Eficacia de las Distintas Alternativas Terapéuticas en el Trastorno de Tics

• AUTOR : Wu S, Harris E, Gilbert D
• TITULO ORIGINAL : Tic Suppression: The Medical Model
• CITA : Journal of Child and Adolescent Psychopharmacology 20(4):263-276, Ago 2010
• MICRO : Los efectos de los tratamientos actuales que se emplean en el trastorno de Tourette y los tics suelen ser modestos y sería necesario ampliar la comprensión de los mecanismos que intervienen en su aparición para poder elaborar estrategias terapéuticas más eficaces.

Introducción

Los tics son movimientos o sonidos de carácter no rítmico, repetitivo e intermitente, que se presentan en respuesta a estímulos o en forma involuntaria. El Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders, 4 th edition, text revision (DSM-IV-TR) los clasifica según el número, la frecuencia, el tipo, la duración y la edad de comienzo en: 1) trastornos de tics transitorios, 2) trastornos de tics vocales o motores crónicos, 3) trastornos de tics no específicos, 4) Síndrome de Tourette (ST). Los distintos tratamientos empleados para suprimir los tics inhiben el sistema motor y los impulsos entrantes. El tratamiento actual incluye agentes farmacológicos de distintas clases y la cirugía de ablación estereotáctica o la estimulación cerebral profunda en los casos más extremos.

Si bien existen distintos tratamientos médicos para suprimir los tics, en la mayoría de los casos su eficacia es parcial y, dado el riesgo de presentar efectos adversos, sería prudente evaluar en cada caso si es necesario indicar alguna de estas terapias. Muchos pacientes tienen tics leves e infrecuentes, en los que no se justifica la toma diaria de fármacos por períodos prolongados. No obstante, los tics moderados o graves pueden provocar dolor e interferir el desempeño y las relaciones sociales. Estos son los pacientes que podrían obtener algún beneficio con la farmacoterapia. Actualmente los médicos se inclinan por el enfoque escalonado en 2 o 3 niveles. El de 2 niveles consiste en comenzar la terapéutica con un agonista alfa adrenérgico, con clonidina o guanfacina y, si es necesario, considerar el uso de un bloqueante de los receptores dopaminérgicos de tipo 2 (D2). El de 3 niveles introduce un tercer fármaco de eficacia media para evitar o posponer el riesgo asociado con los neurolépticos. En los casos graves las opciones terapéuticas son escasas y la cirugía y los enfoques electrofisiológicos no se utilizan con mucha frecuencia.

Esta revisión se llevó a cabo para examinar la bibliografía reciente y disponible acerca del tratamiento de los tics.

Neurolépticos

Actualmente los únicos neurolépticos aprobados por la U.S Food and Drug Administration (FDA) para el tratamiento de los tics son el haloperidol y la pimozida. Una vez que se decide utilizar estos agentes se debe considerar si se van a indicar neurolépticos típico o atípicos. Los neurolépticos típicos son los bloqueantes de los receptores de la dopamina, mientras que los atípicos ejercen efectos sobre estos y otros receptores, por ejemplo, los distintos subtipos de receptores de serotonina.

Los bloqueantes de los receptores D2 o neurolépticos típicos se utilizan desde hace años en el tratamiento de los tics. Según los hallazgos de distintos ensayos clínicos el haloperidol, la pimozida y la risperidona reducen un 35% a 65% el tic score. Asimismo, la eficacia de estos fármacos es similar, aunque la risperidona es un neuroléptico atípico debido a que también actúa como antagonista de los receptores de 5 hidroxitriptamina (5 HT) 2A. Dada la alta afinidad de este fármaco por los receptores D2, en los niños puede provocar trastornos del movimiento de aparición tardía.

El aripiprazol (ARI) es un fármaco inusual, ya que actúa como bloqueante de los receptores D2, pero también como agonista de los receptores D2 presinápticos (por los que muestra una alta afinidad). También es agonista parcial de los receptores de 5 HT 1 A y un potente antagonista de los 5 HT 2A. De todos los neurolépticos atípicos es el que presenta menor afinidad por los receptores adrenérgicos, muscarínicos e histaminérgicos.

