Determinan el Perfil de Inmunogenicidad del C1-Inhibidor Recombinante Humano en Pacientes con Angioedema Hereditario

• AUTOR : Hack C, Mannesse M, Relan A y colaboradores
• TITULO ORIGINAL : Immunogenicity Assessment of Recombinant Human C1-Inhibitor: An Integrated Analysis of Clinical Studies
• CITA : Biodrugs 26(5):303-313, 2012
• MICRO : El análisis global de cinco estudios clínicos demuestra que la infusión de C1-inhibidor recombinante humano se asocia con una baja probabilidad de formación de anticuerpos contra la proteína o impurezas del hospedero. Además, dichos anticuerpos no tienen consecuencias clínicas, en términos de la seguridad o eficacia. No se detectaron anticuerpos neutralizantes en ningún paciente.

Introducción

El angioedema hereditario (AEH), una enfermedad incapacitante y ocasionalmente fatal, obedece a la deficiencia genética del inhibidor plasmático del C1 (C1-INH). El AEH se caracteriza por episodios recurrentes de angioedema que involucran el tejido celular subcutáneo y la submucosa. Las mutaciones del gen que codifica el C1-INH se asocian con reducción de los niveles séricos de la proteína (5% a 30% de la actividad normal, AEH tipo 1) o con la presencia de una proteína disfuncional, con menor actividad (AEH tipo 2). Sin embargo, clínicamente ambos tipos son similares. Los episodios de angioedema se tratan eficazmente con la infusión de C1-INH derivado del plasma humano (C1-INHdp) o con C1-INH recombinante humano (C1-INHrh). No obstante, las proteínas que se utilizan con finalidades terapéuticas a menudo inducen la síntesis de anticuerpos específicos (anticuerpos antidrogas [AAD]). Este fenómeno puede ser transitorio y no asociarse con consecuencias clínicas importantes, puede vincularse con reacciones de hipersensibilidad o puede reducir la eficacia, al afectar la farmacocinética de las proteínas o al inhibir la actividad funcional de estas (neutralización del efecto). Los AAD neutralizantes también pueden motivar autoinmunidad al reaccionar en forma cruzada con las proteínas endógenas. Por todos estos motivos, la monitorización de la síntesis de AAD es un aspecto esencial en el contexto del tratamiento del AEH con C1-INH u otras terapias similares.

El C1-INHrh, a diferencia del C1-INHdp, se obtiene a partir de la purificación de la leche de conejos transgénicos; el producto final tiene considerablemente menos cantidad de impurezas en comparación con el C1-INHdp, de modo tal que se asocia con un riesgo más bajo de inducir la formación de anticuerpos contra dichas impurezas (AI). Además, este preparado se asocia con menos riesgo de transmisión de patógenos y es más estable. El objetivo del presente estudio fue determinar la inmunogenicidad del C1-INHrh en trabajos clínicos realizados en pacientes con AEH sintomático. Los autores evaluaron la capacidad del C1-INHrh de inducir la síntesis de AAD y AI, luego de ser administrado en varias oportunidades, en enfermos con episodios recurrentes de angioedema.

Pacientes y métodos

Fueron analizados conjuntamente 5 estudios en 155 pacientes en total con AEH, tratados con de C1-INHrh. Todos los enfermos presentaban niveles de C1-INH funcional en plasma por debajo del 50% de los valores normales. En todas las investigaciones se excluyeron los pacientes con antecedentes de alergia al conejo. Los participantes fueron reclutados al momento de presentar un episodio agudo de angioedema. En los 5 estudios, el C1-INHrh se administró por vía intravenosa, en U o U/kg. Una unidad es la actividad de C1-INH presente en 1 ml de plasma humano normal.

Antes y después de cada exposición al C1-INHrh, se tomaron muestras de sangre para la búsqueda de AAD antes del tratamiento (valores basales) y a los 22 y 90 días posteriores a la administración del C1-INHrh.

