Describen Diferentes Papeles de los Electrogramas Auriculares Fraccionados Complejos en la Fibrilación Auricular Persistente y la Paroxística

• AUTOR : Wongcharoen W, Lin YJ, Chen SA y colaboradores
• TITULO ORIGINAL : The Regional Distribution and Correlation between Complex Fractionated Atrial Electrograms and Dominant Frequency during Atrial Fibrillation
• CITA : Acta Cardiologica Sinica 27(3):174-181, Sep 2011
• MICRO : Las frecuencias dominantes altas se encuentran asociadas con los electrogramas auriculares fraccionados complejos que son discretos y rápidos, tanto en pacientes con fibrilación auricular persistente como en aquellos con fibrilación auricular paroxística.

Introducción

La fibrilación auricular (FA) es la arritmia sostenida más común y es una causa importante de morbilidad y mortalidad. Se ha propuesto que, en ciertos episodios, la FA no es un proceso aleatorio, sino que se mantiene gracias a circuitos de reentrada rápidos con conducción fibrilatoria. Un tratamiento novedoso es la ablación dirigida a las regiones donde se registran potenciales fraccionados o frecuencias dominantes (FD) durante la FA. Una investigación previa ha observado que el área donde se registran las ondas en espiral que mantienen el proceso de fibrilación es consistente con el sitio de FD más altas, y se lo considera el foco de la FA. De esta manera, se ha registrado una actividad organizada en espacio y tiempo durante la FA. Los sitios de FD altas cercanos a las desembocaduras de las venas pulmonares (VP) son compatibles con los sitios donde la ablación es exitosa (que prolonga el ciclo y pone fin a la FA). Otra investigación identificó en pacientes con FA focos de reentrada que no se originaban a partir de sitios cercanos a la vena torácica. Las FD más altas fueron observadas en circuitos de reentrada estacionarios en la aurícula derecha.

En su mayoría, los electrogramas auriculares fraccionados complejos (EAFC) han sido registrados en áreas de conducción lenta o en puntos donde las ondas giran alrededor del arco del bloque funcional. En relación con estos hallazgos, se ha comunicado que la ablación realizada en sitios donde se registran EAFC resulta en la eliminación de la FA.

Sin embargo, la relación entre los EAFC y la actividad de alta frecuencia no ha sido descubierta aún. El propósito de este estudio ha sido investigar la distribución espacial de los EAFC y la relación entre las características de los electrogramas auriculares y las FD registradas durante la FA en pacientes con FA, tanto persistente como paroxística.

Métodos

Se incluyeron 34 pacientes con FA que debían ser sometidos a un procedimiento de ablación por catéter, 16 con FA paroxística (45 ± 10 años, 12 hombres) y 18 con FA persistente (51 ± 13 años, 16 varones). Luego de la reconstrucción de la geometría intacta de ambas aurículas y si el inicio de la FA no había sido espontáneo, fue inducida la FA. Si los pacientes se presentaron para los estudios electrofisiológicos con FA sostenida, los registros bipolares para el análisis de frecuencia fueron realizados de manera inmediata luego de la punción transeptal.

Las áreas de interés fueron divididas en cuatro regiones principales: VP, aurícula izquierda (AI), aurícula derecha (AD) y seno coronario (SC). La AI y la AD fueron subdivididas en 10 regiones: techo de la AI, pared posterior de la AI, apéndice de la AI (AAI), tabique de la AI, istmo mitral lateral, VCS, cresta terminal, apéndice de la AD (AAD), tabique de la AD y pared libre anterior y lateral de la AD.

Para cada segmento de 6.82 s registrado se realizó una transformada rápida de Fourier con una ventana de Hamming. La frecuencia máxima del espectro resultante fue identificada como la FD. Se definió el índice de regularidad (IR) como la tasa entre la potencia de la FD y sus picos armónicos y la potencia total. El IR representa la organización de la FA de cada segmento de 6.82 s. Un espectro con un pico dominante y armónicos discretos representa menos ondas circulantes en la aurícula y un IR más alto. Un número mayor de ondas genera más componentes de frecuencia en la señal auricular y un IR más bajo.

Los electrogramas fueron divididos en dos tipos: los EAFC, divididos a su vez en dos subtipos (EAFC-I: electrogramas discretos y rápidos con un segmento isoeléctrico y con longitudes de ciclo < 120 ms; EAFC-II: electrogramas fraccionados [con más de dos deflecciones] con actividad continua [sin segmento isoeléctrico]) y aquellos que no pudieron ser definidos como EAFC-I ni EAFC-II.

Los datos continuos se presentan como el promedio ± desviación estándar (DE). Las comparaciones entre pacientes con FA persistente y FA paroxística fueron analizadas mediante las pruebas de la t de Student o de c2. Un valor de p menor de 0.05 fue considerado estadísticamente significativo. Las diferencias regionales entre las FD de las distintas regiones evaluadas fueron analizadas mediante ANOVA, y comparadas con el método de Bonferroni (el valor de p estadísticamente significativo luego de la corrección debía ser menor de 0.01).

Resultados

Al comparar los tres tipos de electrograma, el IR promedio obtenido de las regiones con EAFC-I resultó ser el de valor mayor, mientras que el IR promedio obtenido de regiones con EAFC-II fue el de valor menor. Esto ocurrió en ambos tipos de FA y fue observado en las VP, AI, AD y SC.

Los EAFC-I fueron observados en las VP de manera más frecuente, mientras que los EAFC-II fueron hallados mayoritariamente en la AI. Estos patrones se detectaron en ambos tipos de FA.

