazo, respecto de la SA en forma aislada. El momento en el que se realizó la SA, sin embargo, es un factor importante a tener en cuenta en este sentido, advierten los expertos. De hecho, en la mayoría de los trabajos anteriores, la SA se realizó luego del fracaso de los agentes específicos, la situación opuesta a la de la presente investigación. La prevalencia de enfermos con clase funcional IV fue más baja en el grupo de SA más terapia específica en comparación con los enfermos sólo sometidos a SA (36% y 62%, respectivamente); sin embargo, las diferencias no fueron significativas.

La SA se asoció con mejoras inmediatas de las variables hemodinámicas y funcionales en la mayoría de los pacientes; el beneficio se relacionó fundamentalmente con el aumento del índice cardíaco luego de la SA. En el presente estudio, el incremento de la DC6M se vinculó considerablemente con el aumento del índice cardíaco después de la SA.

Los hallazgos también indican que la SA es una intervención segura; la mortalidad relacionada con el procedimiento (en el transcurso del mes posterior a su realización) sólo fue del 2% (1 de 50 intervenciones). Seguramente, añaden los expertos, los resultados tan favorables obedecen a la amplia experiencia de los cirujanos y a la correcta evaluación de los enfermos antes de la cirugía. La información en conjunto indica que la presión promedio de la aurícula derecha > 20 mm Hg predice una mayor mortalidad, luego de la SA. En el presente estudio, un porcentaje considerable de enfermos (28%) tenía presión de fin de diástole del VD < 10 mm Hg antes de la intervención. Por lo tanto, la SA temprana, en las primeras etapas de la enfermedad, se asociaría con mejor evolución.

El cierre espontáneo de la SA fue un evento relativamente frecuente, tal como se describió en trabajos anteriores. Los mecanismos que participan en la complicación todavía no se conocen. En esta ocasión no se registraron diferencias significativas en la edad, las variables hemodinámicas o el tamaño de la SA entre los enfermos con cierre espontáneo y sin la complicación. Los autores destacan, sin embargo, que en el estudio se consideró el diámetro del balón utilizado para la dilatación y no la medición ecocardiográfica; debido a que el tejido cardíaco es elástico es posible que el tamaño verdadero haya sido inferior al estimado a partir del diámetro del balón. Las nuevas intervenciones no se asociaron con complicaciones.

Tal como ha sido descrito con anterioridad, la SA mejoró la supervivencia a largo plazo de los enfermos con HAP, las variables hemodinámicas asociadas con la supervivencia (índice cardíaco y presiones de llenado del ventrículo derecho) y la DC6M, otro parámetro que predice la evolución. Sin embargo, la disminución de la supervivencia después de tres a cinco años confirma que el procedimiento es, en realidad, paliativo.

El beneficio obtenido con la SA fue aun mayor cuando los enfermos recibieron posteriormente tratamiento farmacológico específico; en este caso, la supervivencia a los tres y a los cinco años fue de 100% y de casi 90%, respectivamente. En este contexto, no obstante, la falta de un grupo control asignado sólo a terapia farmacológica complica la interpretación de los resultados. En la presente ocasión, los autores no esperaron hasta que el enfermo dejara de responder al tratamiento farmacológico; el cual se indicó luego de la cirugía y en la medida de la disponibilidad de los agentes específicos, en tanto que en estudios anteriores, la SA fue un último recurso. A pesar de las limitaciones inherentes al diseño de la presente investigación, los resultados sugieren que la SA es un procedimiento seguro y eficaz en los enfermos con HAP que cumplen criterios específicos, concluyen los expertos.

Especialidad: Bibliografía - Cardiología