Mecanismos Inflamatorios Involucrados en la Fisiopatología de la Hipertensión Pulmonar

• AUTOR : Adnot S, Chaouat A
• TITULO ORIGINAL : Pulmonary Hypertension With Chronic Obstructive Pulmonary Disease
• CITA : PVRI Review 2(2-3):75-79, Abr 2010
• MICRO : La hipertensión pulmonar complica el pronóstico de los pacientes con enfermedad pulmonar obstructiva crónica. En esta revisión, se analizaron los probables mecanismos fisiopatológicos subyacentes, como los desencadenados por la hipoxemia o la inflamación.

Introducción

La prevalencia de la enfermedad pulmonar obstructiva crónica (EPOC) se halla en aumento y se espera que resulte la tercera causa de muerte en el mundo para el año 2020. Como consecuencia de ello, la hipertensión pulmonar (HTP) secundaria a la EPOC será la causa más frecuente de HTP.

Características de la HTP asociada con la EPOC

Hace más de 40 años se demostró que, en este contexto, la HTP suele ser muy grave pero con una buena repuesta al tratamiento con suplementos de oxígeno, por lo que en la actualidad es infrecuente hallar niveles muy elevados de presión de la arteria pulmonar (PAP). La amplitud habitual varía entre los 22 y 26 mm Hg y se asocia con hipoxemia y un gasto cardíaco normal. Con la oxigenoterapia, la HTP es entre leve y moderada.

En un trabajo realizado sobre 998 casos se halló que la PAP varía entre 10 y 25 mm Hg en la mayoría de los sujetos con EPOC y que en algunos se encuentra entre 30 y 35 mm Hg, aunque es infrecuente hallarla entre 40 y 50 mm Hg. En ese mismo trabajo se comprobó que los individuos de este último grupo presentan un menor grado de obstrucción de la vía aérea, menor difusión de monóxido de carbono y suelen ser tener mayor hipoxemia e hipocapnia. En consecuencia, en algunos pacientes con EPOC, la HTP es inesperadamente grave, por lo que se la denomina como desproporcionada con respecto al grado de compromiso pulmonar. En un ensayo realizado sobre 27 sujetos con estas características, se halló que en 16 oportunidades, la EPOC estaba asociada con otras comorbilidades como síndromes pulmonares restrictivos, apnea del sueño, enfermedad tromboembólica, insuficiencia cardíaca izquierda, obesidad, hipertensión portal o la ingestión de dextrofenfluramina, por lo que se señaló que no es posible conocer si la HTP es consecuencia de la EPOC o se agrava como consecuencia de las comorbilidades halladas. El resto de la cohorte se caracterizaba por padecer disnea de esfuerzo grave, un patrón hemodinámico similar al de la HTP y una expectativa de vida breve. Por ello, es probable que existan mecanismos fisiopatológicos diferentes para la HTP grave y moderada en los pacientes con EPOC.

Diagnóstico

La presión sistólica ventricular derecha se puede estimar mediante la ecocardiografía Doppler, ya que reflejaría la PAP sistólica en los pacientes que carecen de obstrucción del flujo. Este método tiene una mayor sensibilidad que el examen clínico, pero sin embargo presenta una menor sensibilidad y especificidad que la determinación mediante métodos invasivos. Esto se atribuye a las dificultades técnicas para obtener una buena ventana ecográfica, ya que estos individuos poseen atrapamiento aéreo, por lo que este método puede resultar inadecuado.

La determinación de la concentración del factor natriurético cerebral es otro modo de valorar la PAP e incluso correlacionarla con la supervivencia. Este método no invasivo permite hallar algunas comorbilidades cardíacas, pero suele resultar inexacto. El método de referencia para el diagnóstico de la HTP es la cateterización del ventrículo derecho, en especial para las formas graves.

El significado de la HTP en la EPOC

Los autores afirman que la HTP leve en un paciente con EPOC estable tiene consecuencias importantes debido a los siguientes aspectos: en primer lugar, la asociación entre HTP y EPOC se asocia con pronóstico adverso y está demostrado que incrementa el riesgo de exacerbaciones de la EPOC y reduce la expectativa de vida. En segundo lugar, la HTP sería un factor que predice la supervivencia de los sujetos con EPOC, en especial si la PAP es mayor de 40 mm Hg. La expectativa de vida es significativamente menor con respecto a quienes tienen una PAP < 25 mm Hg.

Fisiopatología

Los autores comentan que si bien no está aclarado por completo, se conoce que el incremento de la PAP se relaciona con un aumento de la resistencia vascular pulmonar como consecuencia de factores mecánicos, entre ellos la reducción del lecho vascular pulmonar debida a la destrucción del parénquima pulmonar y la compresión de la vasculatura por la hiperinsuflación. También se postuló que la vasoconstricción pulmonar hipóxica puede participar de la HTP; no obstante, las alteraciones anatómicas pulmonares impiden que la oxigenoterapia corrija la HTP. Asimismo, se encontró que los individuos con EPOC presentan una amplia remodelación vascular, con engrosamiento de la capa íntima, hipertrofia de la media y la aparición de una capa muscular en las arteriolas.

Los autores señalan una serie de 148 casos evaluados mediante la cateterización del ventrículo derecho. En primer lugar, no se halló correlación alguna entre los valores de la PAP con los factores anatómicos o mecánicos determinados por los datos provenientes de las alteraciones de la difusión de monóxido de carbono y de la tomografía computarizada, como tampoco del índice BODE o del volumen espiratorio forzado en el primer segundo. No obstante, en ese trabajo se encontró una relación directa entre la gravedad de la hipoxemia, la PAP y la resistencia vascular pulmonar, lo que avala el papel de la hipoxia alveolar en la fisiopatología de la HTP vinculada con la EPOC.

También se conoce que los pacientes con policitemia se hallan más predispuestos a tener HTP, lo cual es atribuible a un efecto colateral de la hipoxemia sobre la viscosidad de la sangre. Además, se postula que en las muestras de biopsias pulmonares se encontró que la inflamación, independientemente de la hipoxemia, contribuye a la remodelación pulmonar en los pacientes con EPOC leve a moderada.

Los autores afirman que las personas con EPOC poseen niveles plasmáticos más elevados de citoquinas, entre ellas la interleuquina 6, la que correlaciona con la PAP. Destacan que la gravedad de la HTP se relaciona con el genotipo GG, ya que otros genotipos no presentan relación, si bien no hay diferencias en los parámetros fisiológicos entre quienes tienen los otros genotipos. Por lo que postulan que este polimorfismo puede contribuir a la susceptibilidad a presentar HTP en el contexto de la EPOC. Otros autores comunicaron hallazgos similares con respecto al polimorfismo de un transportador para serotonina.

Conclusiones

Los autores consideran que la PAP no se correlaciona con la gravedad de la enfermedad subyacente, sino que se vincula con la susceptibilidad genética. También estiman que tanto la hipoxemia como la inflamación podrían desencadenar la HTP. Finalmente, afirman que la EPOC se asocia con la inflamación pulmonar y sistémica y que estos mecanismos conducen a las comorbilidades, entre ellas la HTP.

Especialidad: Bibliografía - Neumonología