Resultados del Tratamiento Secuencial con Rifaximina y Probióticos en Pacientes con Síndrome de Intestino Irritable

• AUTOR : Dima G, Peralta D, Besasso H y colaboradores
• TITULO ORIGINAL : Variaciones del Perfil Fermentativo Intestinal Frente al Uso de un Esquema Terapéutico Secuencial: Rifaximina/Probiótico
• CITA : Acta Gastroenterológica Latinoamericana 42(2):99-104, 2012
• MICRO : La administración de rifaximina seguida del uso de probióticos podría ser de utilidad en los enfermos con síndrome de intestino irritable. El tratamiento se asocia con alivio sintomático y disminución del perfil fermentativo intestinal, valorado con la prueba de hidrógeno en el aire espirado.

Introducción

La etiopatogenia del síndrome de intestino irritable (SII) no se conoce con precisión; sin embargo, es muy posible que participen interacciones complejas entre diversos mecanismos fisiopatogénicos. En este sentido, la flora bacteriana intestinal (FBI) tendría un papel decisivo. Las alteraciones cuantitativas o cualitativas de la FBI inducirían un estado de inflamación crónica, responsable de la sintomatología. Las anormalidades de la FBI pueden valorarse en forma indirecta mediante la prueba de hidrógeno en el aire espirado con lactulosa como sustrato.

Recientemente, diversos trabajos sugirieron que el tratamiento con antibióticos que se absorben escasamente se asocia con alivio sintomático en los pacientes con SII; los probióticos tendrían una eficacia semejante. Por ejemplo, en un estudio previo, los autores demostraron que los probióticos se asocian con el mismo efecto beneficioso que el metronidazol en relación con el alivio sintomático. Dos investigaciones sugirieron que la rifaximina (un antibiótico con poca absorción sistémica, derivado de la rifampicina) podría ser el tratamiento de primera línea en los enfermos con SII aptos para ser tratados con antimicrobianos.

Los expertos recuerdan que la actividad fermentativa acumulada del intestino delgado y el colon, luego de la administración de lactulosa, permite determinar si existe desarrollo bacteriano excesivo en el intestino delgado, un trastorno presente en los enfermos con asa ciega o síndromes de malabsorción. En el presente estudio piloto, los autores determinaron la eficacia del tratamiento secuencial con rifaximina y probióticos en sujetos con SII mediante el análisis del perfil fermentativo del intestino antes y después de la terapia.

Pacientes y métodos

Entre 2009 y 2010 fueron reclutados enfermos con SII, diagnosticado con los criterios de Roma III. Se excluyeron los pacientes con diagnóstico o sospecha de trastornos orgánicos, los que habían utilizado antibióticos o probióticos en las 4 semanas previas y los que habían estado internados durante el mismo período.

En la primera entrevista, los participantes completaron la Irritable Bowel-Syndrome Severity Scale (IBSSS) que incluye 5 preguntas que se responden con escalas visuales analógicas de 10 cm. El instrumento permite conocer la intensidad del dolor abdominal, la frecuencia de dolor en los últimos 10 días, la presencia y gravedad de la distensión abdominal, la satisfacción con el ritmo evacuatorio y la influencia de los síntomas sobre la realización de las actividades cotidianas. El puntaje global es de 0 a 50. Antes de comenzar con el tratamiento, todos los enfermos realizaron la prueba de hidrógeno en el aire espirado (partes por millón [ppm]), con lactulosa como sustrato. Con los resultados de la prueba se crearon curvas de concentración de hidrógeno y tiempo, y se calcularon los valores del área bajo la curva (ABC).

Finalizada la primera prueba, todos los pacientes fueron tratados con rifaximina en dosis de 1 200 mg (2 comprimidos de 200 mg cada 8 horas) durante 7 días y, a continuación, con un probiótico con Lactobacillus casei, Lactobacillus plantarum, Streptococcus faecalis y Bifidobacterium brevis (10 ml por día durante 10 días). Al mes de finalizado el tratamiento se repitió la prueba de hidrógeno y los pacientes completaron nuevamente la IBSSS.

Las variables continuas no paramétricas se compararon con pruebas de Wilcoxon; las variaciones en el ABC y en el puntaje de la IBSSS se analizaron con modelos de correlación lineal de Pearson.

