¿Cómo Detectar y Evitar las Reacciones Adversas a Fármacos en los Pacientes de Edad Avanzada?

• AUTOR : Petrovic C, van der Cammen T, Onder G
• TITULO ORIGINAL : Adverse Drug Reactions in Older People: Detection and Prevention
• CITA : Drugs & Aging 29(6):453-462, 2012
• MICRO : Las reacciones adversas a fármacos, muy frecuentes en los sujetos de edad avanzada, son una causa importante de morbilidad y mortalidad. Los pacientes seniles, por diferentes motivos, son particularmente proclives a presentar este tipo de reacciones. La identificación de los enfermos más vulnerables representa el primer paso para minimizar el riesgo.

Introducción

Las reacciones adversas a fármacos (RAF) son muy frecuentes en los pacientes de edad avanzada; son una causa común de internación y son habituales en los enfermos internados. Las RAF son una causa importante de morbilidad y mortalidad en los sujetos seniles, una población particularmente susceptible por las comorbilidades, las modificaciones farmacodinámicas y farmacocinéticas asociadas con la edad y la utilización de múltiples drogas. Se estima que el 88% de las RAF son evitables. Las RAF también tienen consecuencias muy desfavorables en términos económicos.

Clasificación

Las RAF de tipo A se asocian con la acción farmacológica de la droga, se relacionan con la dosis y a menudo son evitables; son frecuentes y predecibles y se asocian con baja mortalidad. Por el contrario, las RAF de tipo B no se relacionan con los efectos farmacológicos; por lo general, están mediadas por mecanismos inmunológicos y suelen ser más graves que las RAF de tipo A. Las RAF de tipo C se observan luego de la administración prolongada del fármaco y se vinculan con la dosis acumulada, en tanto que las RAF de tipo D y E aparecen tiempo después de interrumpido el tratamiento y son infrecuentes. Las RAF tipo F obedecen a las interacciones farmacológicas. Más del 80% de las RAF que motivan la internación o que suceden durante esta son de tipo A; los fármacos más frecuentemente involucrados en estas reacciones son los antibióticos, los anticoagulantes, la digoxina, los diuréticos, los hipoglucemiantes y los antiinflamatorios no esteroides.

Factores de riesgo asociados con las RAF en los sujetos de edad avanzada

Las RAF son más frecuentes cuando existen diversos factores que modifican la distribución o el metabolismo de los fármacos, tales como los trastornos de la funcionalidad renal o hepática, la edad, el número de medicamentos que recibe el enfermo y las comorbilidades. La menor depuración renal es una de las situaciones más comúnmente asociada con RAF y una de las causas más frecuentes que motivan la reducción de la dosis de muchos fármacos. Lo mismo sucede en los sujetos con insuficiencia hepática para las sustancias que se metabolizan en el hígado. La oxidación que depende del sistema enzimático hepático citocromo P450 declina en los pacientes de edad avanzada. Otros factores que pueden modificar la concentración de determinados fármacos incluyen la declinación rápida de los niveles séricos de albúmina, el volumen minuto (asociado con la perfusión de los riñones y del hígado), la masa magra y la cantidad total de agua corporal.

Los cambios farmacodinámicos pueden motivar un aumento de la sensibilidad a ciertas sustancias, por ejemplo, anticoagulantes y fármacos cardiovasculares y psicotrópicos. La utilización de numerosos agentes incrementa considerablemente el riesgo de RAF y de interacciones farmacológicas. En un estudio, el riesgo de RAF fue de 13%, 38% y 82% en los pacientes tratados con dos, cuatro y siete o más fármacos, respectivamente. La falta de adhesión también suele ser consecuencia del uso de múltiples sustancias. En este sentido, en una investigación realizada en Suecia en sujetos de 75 años o más, el 18% de los fármacos prescriptos no tenía indicación precisa. Se dispone de diversos instrumentos para evaluar la prescripción inapropiada de medicamentos en los pacientes de edad avanzada.

Diagnóstico y comunicación de las RAF

Las RAF en los pacientes seniles pueden manifestarse con síntomas atípicos e inespecíficos, motivo por el cual se suele establecer el diagnóstico incorrecto de una nueva enfermedad e indicar otro fármaco para aliviarla («cascada de prescripciones»). Esta situación es común en los enfermos añosos que presentan delirio, sedación, apatía, dispepsia, anorexia, constipación crónica e incontinencia o retención urinaria, entre otros ejemplos. El problema es aun mayor porque muchos efectos adversos no se comunican correctamente. El algoritmo de Naranjo y el sistema del World Health Organization – Uppsala Monitoring Centre (WHO-UMC) pueden ser de ayuda, ya que permiten establecer una relación cierta, probable, posible o improbable entre un determinado fármaco y un trastorno clínico o bioquímico.

El antecedente de RAF con un medicamento aumenta considerablemente el riesgo de RAF en una nueva exposición; de allí, la importancia de que todos estos efectos queden correctamente registrados en las historias clínicas y en las bases de datos correspondientes. El enfermo debe conocer la relación, ya que de esta forma puede advertir a los profesionales para que no prescriban la misma medicación.

