Consecuencias Metabólicas y Cardíacas de los Depósitos Ectópicos de Grasas

• AUTOR : Sironi A, Petz R, Gastaldelli A y colaboradores
• TITULO ORIGINAL : Impact of Increased Visceral and Cardiac Fat on Cardiometabolic Risk and Disease
• CITA : Diabetic Medicine 29(5):622-627, May 2012
• MICRO : El aumento de la grasa epicárdica per se no representa un factor predictivo independiente de riesgo cardiovascular o metabólico. Por el contrario, el depósito de grasa visceral abdominal y extrapericárdica intratorácica se vincula con mayor riesgo de enfermedad cardiovascular y metabólica.

Introducción

Aunque los depósitos más importantes de grasa se observan en el tejido subcutáneo, el abdomen, el páncreas, el músculo esquelético y el tórax (grasa epicárdica, mediastinal e intramiocárdica) son otras localizaciones para la acumulación ectópica de tejido adiposo. La grasa intracelular se asocia con disfunción orgánica; sin embargo, su medición no es posible en la práctica clínica, ya que se requieren técnicas sofisticadas. En cambio, los depósitos de grasa visceral y cardíaca, marcadores útiles de ciertas patologías, se pueden determinar con mayor facilidad. Por ejemplo, la grasa visceral se ha vinculado con trastornos metabólicos y cardiovasculares, en tanto que los depósitos cardíacos de grasa representan un indicador de riesgo cardiometabólico, dado que se asocian con resistencia a la insulina, con otros factores convencionales de riesgo cardíaco, con el contenido visceral de grasa y con el síndrome metabólico. En la región supradiafragmática, la grasa se deposita en el espacio intratorácico (tejido adiposo extrapericárdico y mediastinal), alrededor del miocardio (tejido adiposo epicárdico) y como grasa intramiocárdica. Sin embargo, en la mayoría de los estudios, se prestó especial atención a la grasa epicárdica, ya que, por su localización, tendría consecuencias metabólicas más importantes.

La grasa epicárdica, actualmente evaluable mediante nuevas técnicas de imágenes, representa alrededor del 30% del contenido total de grasa en el espacio intratorácico; la mayor parte existe como grasa extrapericárdica. No obstante, en ciertas circunstancias, por ejemplo en los pacientes no obesos, la distinción entre la grasa epicárdica y extrapericárdica no es simple, motivo por el cual habitualmente los dos tipos de depósitos se consideran en forma conjunta. En diversos estudios previos, se demostró que la grasa extrapericárdica se asocia con la obesidad, con mayor volumen de grasa visceral y con resistencia a la insulina. Aun así, todavía no se conoce la relevancia clínica de los depósitos de grasa intratorácica en términos del riesgo metabólico y cardiovascular. En la presente investigación, los autores tuvieron por finalidad evaluar la relación entre la acumulación de grasa cardíaca (extrapericárdica y epicárdica) y visceral, y los marcadores de enfermedad coronaria (perfil de lípidos, presión sanguínea, sensibilidad a la insulina y tolerancia a la glucosa) en una amplia cohorte de pacientes, algunos de ellos con diabetes tipo 2.

Pacientes y métodos

Fueron reclutados 113 enfermos sometidos a prueba de tolerancia oral a la glucosa y a resonancia magnética (RM) cardíaca (RMC) para determinar la distribución de la grasa corporal. La edad promedio de los 94 hombres y 19 mujeres fue de 52 años, en tanto que el índice de masa corporal (IMC) fue de 18 a 40 kg/m2. Veintiún pacientes tenían diabetes tipo 2 (en 13 de ellos, de diagnóstico reciente).

Se determinó el cociente de la circunferencia de cintura y cadera y se midió la presión arterial sistólica, diastólica y media. En la RMC, el tejido adiposo se valoró con secuencias ponderadas en T1; la grasa epicárdica se definió como cualquier depósito de grasa en el saco pericárdico. Se determinaron las áreas de grasa extrapericárdica y epicárdica en las cuatro cámaras, durante la diástole. De esta forma, se distinguieron fácilmente los depósitos de grasa epicárdica (en las hendiduras auriculoventricular e interventricular, a lo largo de las principales ramas de las arterias coronarias, alrededor de la aurícula, sobre la pared libre del ventrículo derecho y en el ápice del ventrículo izquierdo) y de grasa extrapericárdica (en la superficie externa del pericardio parietal en el mediastino [grasa intratorácica]).

