Comprueban Mejoría en la Atención de la Diabetes en la Última Década

• AUTOR : Saaddine J, Cadwell B, Narayan K y colaboradores
• TITULO ORIGINAL : Improvements in Diabetes Processes of Care and Intermediate Outcomes: United States, 1988-2002
• CITA : Annals of Internal Medicine 144(7):465-474, 2006
• MICRO : La calidad de atención de los pacientes con diabetes ha mejorado en la última década, pero aún se requiere una mayor optimización, ya que se observan todavía tasas relevantes de mal control de la glucemia e inapropiado control de la presión arterial.

Introducción

En función de las tendencias actuales, se especula que la tercera parte de los estadounidenses padecerá diabetes, con una reducción de la expectativa de vida de 10 a 15 años. Aunque los costos relacionados con esta enfermedad son elevados, se dispone de un número creciente de terapias rentables para evitar o diferir la aparición de la diabetes o sus complicaciones. Se admite que el enfoque de esta afección no es óptimo y resulta variable en distintas áreas de Estados Unidos. En este contexto, el National Diabetes Quality Improvement Project ha sugerido algunos parámetros para estimar la calidad de la atención de los individuos diabéticos, que han sido incorporados a distintos programas y asociaciones científicas. Este proyecto cuenta con el apoyo de una coalición de organizaciones públicas y privadas (National Diabetes Quality Improvement Alliance [NDQIA]). Este organismo propone la aplicación de normativas actualizadas y estandarizadas para el enfoque de estos pacientes.

En función de los datos de encuestas de salud de alcance nacional, se presentan los resultados de los cambios en la calidad de atención de los individuos diabéticos en las décadas de 1990 y 2000 mediante la evaluación de la aplicación de las recomendaciones de la NDQIA.

Métodos

Se reunió información de las encuestas nacionales estadounidenses National Health and Nutrition Examination Survey (NHANES) en sus ediciones 1988-1994 y 1999-2002, así como de los programas Behavioural Risk Factor Surveillance System (BRFSS) en sus ediciones de 1995 y 2002. Se cita que las encuestas NHANES constituyen muestras representativas de la población civil del país, obtenidas en el marco de un diseño con múltiples etapas de estratificación que se diseñaron para abarcar en forma destacada a sujetos añosos y grupos minoritarios. Además, los programas BRFSS consisten en encuestas telefónicas aleatorias; en este modelo, se utilizaron los datos relacionados con el módulo de diabetes.

Se obtuvieron los datos de los individuos de entre 18 y 75 años, con diagnóstico previo de diabetes, si bien se exceptuaron las mujeres con diabetes gestacional. La información reunida correspondía a las encuestas NHANES 1988-1994 (n = 1 024) y 1999-2002 (n = 750) y a los programas BRFSS 1995 (n = 3 065) y BRFSS 2002 (n = 13 708). Los participantes de las 4 encuestas se caracterizaban por datos similares en términos de edad, distribución por sexos, educación y antecedentes de tabaquismo y seguridad social. Se evaluó la calidad de atención de la enfermedad mediante la aplicación de las recomendaciones de la NDQIA, así como variables adicionales, como la vacunación contra neumococo, la educación diabetológica, el examen dental anual y el automonitoreo de glucemia. Se cuantificó la proporción de sujetos fumadores que intentó abandonar el tabaquismo, debido a que el programa BRFSS no incluía preguntas acerca del consejo profesional contra el consumo de tabaco.

Toda la información obtenida se analizó por medio de la aplicación de modelos de regresión logística múltiple para estimar la calidad de la atención de los pacientes después del ajuste estadístico por potenciales variables de confusión.

Resultados

La mitad de los parámetros de calidad mejoraron al comparar las encuestas más antiguas con las ediciones recientes; el único parámetro en el cual se describió un deterioro fue la proporción de participantes con niveles de hemoglobina glucosilada (HbA1c) inferiores a 6%. En este contexto, se comprobaron incrementos absolutos en el porcentaje de sujetos con concentraciones de colesterol unido a lipoproteínas de baja densidad (LDLc) menores a 130 mg/dl, así como en la cantidad de casos de vacunación contra la influenza, uso de aspirina y examen anual de lípidos, control ocular y evaluación de los pies. Si bien la prevalencia de tabaquismo no varió en forma acentuada, se reconoció un incremento del 19% en la proporción de pacientes fumadores que intentaron abandonar el cigarrillo. No se demostraron variaciones en la tasa de sujetos que efectuaban un examen dental anual; en cambio, se verificó un aumento de la proporción de individuos que recibieron vacunación antineumocócica y que efectuaban automonitoreo de glucemia al menos una vez al día. El porcentaje de enfermos que había recibido educación diabetológica era de 55% en las encuestas recientes, pero no se disponía de datos de los programas previos con fines comparativos.