Un ensayo abierto que duró 12 semanas demostró que el ARI en dosis bajas mejoró de manera significativa todas las subescalas de la Yale Global Tic Severity Scale (YGTSS) y que dicho efecto se presentó en forma temprana y persistió en el tiempo. Otro ensayo con 16 pacientes de 8 a 17 años mostró resultados similares, aunque también detectó que este fármaco mejoró los síntomas del trastorno obsesivo compulsivo (TOC), del trastorno de déficit de atención e hiperactividad (TDAH) y de la depresión, aunque la mitad de los pacientes aumentaron de peso. Los efectos adversos registrados con mayor frecuencia fueron el aumento del apetito y de peso, la cefalea, el cansancio o efectos extrapiramidales leves. Un solo individuo presentó acatisia y calambres musculares.

Otros neurolépticos atípicos que redujeron en forma significativa los tic scores son ziprasidona, sulpirida, tiaprida y olanzapina. La olanzapina también se asoció con el aumento de peso.

Efectos adversos de los neurolépticos

La aparición de trastornos del movimiento inducidos por fármacos limitó el uso de los neurolépticos. Las reacciones adversas con haloperidol y pimozida son similares y abarcan reacciones distónicas agudas, acatisia, somnolencia, alteraciones cognitivas, depresión, ansiedad y fobia escolar.

Otros efectos adversos asociadas con el uso de neurolépticos atípicos son el aumento de peso, la resistencia a la insulina y alteraciones en el metabolismo de los lípidos, que suele ser un motivo de preocupación, ya que estos factores podrían contribuir a la aparición del síndrome metabólico. También el uso de pimozida se puede asociar con la aparición de arritmias cardíacas.

Fármacos no neurolépticos

La clonidina y la guanfacina son agonistas alfa 2 adrenérgicos y se los considera el tratamiento de elección en los pacientes con tics. Asimismo, el número de efectos adversos asociados con su uso es bajo.

El Treatment of ADHD in Children with Tics Study (TACT Study) del Tourette Syndrome Study Group 2002 examinó el efecto de la clonidina en 2 a 3 dosis diarias, hasta llegar a un máximo de 0.6 mg/d. El diseño de esta investigación fue doble ciego aleatorizado y controlado con placebo, e incluyó a 136 niños con trastorno de déficit de atención e hiperactividad y tics, con edades comprendidas entre los 7 y los 14 años. Los participantes fueron asignados a azar a distintos grupos de tratamiento (clonidina, metilfenidato o placebo) por un período de 16 semanas. En la semana 16, los niños de los 2 grupos de tratamiento (diferentes del placebo) experimentaron una reducción del 25% en la Tic Rating Scale. Este fue un estudio guía que influyó en la práctica clínica y que demostró la escasa eficacia de los fármacos empleados con mayor frecuencia como terapéutica de los tics. Un metanálisis reciente evaluó el estudio TACT junto con otras 8 investigaciones que estudiaron el tratamiento del TDAH en niños con tics. Los autores concluyeron que los psicoestimulantes fueron los agentes que aportaron mayores beneficios en el TDAH, y que la clonidina y la guanfacina eran los más adecuados para el tratamiento combinado de este trastorno y los tics.

Otro ensayo clínico que se realizó en China empleó clonidina en parches (de 1 a 2 mg por semana) durante 4 semanas e incluyó a 437 pacientes de 6 a 18 años con tics sin otros trastornos asociados. El tratamiento con clonidina disminuyó un 69% la tic scale, mientras que con placebo dicha reducción fue del 47%.

Actualmente la guanfacina se utiliza con mayor frecuencia que la clonidina para la supresión de los tics y también en el TDAH. Los ensayos clínicos que examinaron sus efectos detectaron una reducción del 30% en el tic score.

Los estudios que evaluaron otros fármacos (atomoxetina, levaticeram, agonistas dopaminérgicos y canabinoides) mostraron efectos modestos.

Un ensayo clínico que incluyó a 29 pacientes (niños y adultos) con TT detectó que el topiramato, en dosis de 100 a 125 mg/d, provocó una reducción cercana al 50% en los tics score de 20 pacientes (debido a que 9 abandonaron el estudio), en comparación con un 20% en los tratados con placebo. A pesar de que la muestra estudiada fue pequeña, este estudio es importante ya que nunca se había evaluado el efecto de este fármaco sobre los tics.