Los resultados se compararon con los de 20 sujetos sanos. Se calculó el peso de la grasa cardíaca (volumen en cm3 por 0.92) que corresponde a la densidad de grasa cardíaca en g/kg. Mediante RM también se conocieron los depósitos de grasa abdominal visceral y de grasa subcutánea. Se tomaron muestras de sangre para la determinación de los niveles plasmáticos de insulina y glucosa. Se evaluaron los factores de riesgo cardiovascular (hipertensión arterial, circunferencia de la cintura > 94 cm en los hombres y > 80 cm en las mujeres, hipertrigliceridemia, niveles bajos de colesterol asociado con las lipoproteínas de alta densidad y glucemia en ayunas). El riesgo de enfermedad coronaria a los 10 años se calculó en cada paciente con el puntaje del Framingham Heart Study. El índice de sensibilidad a la insulina se estimó a partir del índice de depuración de la glucosa en la prueba de tolerancia oral. Las comparaciones estadísticas se realizaron con pruebas de la t o de la U de Mann-Whitney según el caso. Las correlaciones se calcularon con coeficientes de Spearman. Las asociaciones entre la acumulación de grasa visceral y cardíaca y los parámetros cardiometabólicos se analizaron con modelos de regresión de variables múltiples, con ajuste según el sexo y el IMC.

Resultados

Se encontró una importante variabilidad en los depósitos de grasa visceral, subcutánea, epicárdica y extracardíaca. En promedio, la grasa visceral representó alrededor del 30% de la grasa abdominal, en tanto que la grasa epicárdica reflejó aproximadamente el 34% de la grasa intratorácica. Los cuatro tipos de depósito se relacionaron directamente con el IMC. De hecho, la grasa corporal total se asoció con mayor grasa visceral (r = 0.48), subcutánea (r = 0.89), epicárdica (r = 0.32) y extrapericárdica (r = 0.37; p < 0.002 en todos los casos). La grasa epicárdica y la grasa extrapericárdica también se correlacionaron en forma significativa con el IMC (r = 0.34 y 0.43, respectivamente; p < 0.0002), la circunferencia de la cintura (r = 0.41 y 0.53 en el mismo orden; p < 0.0001), la grasa visceral (r = 0.34 y 0.58; p < 0.0007) y la grasa subcutánea (r = 0.34 y 0.32 en el mismo orden; p < 0.002). Los depósitos de grasa extrapericárdica y visceral fueron mayores en los hombres respecto de las mujeres. En cambio, la grasa epicárdica fue semejante en los participantes de ambos sexos, luego del ajuste según el IMC y la masa total de grasa.

No se encontraron diferencias en los depósitos de grasa epicárdica, extrapericárdica, intratorácica o subcutánea abdominal entre los 49 participantes con tolerancia normal a la glucosa, los 32 individuos con intolerancia a la glucosa y los 21 enfermos diabéticos. En cambio, la grasa visceral fue mayor en los sujetos con intolerancia a la glucosa y diabetes tipo 2, en comparación con los sujetos con tolerancia normal a la glucosa (p < 0.05 luego del ajuste según el sexo).

El índice de sensibilidad a la insulina se correlacionó en forma inversa con la grasa visceral (r = -0.62; p < 0.0001), la grasa subcutánea (r = -0.46; p < 0.0001) y la grasa extrapericárdica (r = -0.46; p < 0.0001) pero no con la grasa epicárdica.

Cuando los participantes se agruparon según la presencia de factores definitorios del síndrome metabólico (ninguno, uno, dos y tres o más [n = 13, 26, 26 y 48, respectivamente]), la grasa visceral, extrapericárdica e intratorácica, no así la grasa subcutánea o epicárdica, se asociaron significativamente con la presencia de 3 o más factores de riesgo cardiometabólico. En los pacientes con hipertensión arterial (presión arterial sistólica > 140 mm Hg o presión arterial diastólica > 90 mm Hg), se comprobó mayor grasa visceral y extrapericárdica (p = 0.002); en cambio, no se observaron diferencias en la grasa subcutánea o epicárdica. En los modelos sin ajuste, la grasa visceral, extrapericárdica e intratorácica total se asociaron significativamente con el riesgo de enfermedad coronaria a los 10 años, pero no se encontraron asociaciones para la grasa epicárdica o subcutánea. En los modelos en los cuales solo se incluyeron los varones, se comprobaron las mismas asociaciones.