Se admite que la media de la HbA1c no se modificó al comparar las encuestas actuales con las versiones anteriores, si bien la proporción de pacientes diabéticos con concentraciones de HbA1c de 6% a 8% se incrementó de 34.2% a 47.0%. Solo el 42.3% de los individuos adultos con diabetes en la encuesta NHANES 1999-2002 alcanzaban la meta recomendada de HbA1c por debajo de 7%, con una prevalencia de niveles superiores a 10%, estimada en 14%. Asimismo, el porcentaje de sujetos con valores de HbA1c inferiores a 6% se redujo en forma significativa al comparar las encuestas previas con las más recientes.

Igualmente, el promedio del LDLc se redujo en los programas más recientes; el 42% y el 64% de los participantes lograban valores inferiores a 130 mg/dl en las encuestas previas y actuales, en ese orden. Se comprobó una tendencia similar para otros parámetros de los lípidos plasmáticos. Como contrapartida, la media de la presión sistólica no se modificó en la comparación de ambos períodos, sin variaciones de la proporción de enfermos con control de la presión arterial.

También, aunque la mayoría de los subgrupos definidos por variables demográficas experimentaron mejorías entre los resultados de las encuestas más antiguas y de los programas más recientes, se advirtieron algunas diferencias clínicas. Entre otras, la proporción de varones que recibieron vacunación antigripal y aspirina era superior a la informada en las mujeres. Del mismo modo, los individuos con seguridad social se caracterizaron por una mayor utilización de aspirina en comparación con el resto de los enfermos.

Discusión

En función de los datos obtenidos, se destaca la mejoría de diversos procesos y de algunos resultados intermedios en relación con la calidad de atención de los pacientes diabéticos estadounidenses. Si bien el nivel aún es inferior al sugerido en las recomendaciones, se resalta la optimización del control anual de lípidos, la evaluación ocular y de los pies, el automonitoreo de glucemia, la vacunación contra neumococo y el uso de aspirina. Se confirmó, además, una mejoría acentuada del control de los lípidos y un mejor enfoque de la glucemia, sin comprobarse variaciones en el control de la presión arterial. Estos resultados se asemejan a los informados en grupos poblacionales específicos en estudios previos.

Se destaca que, en otros ensayos en los que se analizaron datos nacionales, se verificó también una optimización del control de los factores de riesgo cardiovascular en los individuos diabéticos que participaron de las encuestas NHANES. En el presente análisis, se hace énfasis en la evaluación de datos de modo exhaustivo, con comparación de los cambios a lo largo de una década y con la aplicación de las recomendaciones estandarizadas de la NDQIA. En diversos protocolos controlados y aleatorizados, se ha informado que la mayoría de los efectos de la diabetes pueden atenuarse mediante las intervenciones clínicas y de salud pública. Así, la reducción de la HbA1c, la presión arterial y los lípidos plasmáticos representan estrategias que se asocian con la reducción de la morbilidad en estos enfermos. Por consiguiente, si bien no se alcanzaron niveles ideales o completos, esta mejoría en los parámetros de calidad podría desencadenar efectos relevantes sobre la salud de los pacientes. No obstante, se admite la falta de adecuado control de la presión arterial. Asimismo, se advirtió la ausencia de cambios en la proporción de pacientes diabéticos que efectuaban un control anual de la salud bucal. Las alteraciones dentarias pueden asociarse con complicaciones en el enfoque general de la diabetes y mayor riesgo de mal control metabólico.

Aunque la mejoría de la implementación de estas normativas resultó significativa, las variaciones de los marcadores pronósticos intermedios, como la HbA1c y la presión arterial, resultaron menos relevantes, en coincidencia con lo informado en otros estudios. Se hace énfasis en la necesidad de mejorar estos parámetros, con la posibilidad de inclusión de otros indicadores de calidad en los que se evalúe la intensidad del tratamiento (proporción de sujetos que reciben distintas dosis de estatinas, porcentaje de pacientes tratados con al menos un antihipertensivo o fármaco hipoglucemiante, cantidad de enfermos que reciben antagonistas de los receptores de angiotensina o inhibidores de la enzima convertidora, entre otros). Del mismo modo, se enfatiza que algunos subgrupos de individuos presentan índices más bajos de calidad de asistencia. La disponibilidad de seguros de salud es un factor asociado con mejores resultados. Se destaca la importancia de la identificación y abordaje de aquellos individuos que no han logrado beneficiarse con la optimización de la calidad comprobada en este análisis.

Conclusiones

Los investigadores aseguran que la calidad de atención de los pacientes con diabetes ha mejorado en la última década, pero aún se requiere una mayor optimización, ya que se observan todavía tasas relevantes de mal control de la glucemia, colesterol LDLc elevado e inapropiado control de la presión arterial. Debido a los cambios demográficos observados en Estados Unidos, con incremento de la prevalencia de diabetes, se observa la necesidad de implementación de intervenciones, en el marco del uso racional de recursos limitados, para mejorar la calidad de atención de estos enfermos.

Especialidad: Bibliografía - Cardiología - Clínica Médica - Endocrinología