El Sildenafil Mejora el Estado Clínico y Hemodinámico de la Hipertensión Pulmonar Asociada con Cardiopatías Congénitas

• AUTOR : Lu XL, Xiong CM, He JG y colaboradores
• TITULO ORIGINAL : Impact of Sildenafil Therapy on Pulmonary Arterial Hypertension in Adults with Congenital Heart Disease
• CITA : Cardiovascular Therapeutics 28(6):350-355, Dic 2010
• MICRO : El sildenafil puede ser una alternativa segura y eficaz en los pacientes con hipertensión pulmonar asociada con cardiopatías congénitas.

Introducción

La hipertensión arterial pulmonar (HAP) suele estar asociada con las enfermedades cardíacas. Hasta un 10% de los pacientes que presenta cardiopatías congénitas (CC) evoluciona a HAP, que empeora su pronóstico a pesar de los avances diagnósticos y terapéuticos. Este trastorno es particularmente grave cuando la HAP alcanza valores similares a los de la presión arterial sistémica, como sucede en pacientes con síndrome de Eisenmenger. En estos casos puede aparecer HAP aun luego del tratamiento quirúrgico de la CC durante la infancia.

Según los autores, los pacientes con HAP secundaria a una CC (HAP-CC) suelen estar poco representados en los ensayos clínicos sobre los nuevos agentes terapéuticos para el tratamiento de la HAP. Se ha demostrado que el sildenafil mejora la disnea, la capacidad de ejercicio y la sintomatología de la HAP debido a que no sólo aumenta la vasodilatación mediada por el óxido nítrico, sino que también modifica la actividad plaquetaria, la remodelación vascular pulmonar y la función cardíaca. Los autores realizaron el presente ensayo para valorar la eficacia clínica del sildenafil en los pacientes con HAP-CC.

Materiales y métodos

Se efectuó un estudio abierto, prospectivo, multicéntrico y de 12 semanas de duración en 60 individuos adultos con HAP-CC en tratamiento con sildenafil en dosis de 25 mg tres veces por día. Los criterios de inclusión abarcaron el diagnóstico de HAP mediante monitorización invasiva de la presión de la arteria pulmonar con valores > 25 mm Hg y presión capilar pulmonar < 15 mm Hg, con desviación circulatoria de izquierda a derecha aparecida luego de una intervención quirúrgica realizada al menos 5 años antes, ausencia de indicación de tratamiento quirúrgico o intervencionista. Todos los participantes efectuaron una prueba de caminata de 6 minutos y fueron sometidos a la monitorización invasiva de la presión arterial pulmonar al inicio del tratamiento y al cabo de 12 semanas. También efectuó una prueba de vasorreactividad aguda con óxido nítrico o iloprost.

El criterio principal de valoración fue la modificación en la capacidad de ejercicio determinada por la prueba de caminata de 6 minutos. Los criterios secundarios incluyeron la modificación de la clase funcional de la HAP, de la escala de disnea de Borg, los parámetros hemodinámicos y el empeoramiento clínico, definido por la muerte, el requerimiento de trasplante o la reinternación por HAP.

El análisis estadístico se efectuó mediante la prueba de la t. Un valor de p < 0.05 se consideró estadísticamente significativo.

Resultados

Se reclutaron 60 participantes (el 80% fueron mujeres) con diagnóstico de HAP-CC que no experimentaron deterioro clínico durante la realización del seguimiento. El 75% de la población presentaba clase funcional tipo II. Los sujetos presentaron mejoría significativa media de la prueba de caminata de 50.94 m frente a su capacidad basal, previa al tratamiento (p < 0.0001), disminución en la escala de Borg (2.57 ± 1.42, frente a 2.1 ± 1.2, p < 0.03), en la presión arterial pulmonar media (8%, p < 0.0002) y en la resistencia vascular pulmonar (26.22%, p < 0.0001). Además, al cabo de las 12 semanas de tratamiento mostraron incremento significativo del gasto y el índice cardíaco. No hubo casos de deterioro de la clase funcional.

En el análisis de regresión múltiple se halló que tanto la resistencia vascular pulmonar media como la etiología de la HAP-CC fueron factores predictivos independientes de la mejoría en la prueba de caminata.

Los efectos adversos del tratamiento fueron leves a moderados y no se produjeron muertes durante la realización del ensayo; los más frecuentes fueron la cefalea (5%) y el enrojecimiento facial (1.67%).

Discusión

En estudios reducidos y no controlados se informó que el sildenafil puede ser beneficioso para los pacientes que presentan HAP-CC. Los autores señalan que, en este trabajo, se halló que el tratamiento con este agente mejora la capacidad de ejercicio, la disnea, la clase funcional de la HAP y los parámetros hemodinámicos, con buena tolerancia. También destacan que estos resultados confirman y extienden los hallazgos de los trabajos previos.

En el Sildenafil Use in Pulmonary Artery Hypertension (SUPER-1), aleatorizado, a doble ciego y controlado con placebo, realizado en 278 pacientes, se hallaron resultados similares. Sin embargo, se efectuó en una población con una incidencia de CC inferior al 10% de los casos y en un grupo racial determinado. Según los autores, la capacidad de ejercicio de los pacientes con HAP se podría correlacionar con la gravedad y el pronóstico, por ello escogieron la prueba de caminata, porque informa los cambios en la saturación arterial durante el ejercicio. Estos resultados concuerdan con los de otros ensayos que evaluaron el sildenafil en pacientes con HAP de diferentes etiologías. En el ensayo SUPER-1 se encontró que el tratamiento con sildenafil incrementó la distancia caminada por el paciente entre 45 y 50 metros. En el presente trabajo se verificó una distancia mayor. Los investigadores atribuyen esta diferencia a que la distancia caminada al inicio de este trabajo fue superior a la de los participantes del SUPER-1. En segundo lugar, en el SUPER-1 no se verificó un efecto del sildenafil dependiente de la dosis. En tercer lugar, los trabajos muestran diferencias raciales y del tamaño de la muestra existente. Así, concluyen que los efectos del sildenafil en los pacientes con HAP-CC son diferentes a los de otros casos de etiologías diferentes.

En este trabajo también se observó que el sildenafil mejoró la resistencia vascular pulmonar y la presión arterial media de la arteria pulmonar al cabo de 12 semanas de tratamiento. Estos datos concuerdan con los del ensayo SUPER-1, como también la mejoría del gasto y el índice cardíaco. Según los expertos, la selección de la dosis óptima de sildenafil para los pacientes con HAP es un tema discutido, por ello se seleccionó el esquema de 25 mg, tres veces por día.

Mediante el análisis de regresión múltiple se encontró que tanto la etiología de la HAP-CC como el valor basal de la resistencia vascular pulmonar fueron factores predictivos independientes de la mejoría de la prueba de caminata.

Los autores advierten acerca de las limitaciones de su trabajo: en primer lugar, no se trató de un ensayo aleatorizado y a doble ciego; en segundo lugar, no evaluaron la influencia de la dosis empleada sobre el efecto terapéutico y, en último lugar, el estudio fue breve.

Conclusiones

Los autores concluyen que la administración de sildenafil en dosis de 25 mg, tres veces por día, fue segura y eficaz para el tratamiento de individuos adultos con HAP-CC.

Especialidad: Bibliografía - Neumonología