En los modelos con ajuste según el IMC y el sexo, la presión arterial se correlacionó sustancialmente únicamente con la grasa extrapericárdica (r parcial = 0.26; p < 0.02). Los niveles de los triglicéridos se asociaron más con la grasa visceral (r = 0.24; p < 0.02) y con la grasa extrapericárdica (r = 0.29, p < 0.007), pero no con la grasa epicárdica. La sensibilidad a la insulina solo se correlacionó con la grasa visceral (r = -0.35; p = 0.002). El riesgo de enfermedad coronaria a los 10 años se vinculó con la grasa visceral (r = 0.38; p < 0.0003).

Discusión

La acumulación ectópica de grasa aumenta considerablemente el riesgo de enfermedad cardiovascular mediante la liberación de adipoquinas asociadas con resistencia a la insulina, disfunción endotelial, adhesión de los monocitos y formación de células espumosas en las paredes de las arterias. En el presente trabajo, se confirmó que el depósito ectópico de grasa, y especialmente la grasa visceral y cardíaca, se relaciona con la obesidad. También, se comprobó una influencia importante del sexo por cuanto los hombres tuvieron mayor acumulación de grasa visceral y extracardíaca, respecto de las mujeres con igual IMC y masa total de grasa.

La hipertrigliceridemia se vinculó con la mayor grasa visceral y extrapericárdica, pero no con el aumento del depósito de grasa epicárdica o subcutánea, en tanto que la intolerancia a la glucosa y la diabetes tipo 2 se asociaron con mayor grasa visceral. Sin embargo, solo los depósitos de grasa visceral y extrapericárdica estuvieron considerablemente aumentados en los individuos con hipertensión arterial o con riesgo alto de enfermedad coronaria a los 10 años.

En los análisis de variables múltiples que consideraron, entre otros, al IMC, la grasa visceral fue el parámetro que mejor predijo la menor sensibilidad a la insulina, la grasa extrapericárdica se vinculó estrechamente con la hipertensión arterial y los depósitos en ambas localizaciones se relacionaron fuertemente con la hipertrigliceridemia. Por su parte, solo la grasa visceral, intratorácica total y extrapericárdica (no así la grasa epicárdica o subcutánea) permitieron discriminar los sujetos con más de tres factores que definen al síndrome metabólico y los enfermos con riesgo alto o intermedio de enfermedad coronaria.

Cabe destacar que solo unos pocos estudios previos han cuantificado la grasa extrapericárdica mediante resonancia magnética o tomografía computarizada, un fenómeno que podría explicar las discrepancias entre las observaciones obtenidas en la presente ocasión y en los trabajos anteriores.

Si bien la grasa extrapericárdica no está en contacto directo con las arterias coronarias, representa alrededor del 70% de la acumulación de grasa en el corazón, un hallazgo que sugiere su participación en ciertos procesos patológicos. Por ejemplo, en estudios recientes en la cohorte Framingham, la grasa epicárdica se asoció con la calcificación de las arterias coronarias, en tanto que la grasa extrapericárdica se vinculó con la calcificación de la aorta abdominal y se correlacionó mejor con los factores de riesgo del síndrome metabólico, en comparación con la grasa epicárdica. Más aún, el poder predictivo podría ser semejante al que confiere la grasa visceral. En otro trabajo, la grasa intratorácica en los hombres se asoció con la función y estructura del ventrículo izquierdo. En el presente ensayo, la grasa extrapericárdica, no así los depósitos de grasa pericárdica, se vincularon con la resistencia a la insulina, la hipertensión arterial y el riesgo de enfermedad coronaria a los 10 años.

Conclusión

Los depósitos de grasa se incrementan en relación con el mayor peso corporal; las acumulaciones de grasa visceral en la región abdominal y de grasa extrapericárdica, en la región intratorácica, son las más importantes. La grasa visceral representa el principal factor predictivo de enfermedad cardiovascular, en tanto que el aumento de la grasa extrapericárdica predice el riesgo de enfermedad coronaria. Por el contrario, la grasa epicárdica no se asoció en forma independiente con las anormalidades metabólicas ni con el riesgo de enfermedad cardiovascular.

Especialidad: Bibliografía - Cardiología - Clínica Médica - Nutrición