Resultados

Se estudiaron 15 enfermos con SII; 26.6%, 33.4% y 40% de los pacientes tenía SII con predominio de estreñimiento, de diarrea o sintomatología alternante, respectivamente. El tratamiento no se asoció con efectos adversos en ningún enfermo.

El 93% de los pacientes presentaron alivio sintomático, con reducción significativa del puntaje de gravedad de las manifestaciones clínicas luego del tratamiento (p = 0.0013). En el 93% de los enfermos se registró una disminución significativa de los valores del ABC en la prueba de hidrógeno en el aire espirado (p = 0.0047). Sin embargo, no se comprobó una correlación lineal entre ambos parámetros en ningún momento de la evaluación.

Discusión

Según los resultados de la presente investigación, la terapia secuencial con rifaximina y probióticos es eficaz y segura a corto plazo en los enfermos con SII. El abordaje alivia los síntomas y mejora los valores de hidrógeno en el aire espirado. La falta de correlación entre ambas variables probablemente obedezca al hecho de que en la patología intervienen múltiples mecanismos fisiopatogénicos y no sólo los trastornos de la FBI.

Diversos estudios anteriores sugirieron que el tratamiento con antibióticos alivia los síntomas en los pacientes con SII; en un trabajo en sujetos con SII o colitis ulcerosa, la administración de cefazolina y gentamicina modificó la producción de metano por la FBI. En el año 2000, Pimentel y colaboradores demostraron que el 78% de 202 enfermos con SII tenían valores anormalmente altos de hidrógeno en el aire exhalado; el tratamiento con antibióticos normalizó el trastorno e indujo alivio de los síntomas en muchos de ellos. A partir de este trabajo, la evidencia aumentó considerablemente y la prueba de hidrógeno se transformó en una herramienta útil y sencilla para valorar la respuesta al tratamiento.

La rifaximina, un antibiótico derivado de la rifocina que se administra por vía oral, ha sido eficaz para el tratamiento de diversos trastornos gastrointestinales, por ejemplo, la diarrea del viajero, la encefalopatía hepática y la diarrea asociada con las toxinas de Clostridium difficile, refractaria a la terapia con metronidazol. Dado que casi no se absorbe, la rifaximina tiene un excelente perfil de seguridad sistémica. En un estudio previo, la administración de 1 200 mg diarios de rifaximina seguida de probióticos motivó una disminución de la concentración de hidrógeno en el aire espirado y el alivio sintomático en el 82% de los enfermos con SII. Nuevamente, en 2006 el grupo de Pimentel y colaboradores confirmaron la eficacia del tratamiento con rifaximina, respecto del placebo, en pacientes con SII no asociado con estreñimiento.

Diversos preparados en base a probióticos demostraron ser útiles en estos enfermos. En un estudio, el uso de Lactobacillus plantarum alivió el dolor y la distensión abdominal. En cambio, en otro trabajo no se observaron diferencias sustanciales, respecto del placebo, en el alivio global de los síntomas aunque sí en la intensidad del dolor y la frecuencia de las deposiciones. Los probióticos serían útiles para el alivio de los síntomas de SII, a juzgar por los resultados de diversos metanálisis y revisiones sistemáticas. Sin embargo, por ahora no hay información definitiva en relación con el preparado óptimo en este sentido. En un estudio previo, los autores observaron alivio de los síntomas en el 52% de los enfermos tratados con metronidazol en comparación con el 82% de los asignados a probióticos (p = 0.036).

La administración de rifaximina seguida de probióticos se asociaría con ventajas particulares, ya que ambos ejercen mecanismos distintos de acción sobre la FBI: los antibióticos reducirían el número de bacterias asociadas con los síntomas y los probióticos ayudarían a restablecer el equilibrio de la flora.

Debido al escaso número de enfermos estudiados en esta ocasión no fue posible establecer conclusiones definitivas; otra limitación fue la falta de un grupo de control, ya que se sabe que en los enfermos con SII el efecto placebo es muy significativo. Sin embargo, los hallazgos sumamente alentadores obtenidos en esta ocasión sin duda alentarán a los investigadores a emprender estudios prospectivos y aleatorizados que aportarán datos concluyentes. Por el momento, todo indica que el tratamiento secuencial con rifaximina y probióticos podría ser útil en los enfermos con SII al reducir el perfil fermentativo del intestino.

Especialidad: Bibliografía - Farmacología - Gastroenterología