Actualizan las Alternativas Terapéuticas para el Broncoespasmo Inducido por el Ejercicio

• AUTOR : Stack M, Hakemi A
• TITULO ORIGINAL : Diagnosis and Treatment of Exercise Induced Bronchospasm: A Review
• CITA : Journal of the American Academy of Physician Assistants (JAAPA) 24(6):26-30, Jun 2011
• MICRO : El broncoespasmo inducido por el ejercicio es muy frecuente. La distinción con el asma crónica exacerbada por el ejercicio es fundamental en términos terapéuticos. La inhalación de agonistas beta 2 de acción corta, de 15 a 20 minutos antes del ejercicio, representa la primera modalidad de tratamiento para los enfermos que solo presentan broncoespasmo inducido por la actividad física.

Introducción

El broncoespasmo inducido por el ejercicio (BIE) es el estrechamiento agudo y transitorio de la vía aérea durante el ejercicio o después de este. El BIE máximo por lo general tiene lugar entre los 5 y 10 minutos de interrumpida la actividad física y remite espontáneamente en alrededor de media hora. Objetivamente, el BIE se define en presencia de una caída del volumen espiratorio forzado en el primer segundo (VEF1) superior al 10% en la prueba de provocación con el ejercicio. Los autores señalan que, según el National Asthma Education and Prevention Program Expert Panel Report 3 (EPR3), el BIE se diagnostica con un descenso del VEF1 del 15% o más. Habitualmente, el BIE suele considerarse sinónimo del asma inducida por el ejercicio (AIE). Sin embargo, el BIE solo refleja el componente de espasmo bronquial, mientras que en el AIE también se comprueba inflamación de la vía aérea. En la práctica, sin embargo, los pacientes pueden tener solo BIE o asma crónica exacerbada por la actividad física; ambas situaciones deben ser correctamente identificadas, ya que merecen un abordaje distinto. En los atletas, la prevalencia de BIE y de AIE es del 10 al 55% según el tipo de actividad física.

Fisiopatología

En el BIE intervienen múltiples factores, muchos de los cuales todavía no se comprenden por completo. La llegada de aire frío y seco a las vías aéreas distales podría tener cierta participación. El enfriamiento de la vía aérea estimularía ciertos receptores e induciría espasmo bronquial por mecanismos reflejos. Según la hipótesis térmica, el recalentamiento rápido del aire se asociaría con hiperemia reactiva de la microvasculatura bronquial y edema; el resultado final es la obstrucción de la vía aérea. Sin embargo, ni el enfriamiento ni el recalentamiento parecen suficientes para que aparezca el BIE; algunos estudios confirmaron que la inhalación de aire caliente y seco puede inducir BIE grave.

La hipótesis osmótica sugiere que la pérdida de agua en la mucosa predice mejor el BIE; la deshidratación podría ser un evento crucial en la fisiopatología del BIE. Según esta teoría, el agua se evapora de la mucosa, la superficie se torna hiperosmolar y las células pierden volumen. En consecuencia, se produce la liberación de mediadores inflamatorios de las células cebadas, por ejemplo, histamina y prostaglandina F2, que ocasionan espasmo bronquial.

Síntomas y evaluación inicial

La disnea, las sibilancias y la tos son los síntomas característicos del BIE. Los pacientes también pueden referir fatiga y escaso rendimiento. El interrogatorio es fundamental para orientar el diagnóstico; en los pacientes con BIE aislado, el máximo de flujo y la espirometría en reposo son normales. Sin embargo, la sintomatología, en ocasiones, no es confiable. De hecho, algunos enfermos sin síntomas tienen resultados positivos en la prueba de provocación y viceversa. La prueba de provocación con el ejercicio es útil para establecer el diagnóstico. A veces, especialmente cuando la provocación con el ejercicio no puede realizarse por algún motivo, la respuesta a los broncodilatadores antes de la actividad física aporta resultados confiables. El BIE mejora con la inhalación de broncodilatadores antes del ejercicio.

Pruebas de laboratorio

La espirometría es de ayuda para distinguir entre el BIE y el asma crónica exacerbada por el ejercicio. Por lo tanto, en los enfermos con BIE y asma crónica persistente están indicadas las pruebas funcionales respiratorias en reposo. Los resultados anormales sugieren asma persistente. El diagnóstico puede confirmarse con el desafío con el ejercicio y con espirometrías seriadas a los 5, 10 y 15 minutos de la actividad física.