Se utilizaron 6 equipos de enzimoinmunoensayo (ELISA) para la determinación de IgM, IgG e IgA contra el C1-INHrh y contra el C1-INHdp. Como controles positivos se utilizaron los sueros de 3 pacientes que presentaban autoanticuerpos de tipo IgA, IgG o IgM contra el C1-INH. Los resultados positivos (muestras con valores por encima del umbral calculado a partir del plasma de 50 dadores con AEH que nunca habían recibido C1-INHrh) en cualquiera de los ELISA se confirmaron con ensayos de desplazamiento y con pruebas funcionales de neutralización. En todas las muestras, también se buscó mediante ELISA la presencia de AI. Se estudiaron las correlaciones entre los anticuerpos, los eventos clínicos y la respuesta al tratamiento.

Resultados

La muestra para el análisis abarcó a 155 enfermos con AEH sintomático tratados en total con 424 infusiones de C1-INHrh. Noventa pacientes fueron tratados en múltiples ocasiones y 25 de ellos recibieron C1-INHrh en 5 o más oportunidades. El análisis serológico se efectuó en un total de 1 154 muestras.

El porcentaje de enfermos con anticuerpos positivos fue de 0% para la IgA contra C1-INHrh y C1-INHdp hasta 5.2% para la IgG contra C1-INHdp. En general, el 1.7% de las muestras mostraron títulos de anticuerpos por encima del umbral establecido. En las muestras obtenidas en forma basal, antes de la administración de C1-INHrh, se obtuvieron los mismos resultados (1.5% de muestras positivas, al momento del rastreo o antes de la infusión; n = 28 de 1 836 pruebas). La frecuencia de resultados positivos para cada uno de los anticuerpos fue igualmente baja en las muestras que se tomaron luego de la primera exposición al C1-INHrh (11 de 1 410; 0.8% de las muestras obtenidas a los 22 o 90 días de la primera infusión). De la totalidad de las muestras tomadas luego de la exposición, el 1.3% (64 de 5 088) mostró resultados positivos.

El porcentaje de resultados positivos antes de una nueva exposición al C1-INHrh fue de 0% para la IgA contra el C1-INHdp hasta 3.1% para la IgG contra el C1-INHdp, en tanto que luego de exposiciones repetidas, los porcentajes fueron de 0% para la IgA contra el C1-INH y de 3.1% para la IgM e IgG contra el C1-INHrh. El título de anticuerpos no aumentó en ningún caso, luego de las infusiones repetidas de C1-INHrh. El mismo fenómeno se comprobó para la IgM contra el C1-INHdp antes o después de una o múltiples administraciones de C1-INHrh. Por lo tanto, los resultados indican que el porcentaje de muestras con anticuerpos por encima del umbral establecido no se modifica a pesar de las infusiones reiteradas de C1-INHrh. Solo se encontró IgA contra el C1-INH en un enfermo, sin cambios importantes luego de la infusión de C1-INHrh.

En todos los sujetos con resultados positivos en los ELISA de rastreo, las respuestas fueron aisladas (en una única ocasión) o transitorias (desaparecieron con el tiempo, incluso después de múltiples infusiones de C1-INHrh).

En el 1.3% (n = 2) de todos los pacientes, se confirmó la presencia de anticuerpos contra el C1-INHrh antes de la exposición a este, en tanto que, en el 2.6% (n = 4) de los sujetos, no se detectaron anticuerpos antes de la primera infusión, pero sí luego del tratamiento con C1INHrh. En tres de ellos, sin embargo, los anticuerpos se confirmaron solo en una ocasión aislada (en las restantes oportunidades mostraron resultados negativos). Tres de estos seis enfermos recibieron nuevamente C1-INHrh en episodios posteriores de AEH; en ellos, los resultados serológicos se mantuvieron negativos. En el paciente restante, los anticuerpos persistieron. Las respuestas de tipo IgA e IgM contra el C1-INHrh fueron transitorias. Ninguna de las muestras con resultados positivos en las pruebas de confirmación con ELISA fue positiva en los ensayos de neutralización.