Diversos puntajes son útiles para predecir el riesgo de RAF en las personas de edad avanzada; la escala creada por investigadores de cuatro universidades europeas pertenecientes al grupo GerontoNet podría ser de gran ayuda en la práctica diaria. El instrumento se formuló a partir del análisis secundario de la información registrada por el Gruppo Italiano di Farmacoepidemiologia nell’ Anziano (GIFA; Italian Group of Pharmacoepidemiology in the Elderly) y tuvo por objetivo principal recoger información sobre las RAF, en pacientes italianos internados. La edad promedio de los 5 936 enfermos incluidos en el GIFA fue de 78 años y la media de fármacos prescriptos durante la internación, de 6.3. La incidencia global de RAF fue de 6.5%. El número de medicamentos y el antecedente de RAF fueron los factores que mejor predijeron el riesgo de RAF. La insuficiencia cardíaca, las enfermedades hepáticas, la presencia de 4 o más comorbilidades y la insuficiencia renal fueron otros factores importantes, asociados con la aparición de RAF. La precisión del instrumento para anticipar las RAF fue de 0.71. En el estudio de validación del instrumento, se incluyeron 483 pacientes de 80.3 años en promedio, tratados durante la internación con una media de 11 fármacos. La incidencia de RAF fue de 11.6%. Los factores asociados con el riesgo de RAF incluyeron la presencia de 4 o más comorbilidades (1 punto), la insuficiencia cardíaca congestiva (1 punto), los trastornos hepáticos (1 punto), el número de fármacos (1 punto en los enfermos tratados con 5 a 7 agentes y 4 puntos en los pacientes que reciben 8 o más sustancias), el antecedente de RAF (2 puntos) y la insuficiencia renal (1 punto). El puntaje posible es de 0 a 10 puntos; el umbral de 3 y 4 puntos se asocia con sensibilidad de 68% y especificidad de 65%, de modo tal que el GerontoNet ADR Risk Score podría ser una herramienta práctica y simple para identificar los enfermos con más riesgo de presentar RAF. La capacidad predictiva de la escala, en el estudio de validación, fue de 0.7. Cabe destacar, también, que ciertos enfermos, por sus características étnicas, genéticas o culturales, son más vulnerables a presentar RAF. El instrumento todavía debe ser validado en otros ámbitos y países, ya que los resultados podrían no ser aplicables a las personas de edad avanzada que residen en la comunidad o en instituciones geriátricas. Además, los patrones de prescripción difieren de un país a otro al igual que la epidemiología de las enfermedades.

Prevención de las RAF

Por lo general, las RAF en los sujetos de edad avanzada son evitables, ya que la mayoría es de tipo A y, por lo tanto, se relacionan con la dosis. El profesional debe analizar cuidadosamente la verdadera necesidad de prescripción de cada sustancia y siempre debe utilizarse la menor dosis posible. Las terapias se deben monitorizar en forma regular y adaptarse a las condiciones clínicas del enfermo. Algunos síntomas son muy sugestivos de RAF, de manera que deberían motivar la interrupción del tratamiento y no el agregado de un nuevo fármaco.

La prescripción apropiada incluye no solo la elección del fármaco, sino también la consideración de la dosis, duración de la terapia e interacciones farmacológicas y la monitorización de los efectos adversos. En los enfermos de edad avanzada, a menudo asistidos por diversos profesionales que indican distintos fármacos, la probabilidad de RAF aumenta considerablemente.

Los sistemas nacionales de farmacovigilancia representan los mecanismos principales para la identificación de las RAF y los factores asociados con estas. Los profesionales tienen la responsabilidad de comunicar cualquier RAF, aun cuando la relación causal con el fármaco no sea segura. Los programas computarizados y la participación del especialista en farmacología clínica son especialmente útiles en este contexto. Para los pacientes internados, la buena comunicación entre los profesionales que asisten al paciente, la educación del enfermo, los familiares (quienes deben conocer los fármacos indicados) y de todo el personal de salud y el registro correcto de las RAF son algunos de los factores que minimizan el riesgo. Incluso, los fármacos que han demostrado ser seguros en los trabajos clínicos pueden ser causa de RAF en los pacientes seniles, como consecuencia de las interacciones con las enfermedades subyacentes o los síndromes geriátricos. En cualquiera de estas situaciones, el riesgo puede ser superior al beneficio eventual de un determinado tratamiento. La valoración geriátrica exhaustiva (comprehensive geriatric assessment [CGA]) es una metodología que garantiza un mejor abordaje global del enfermo. Consiste en la evaluación simultánea de múltiples dominios (médico, psiquiátrico, funcional y social) por un equipo multidisciplinario de profesionales, que crea un plan de tratamiento que incluye también la rehabilitación. La aplicación de la CGA aumenta las posibilidades de que el enfermo sobreviva y esté de vuelta en su hogar al año de la internación, debido a la atención focalizada en numerosas áreas problemáticas. Diversos trabajos demostraron que la CGA mejora sustancialmente la calidad de las prescripciones. Por ejemplo, una investigación en 834 pacientes de edad avanzada y estado de salud desfavorable, internados en hospitales para veteranos de los Estados Unidos, mostró una reducción de 33% en el riesgo de RAF graves y una disminución importante de la utilización de sustancias innecesarias cuando se aplicó la CGA. No obstante, los resultados de esta investigación deben extrapolarse con cautela a otros ámbitos. De todas formas, la CGA es el único abordaje que demostró ser eficaz en los pacientes añosos para mejorar los patrones de prescripción, evitar tratamientos innecesarios y reducir al máximo posible el riesgo de RAF.

Conclusiones

La asistencia médica apropiada incluye la detección y prevención de las RAF; en la mayoría de los casos, sin embargo, estos objetivos no son fáciles de cumplir. La identificación de los enfermos que tienen un riesgo particularmente alto de RAF ayuda, sin duda, a evitarlas y así a reducir las consecuencias desfavorables en términos clínicos, económicos para los sistemas de salud y de calidad de vida para el paciente.

Especialidad: Bibliografía - Farmacología