La toxina botulínica bloquea la liberación de acetilcolina en la unión neuromuscular y se puede utilizar para disminuir los espasmos musculares en cuadros de espasticidad o distonía. Distintos casos en serie y estudios abiertos demostraron la eficacia de la toxina botulínica en la supresión de los tics cuando se la inyecta en los músculos afectados. En estas investigaciones se emplearon distintas dosis de toxina de tipo A de hasta 300 UI por sesión. Con este tratamiento se observaron resultados moderados hasta la resolución completa de los tics. No obstante, el único ensayo clínico controlado y doble ciego registró una reducción promedio en los tics motores del 39% y los pacientes no obtuvieron un beneficio global con esta terapia.

También la toxina botulínica se emplea para tratar los tics vocales, mediante inyecciones en las cuerdas vocales guiadas por electromiografía. Un estudio abierto incluyó a 30 sujetos con tics vocales a los que se aplicó, en cada cuerda vocal, 2.5 UI de toxina de tipo A. En 28 pacientes los tics mejoraron y en 15 casos desaparecieron después del tratamiento.

La duración del efecto sobre los tics motores y vocales oscila entre los 3 y 4 meses. Los eventos adversos asociados con las inyecciones son debilidad, agitación motora, malestar, visión borrosa, ptosis, hipotonía, ronquera, disfagia y aspiración de secreciones. La toxina botulínica no se debe indicar como tratamiento de primera línea porque es un tratamiento invasivo, costoso y tiene efectos adversos potenciales. Por este motivo, sólo se debe intentar en los casos graves (tics autolesivos) o cuando fracasaron otras opciones terapéuticas.

Estimulación cerebral profunda

La estimulación cerebral profunda (ECP) se comenzó a utilizar en el ST a partir de 1999 y las recomendaciones publicadas aconsejan su indicación en sujetos mayores de 25 años. Las regiones blanco del procedimiento son el núcleo intermedio del tálamo, el globo pálido interno o medial, el núcleo subtalámico, el brazo anterior de la cápsula interna y el núcleo accumbens. La estimulación puede ser monopolar o bipolar, de bajo o alto voltaje, con frecuencias que van de los 65 Hz a los 185 Hz y con una amplitud de onda de 60 a 450 microsegundos.

Las complicaciones del procedimiento son el sangrado en el extremo del electrodo, la falta de cicatrización, el hematoma abdominal y la infección en el sitio donde se coloca el electrodo. Las complicaciones que aparecen como consecuencia de la estimulación son parálisis de la mirada vertical, desviación ocular, cambios en la visión, vértigo, espasmos distónicos, fatiga, cambios de humor, conducta disociativa, pérdida de peso, náuseas y disfunción sexual.

Distintas investigaciones sugieren que la ECP es un tratamiento eficaz; sin embargo, no existe consenso acerca de la selección de los pacientes, los puntos que se debe estimular o en qué contexto se debe aplicar. Además, si bien suele ser una intervención segura se puede complicar con infecciones o hemorragias, por lo que exige un equipo entrenado en el procedimiento y el seguimiento de los casos graves de ST. También los autores opinan que se requieren nuevas investigaciones en esta área.

La estimulación magnética transcraneal es una técnica no invasiva que utiliza una bobina del tamaño de una mano, la cual se coloca sobre el cuero cabelludo para la administración de pulsos magnéticos. Estos pulsos provocan la despolarización neuronal y disparan potenciales de acción. La estimulación magnética transcraneal repetitiva puede controlar las conexiones neuronales inhibitorias o excitatorias, y provocar cambios funcionales transitorios o duraderos. Para modificar la función cerebral por semanas o meses se requieren protocolos con varias sesiones diarias durante períodos de 2 semanas o mayores.

La mayoría de los estudios que evaluaron la eficacia de esta técnica en el ST no mostraron resultados satisfactorios y son necesarios nuevos ensayos clínicos.

Discusión

Lamentablemente, la mayoría de los fármacos son ineficaces cuando los tics son graves o moderados, y no aportan grandes beneficios. Otras intervenciones, como la terapia conductual o la estimulación magnética transcraneal, requieren tiempo. La ECP es una técnica invasiva, costosa y riesgosa; sólo debe emplearse con sumo cuidado en personas jóvenes que tienen muchos años de vida por delante.

Desde el punto de vista clínico, la mayoría de los pacientes que son derivados por trastornos de tics padecen otras comorbilidades neuropsiquiátricas. Por esta razón, es necesario que los pacientes y sus familias determinen la importancia y gravedad de cada síntoma.