En general, un porcentaje bajo de muestras presentó AI: 0% y 7% al momento del reclutamiento y del inicio, respectivamente), como también después de la primera exposición al C1-INHrh (1.5% y 1.9% a los días 22 y 90 en ese orden). El mismo patrón se observó luego de las infusiones múltiples (resultados positivos en el 3.1% o menos de las muestras). En un paciente se confirmaron estos anticuerpos antes de la exposición al C1-INHrh. No obstante, la concentración de anticuerpos no aumentó luego de la exposición. En general, el 1.9% de los enfermos (3 de 155) presentó AI en más de una ocasión; sin embargo, ninguno tuvo una respuesta persistente.

Cuando se correlacionó la presencia de anticuerpos con la aparición de reacciones anafilácticas o de hipersensibilidad de tipo III, atribuibles a la formación de complejos inmunes, se identificaron 9 eventos adversos de intensidad leve a moderada en 4 pacientes. Los mismos sucedieron al octavo día o posteriormente, con excepción de un episodio de dolor abdominal moderado y transitorio en el primer día, en un enfermo. Ningún efecto adverso, sin embargo, se atribuyó a la presencia de anticuerpos ni al tratamiento con C1-INHrh.

Discusión

Prácticamente todas las proteínas que se utilizan con fines terapéuticos pueden inducir la formación de anticuerpos. Este fenómeno depende de las propiedades de las proteínas (agregación y desnaturalización), así como del estado inmunológico del paciente. El AEH es un trastorno genético heterocigota, motivo por el cual casi todos los enfermos tienen C1-INH en la circulación, aunque en concentraciones muy inferiores a las normales. Por este motivo es de esperar que la inmunogenicidad contra los productos con C1-INH sea escasa. De hecho, en el trabajo se comprobó que el C1-INHrh tiene muy baja capacidad de estimular la formación de anticuerpos; más aún, la frecuencia de resultados positivos confirmados fue similar antes y después de la exposición al preparado. Los anticuerpos solo acontecieron en forma transitoria y no se asociaron con reacciones de hipersensibilidad ni con pérdida de la eficacia. En ningún caso se encontraron anticuerpos neutralizantes después de una o múltiples administraciones.

Los resultados también indican que el C1-INHrh no induce una respuesta persistente de AI a pesar de que se observaron anticuerpos de este tipo, transitoriamente, en 5 de los 155 enfermos (3.2%); dichos anticuerpos tampoco se acompañaron de reacciones de hipersensibilidad.

El ensayo ideal debería asociarse con un índice bajo de resultados falsos negativos; la presencia de hallazgos falsos positivos es prácticamente imposible, por cuestiones metodológicas relacionadas con las pruebas. De hecho, la mayoría de las muestras que fueron positivas en los primeros ELISA dejaron de serlo en las pruebas de confirmación.

Seis pacientes presentaron anticuerpos contra el C1-INHrh en las pruebas confirmatorias; en dos de ellos los anticuerpos se detectaron antes del tratamiento, no aumentaron luego de la exposición y no tuvieron efectos sobre la eficacia o la seguridad de la terapia. En tres pacientes, los anticuerpos solo se encontraron en una ocasión posterior a la exposición, en tanto que, en el último paciente, se detectaron anticuerpos luego de exposiciones repetidas. Sin embargo, dichos anticuerpos no fueron neutralizantes y no comprometieron la eficacia ni la seguridad de la terapia. Los resultados obtenidos en esta ocasión coinciden con los referidos por otros grupos y confirman que los anticuerpos no afectan la farmacocinética del C1-INH.

Conclusiones

Los hallazgos del presente estudio sugieren que la infusión de C1-INHrh se asocia con una baja probabilidad de inducir anticuerpos contra la proteína o contra impurezas. Además, la síntesis ocasional de dichos anticuerpos no tiene consecuencias clínicas, en términos de la seguridad o eficacia. No se detectaron anticuerpos neutralizantes en ningún paciente, de forma tal que se confirma el excelente perfil de inmunogenicidad de este nuevo preparado de C1-INH, incluso después de múltiples infusiones.

Especialidad: Bibliografía - Farmacología