La hiperventilación eucápnica voluntaria (HEV) es una alternativa a la provocación con ejercicio; se asocia con una sensibilidad del 82% y con una especificidad del 70%. La HEV consiste en la hiperventilación de una mezcla de gases con 5% de CO2 y 21% de O2 al 85% de la ventilación voluntaria máxima (o durante 6 minutos). El VEF1 se valora a intervalos definidos; es útil para el diagnóstico del BIE en los atletas olímpicos. Otras pruebas diagnósticas incluyen la inhalación de solución salina hiperosmolar y de manitol. En teoría, ambos aumentarían la osmolaridad de la vía aérea y, en las personas susceptibles, ocasionarían la desgranulación de las células cebadas, la liberación de mediadores y la obstrucción de la vía aérea. La prueba del manitol en polvo se aprobó en los Estados Unidos en 2010 y se asocia con algunas ventajas técnicas en comparación con la prueba estándar de metacolina.

Diagnóstico diferencial

La diferenciación entre el BIE y el asma crónica es esencial en términos terapéuticos. De hecho, en los enfermos con BIE aislado solo está indicada la premedicación con broncodilatadores de acción corta, mientras que los enfermos con asma pueden requerir tratamiento regular con corticoides u otros antiinflamatorios, además de los agonistas beta 2 de acción corta antes del ejercicio.

La disfunción de las cuerdas vocales es otro diagnóstico diferencial; se caracteriza por estridor laríngeo inspiratorio inducido por el ejercicio que no mejora con los broncodilatadores. La disfunción de las cuerdas vocales es frecuente en las jóvenes atletas durante el ejercicio máximo. Es importante establecer la localización de la obstrucción de la vía aérea.

La hipoxemia arterial inducida por el ejercicio es otra entidad que debe tenerse en cuenta en el diagnóstico diferencial, especialmente en los atletas muy entrenados. Obedece a un trastorno en la ventilación y perfusión asociado con la mayor demanda de oxígeno y a la hipoxemia durante el ejercicio intenso. Otros diagnósticos menos frecuentes incluyen el trastorno de angustia, la aspiración de cuerpos extraños, la fibrosis quística, la deficiencia de alfa 1 antitripsina y la insuficiencia cardíaca.

Tratamiento del AIE

Intervenciones no farmacológicas

El precalentamiento físico se asocia con espasmo bronquial leve, seguido de un período refractario de 40 minutos. El período refractario podría ser secundario a la liberación de catecolaminas, epinefrina y norepinefrina (broncodilatadores intrínsecos), y a la depleción del contenido de las células cebadas. Los atletas también pueden modificar la exposición al aire seco o frío, mediante el empleo de máscaras apropiadas.

Terapia farmacológica

La mayoría de los fármacos útiles en el asma también son eficaces en los enfermos con BIE. En los pacientes con asma estable, los agonistas beta 2 de acción corta, los estabilizadores de las células cebadas y los anticolinérgicos brindan protección contra el BIE, con escasos efectos adversos. En general, los agonistas beta 2 de acción corta son más eficaces que los estabilizadores de las células cebadas y estos últimos son más útiles que los anticolinérgicos. El tipo de fármaco o la combinación de agentes dependen de la edad del enfermo, del tipo de ejercicio, de la preferencia del paciente y del diagnóstico: BIE o asma crónica con BIE.

Beta adrenérgicos

Los agonistas beta 2 de acción corta (salbutamol) son muy útiles para evitar el BIE. Por lo general, se utilizan 2 a 4 disparos, 15 a 30 minutos antes del ejercicio. En un estudio, este abordaje fue más eficaz que el tratamiento con el antagonista de los receptores de los leucotrienos, montelukast, durante 3 a 7 días. Asimismo, los agonistas beta 2 parecen más útiles que los estabilizadores de las células cebadas. En los enfermos con asma persistente, los agonistas beta deben utilizarse en combinación con corticoides inhalatorios (CI). Según las guías del EPR3, los enfermos que usan broncodilatadores de acción corta más de dos veces por semana deben recibir CI. El uso excesivo de agonistas beta se asocia con taquifilaxia y con agravamiento del BIE y de los síntomas asmáticos.