Dada la complejidad del ST, para el correcto seguimiento de los pacientes se debe ampliar la comprensión acerca de la fisiopatogenia de los tics y su relación con otros síntomas, así como los aciertos y limitaciones de los distintos ensayos clínicos.

Los tics se describieron en 1825 por primera vez, pero a pesar del tiempo transcurrido no se pudieron esclarecer las bases biológicas de los trastornos de tics primarios. El diagnóstico se establece a través del interrogatorio y la observación. En la clasificación del DSM IV los trastornos de tics primarios se dividen en transitorios o crónicos, una clasificación problemática ya que, en el caso de los transitorios, el diagnóstico no se puede establecer mientras persisten los tics; a veces es muy difícil definir si son síntomas recientes o si van a persistir en el tiempo. Si se pudieran identificar los factores biológicos o psicológicos que contribuyen a la persistencia de los tics se podrían confeccionar nuevos tratamientos que logren modificar el curso del ST en los niños y evitar que algunos tics continúen en la vida adulta.

El diagnóstico de trastorno de tics primario crónico y de ST se establece por la persistencia de los síntomas por un lapso de un año o mayor. También los tics suelen estar asociados con otras entidades, como el TDAH, el TOC, el trastorno de ansiedad, los trastornos del espectro autista y el retraso mental. También pueden ser secundarios a un trastorno de conversión o un trastorno del movimiento (agudo, crónico, tardío o inducido por fármacos). Con menor frecuencia, pueden formar parte de algunos síndromes neurológicos (corea de Sydenham, neuroacantosis, hemocromatosis) o asociarse con infecciones o traumatismos. Aunque el diagnóstico se establece mediante la observación, muchas veces se confunden con otros trastornos, como las estereotipias, por lo que es importante conocer el diagnóstico diferencial.

Para evaluar los resultados de los ensayos clínicos sobre la supresión de los tics los criterios de valoración que más se emplean son las escalas de clasificación (rating scales) y entre estas, la que más se usa es la YGTSS. Como criterio de valoración principal se puede usar la YGTSS total, que es más subjetiva y valora el grado de invalidez que se asocia con el tic, o la escala total, que es menos subjetiva y no considera los efectos que estos tienen sobre la vida cotidiana. El puntaje de la YGTSS captura distintas características básicas de los tics (número, frecuencia, intensidad, complejidad, interferencia o si son motores o vocales) en el ST, pero a veces puede dificultar la interpretación de los resultados de un ensayo clínico, ya que no siempre revela la gravedad de los síntomas. Habitualmente se toma como piso un puntaje total del YGTSS de 20 para incorporar a un individuo a un ensayo y esta escala le otorga un puntaje a los tics motores o vocales por separado, como si fueran distintas manifestaciones. Así, una persona que presenta tics vocales y motores leves puede ser incorporada en un ensayo debido a que obtiene un puntaje más alto que una persona con un tic vocal grave, que realmente necesita el tratamiento. El segundo problema es que el puntaje se obtiene a partir de la calificación de 5 componentes que no responden en igual medida al tratamiento. Por ejemplo, es probable que las intervenciones a corto plazo modifiquen la frecuencia y la gravedad de los tics, pero que no influyan sobre el número o la complejidad.

Otro inconveniente es que la mayoría de los ensayos del ST se enfocan en la supresión de los tics y excluyen a los pacientes con TDAH, TOC o trastornos de ansiedad, por lo que las muestras no serían representativas de los sujetos con ST, ya que este último suele estar asociado con esas entidades. Un enfoque alternativo sería considerar que si bien los tics son una de las características principales del ST, este también se asocia con otros trastornos que no deberían ser interpretados como comorbilidades sino como una parte del fenotipo. De esta manera, se podría confeccionar un puntaje de invalidez que combine distintos síntomas, para que se pueda emplear en la evaluación de los resultados de los distintos ensayos clínicos.

Conclusión

Los autores concluyen que los resultados de los distintos ensayos que evalúan los tratamientos para la supresión de los tics en el ST son modestos y que es necesario investigar los mecanismos fisiológicos que intervienen en este trastorno y, a partir de ese conocimiento, elaborar intervenciones terapéuticas que modifiquen su evolución.

Especialidad: Bibliografía - Neurología