Los EAFC-I fueron encontrados en las VP de manera más frecuente en pacientes con FA persistente (30%) en comparación con aquellos con FA paroxística (15%; p < 0.05). En la misma región, la frecuencia de EAFC-II fue similar entre ambos tipos de FA (24%, ambos). En la AI se encontró la situación inversa: los EAFC-II fueron más frecuentes en pacientes con FA persistente (6% contra 5%; p < 0.05) y los EAFC-I fueron de frecuencia similar (41% y 54%). Respecto de las subregiones de la AI, los EAFC-II se encontraron con más frecuencia en el techo, la pared posterior y el tabique en el grupo de pacientes con FA persistente, y en el tabique en el grupo con FA paroxística. Respecto de la AD y del SC, se observaron EAFC-I y EAFC-II en igual medida en ambos grupos (AD: EAFC-I: 5% [ambos grupos]; EAFC-II: 26% [FA persistente] y 19% [FA paroxística]; SC: EAFC-I: 16% y 8%, respectivamente; EAFC-II: 9% y 3%, en igual orden).

Se analizó la relación entre los EAFC y las FD en las distintas regiones. Se encontraron diferencias significativas de FD entre los tres tipos de electrograma definidos, en ambos grupos de pacientes (p < 0.01). En el grupo con FA paroxística las FD registradas en los sitios que mostraron EAFC-I fueron las mayores, mientras que las FD registradas en los sitios que mostraron electrogramas sin EAFC fueron las menores, en las 4 regiones y entre los tres tipos de electrograma. En el grupo con FA persistente, los hallazgos fueron similares en las regiones AD y SC, pero en las regiones VP y AI no se encontraron diferencias entre las FD promedio de los sitios que mostraron EAFC-I y los que presentaron EAFC-II. En ambas regiones, las FD promedio fueron mayores que las obtenidas en sitios con electrogramas sin EAFC (p < 0.01). Las FD promedio registradas en sitios que mostraron EAFC-II fueron significativamente más altas en pacientes con FA persistente (p < 0.05). Al realizar un análisis sobre las subregiones, estas diferencias fueron halladas sólo en el AAI y en el tabique de la AI, pero no en el techo, la pared posterior o el istmo lateral de la AI.

Discusión

Se pudieron identificar diferentes tipos de EAFC según la morfología de los electrogramas, la distribución regional y el análisis de frecuencias. Los EAFC-I (rápidos y repetitivos) se encontraron principalmente en las VP, mientras que los EAFC-II se observaron de manera más frecuente en la AI. Los EAFC-I se encontraron asociados con valores de FD e IR altos en todas las áreas de interés (VP, AI, AD y SC) tanto en pacientes con FA persistente como con FA paroxística. Los EAFC-II se encontraron asociados con IR más bajos y con FD altas en las VP y AI (en el AAI y tabique de la AI) en pacientes con FA persistente.

Se ha encontrado que las regiones con FD más altas tienen una actividad más regular, rápida y mejor organizada, y las regiones que la rodean presentan una actividad irregular y fraccionada. Según este modelo, en la región en que la FA se origina se puede registrar un electrograma rápido y organizado y la FD más alta, y el área que la rodea mostraría un electrograma más irregular y una FD más baja.

Según los resultados de la presente investigación, los EAFC-I correspondientes a los electrogramas rápidos y discretos, se encontraron asociados con IR mayores que los otros tipos de electrogramas. Un IR alto indicaría ondas de fibrilación más organizadas. Como los EAFC-I registrados se encontraron asociados a regiones con FD altas, es probable que indiquen los focos de la FA.

En un estudio anterior, la mayoría de los EAFC-I en ambos tipos de FA (persistente y paroxística) se encontraron asociados con una morfología unipolar con predominio de la onda S. Esto es representativo de un sitio arritmogénico ectópico. En el presente estudio, los EAFC-I fueron hallados mayoritariamente en las VP, lo que refuerza la noción de importancia de las VP en el mantenimiento de la FA (tanto persistente como paroxística).

Los EAFC-II se encontraron asociados con IR más bajos que los de otros tipos de electrogramas, lo que indica que los EAFC-II se asocian con ondas de fibrilación menos organizadas. Las FD fueron menores que las obtenidas en sitios asociados con los EAFC-I en todas las regiones estudiadas en pacientes con FA paroxística y en las AD y los SC de pacientes con FA persistente. Esto es consistente con estudios previos. Se ha demostrado que la mayoría de los EAFC-II se encuentran asociados con activación pasiva o conducción lenta. Esto podría explicar por qué la aislación de las VP sin ablación en las áreas de EAFC-II curaría la FA en la mayoría de los pacientes con FA paroxística.

El 25% de los EAFC-II han sido asociados con puntos de pivote y el 3% de éstos se encontraron en las cercanías de focos ectópicos. Estos hallazgos sugieren la importancia de los EAFC-II en el mantenimiento de la FA en pacientes con FA persistente e indicarían el objetivo de la ablación, de manera particular en las VP y la AI. En pacientes con FA paroxística y en las AD y SC de pacientes con FA persistente, los EAFC-II podrían representar la activación pasiva o conducción lenta y no indicarían los sitios de importancia para la ablación. Como las FD de sitios del AAI y tabique de la AI en los que se registraron EAFC-II se encontraron asociados con las FD altas, los EAFC-II en estas áreas podrían indicar el objetivo para el procedimiento de ablación.

Especialidad: Bibliografía - Cardiología