Los agonistas beta de acción prolongada -salmeterol y formoterol- evitan el BIE y tienen una acción más prolongada que los fármacos de acción corta. Por lo general, la dosis es de un disparo 30 minutos antes del ejercicio (en el caso del salmeterol) o 15 minutos antes (en el caso del formoterol); la dosis máxima en 24 horas es de 2 disparos. Ambos fármacos son igualmente eficaces a las 4 horas. El uso prolongado también se vincula con taquifilaxia. Los enfermos que utilizan estos fármacos en forma regular no deben aplicar dosis adicionales para el tratamiento del BIE y siempre se usan en combinación con corticoides inhalatorios. Los agonistas beta 2 de acción prolongada son útiles para los sujetos que practican deportes durante varias horas. En esta situación, la utilización de broncodilatadores de acción corta no es práctica.

Corticoides inhalatorios

La aplicación de fluticasona, triamcinolona, budesonida, mometasona y beclometasona durante 4 semanas o más antes de la prueba de ejercicio atenúa el BIE. En cambio, se desconoce la eficacia del tratamiento más corto o de las inhalaciones aisladas antes de la actividad física. Los CI representan el tratamiento de primera línea para los atletas con asma persistente y BIE.

Antagonistas de los receptores de los leucotrienos

El montelukast, en dosis de 10 mg por vía oral dos horas antes del ejercicio, es eficaz para controlar el BIE en los enfermos de 15 años o más. La dosis de 5 mg está indicada para el tratamiento del asma crónica en los pacientes de 6 a 14 años. La administración oral representa una ventaja sobre los fármacos que se utilizan por vía inhalatoria.

En un estudio, la terapia con montelukast se asoció con una protección contra el BIE, respecto del placebo, y mejoró la reducción del VEF1 después del ejercicio. Los antagonistas de los receptores de los leucotrienos podrían ser más útiles que la monoterapia con agonistas beta 2 de acción prolongada y tendrían un efecto sinérgico con los agonistas beta 2 de acción corta. El efecto máximo se observa 12 horas después de la aplicación. Los agentes de esta clase se han asociado con efectos adversos neuropsiquiátricos -agitación, ansiedad, depresión, intento de suicidio-, de manera que el control estricto es muy necesario. Del 30 al 40% de los enfermos no responde a los antagonistas de los receptores de los leucotrienos, tal vez como consecuencia de polimorfismos en los genes del tromboxano A2 y de la interleuquina 13.

El cromoglicato es un estabilizador de las células cebadas; la administración de 2 a 4 disparos, alrededor de 15 minutos antes del ejercicio, evita el BIE. El efecto persiste hasta 2 horas. Estos fármacos son más eficaces que los anticolinérgicos, tales como el ipratropio. La combinación de un estabilizador de las células cebadas y de un agonista beta 2 de acción corta no ofrece ventajas adicionales respecto de estos últimos, utilizados en forma aislada.

El ipratropio es menos eficaz para evitar el BIE respecto de otros agentes, de forma tal que no representa una terapia de primera línea. En cambio, podría ser útil como tratamiento alternativo cuando las otras opciones no son eficaces o están contraindicadas. Las terapias combinadas (fluticasona más salmeterol; budesonida más formoterol, CI más antagonistas de los receptores de leucotrienos) suelen ser más beneficiosas. Los resultados de un estudio sugieren que los leucotrienos tienen una participación en la patogenia del BIE; por lo tanto los antagonistas de los receptores de los leucotrienos parecen ser agentes para considerar en la mayoría de los pacientes con BIE.

Conclusiones

El BIE es muy frecuente; sin embargo, a menudo no se diagnostica correctamente. La distinción entre el BIE aislado y el asma persistente exacerbada por el ejercicio es fundamental. En el BIE participan múltiples mecanismos. Los síntomas característicos, en un paciente con examen físico y funcional normales, deben motivar la sospecha diagnóstica. No obstante, la espirometría es esencial para descartar asma crónica persistente y BIE. La mayoría de los fármacos antiasmáticos es útil para evitar el BIE; empero, algunos fármacos son más eficaces que otros. Los agonistas beta 2 de acción corta representan la terapia de primera línea en la mayoría de los enfermos; sin embargo, ocasionan taquifilaxia. Los antagonistas de los receptores de los leucotrienos también son eficaces en algunos pacientes. Finalmente, los CI representan el tratamiento de elección en los sujetos con asma persistente.

Especialidad: Bibliografía - Neumonología