Estudian las Asociaciones entre el Síndrome Metabólico y la Función Renal en los Sujetos de Edad Avanzada

• AUTOR : Cheng H, Huang J, Wu K
• TITULO ORIGINAL : Metabolic Syndrome and Insulin Resistance as Risk Factors for Development of Chronic Kidney Disease and Rapid Decline in Renal Function in Elderly
• CITA : Journal of Clinical Endocrinology and Metabolism 97(4):1268-1276, Abr 2012
• MICRO : En las personas de edad avanzada, el síndrome metabólico se asocia con mayor prevalencia de enfermedad renal crónica y predice la aparición de la enfermedad; la resistencia a la insulina también anticipa el deterioro rápido de la función renal.

Introducción

La obesidad abdominal, la dislipemia, la hipertensión arterial y la hiperglucemia son los trastornos que definen al síndrome metabólico (SM), cuya prevalencia aumenta en relación con la edad, hasta 43.5% en los enfermos de 60 a 69 años y 42% en los sujetos de 70 años o más, según los hallazgos de una investigación anterior. Si bien se ha demostrado una asociación entre el SM y la aparición de enfermedad renal crónica (ERC), la mayoría de los estudios al respecto evaluó pacientes de mediana edad y no sujetos de edad avanzada. En uno de estos trabajos, la ERC fue más frecuente entre los individuos de 45 a 64 años no diabéticos, con SM.

La resistencia a la insulina (RI) es el estado en el cual la secreción de insulina no es suficiente para mantener la homeostasis de la glucemia; se considera que la RI tiene un papel fisiopatogénico fundamental en la aparición del SM. Asimismo, en un trabajo en sujetos no diabéticos de 20 años o más, la mayor RI se asoció con una mayor prevalencia de ERC; la misma asociación se observó en un estudio transversal en pacientes no diabéticos de 70 a 79 años. Por su parte, la RI se vincula, sin duda, con la diabetes tipo 2, la obesidad, la hipertensión arterial y los trastornos cardiovasculares, todos ellos involucrados en la aparición de ERC. Aun así, en ningún trabajo se analizó en particular la conexión entre la RI y la ERC.

Igualmente, solo unos pocos estudios determinaron el efecto de la RI en la progresión de la ERC y los hallazgos obtenidos no han sido homogéneos. El objetivo de la presente investigación prospectiva fue analizar la influencia del SM y de la RI en la aparición y progresión de la ERC en sujetos de 65 años o más. Los autores trabajaron bajo la hipótesis de que ambos trastornos representarían factores de riesgo de aparición de ERC y de deterioro rápido de la función renal, en los individuos con daño renal preexistente.

Pacientes y métodos

Se incluyeron pacientes sometidos a los controles clínicos regulares en el National Taiwan University Hospital entre 2002 y 2005. El análisis final se realizó en 652 enfermos no diabéticos, seguidos en promedio durante 3.15 años.

Se tuvieron en cuenta los niveles séricos de la creatinina y la proteinuria, las características sociodemográficas, los antecedentes clínicos (hipertensión arterial, diabetes e hiperlipidemia) y los hábitos de vida (tabaquismo y consumo de alcohol).

El SM se definió sobre la base de los criterios modificados del National Cholesterol Education Program Adult Treatment Panel III (NCEP ATP III) con el umbral de circunferencia de cintura (CC) apto para la población asiática. El diagnóstico del SM se estableció en presencia de 3 o más de las siguientes anormalidades: obesidad central (CC de al menos 80 cm en las mujeres y de 90 cm como mínimo en los hombres); hipertrigliceridemia (≥ 150 mg/dl); niveles de colesterol asociado con las lipoproteínas de alta densidad (HDLc) < 40 mg/dl en los hombres y por debajo de 50 mg/dl en las mujeres; presión arterial sistólica y diastólica de 130 y 85 mm Hg como mínimo, respectivamente, y glucemia en ayunas ≥ 110 mg/dl. La RI se valoró con el modelo de la homeostasis (HOMA-RI) a partir de la glucemia e insulinemia en ayunas.

Según la Kidney Disease Quality Outcome Initiative (K/DOQI), la ERC se define en presencia de un índice de filtrado glomerular (IFG) < 60 ml/min/1.73 m2 durante 3 meses o más. La proteinuria persistente (1+) se consideró el umbral para definir la ERC. El IFG se valoró con la ecuación del Modification of Diet in Renal Disease Study. El deterioro rápido de la funcionalidad renal se estableció en los pacientes con declinación anual del IFG > 3 ml/min/1.73 m2, en tanto que la ERC de reciente diagnóstico se consideró en todos los enfermos que presentaron por primera vez IFG < 60 ml/min/1.73 m2 o proteinuria en algún momento del estudio.

Las variables categóricas y continuas se compararon con pruebas de chi al cuadrado y de la t, respectivamente. Las asociaciones entre las características basales y los factores de riesgo, el SM (y los componentes individuales) y la ERC se valoraron con modelos de regresión.

Resultados

El estudio incluyó a 1 456 enfermos; en 652 de ellos se realizaron determinaciones de la RI. Los pacientes con SM fueron de más edad y, con mayor frecuencia, de sexo femenino. Los enfermos con SM tuvieron niveles más altos de ácido úrico, transaminasa glutámico pirúvica y albúmina. Además, el porcentaje de sujetos con proteinuria fue más alto y el IFG fue más bajo entre los individuos con SM.

La frecuencia de SM fue mayor en las mujeres de edad avanzada en comparación con los hombres (45.8% y 33.3%, respectivamente). En general, el 38.7% de los participantes tenía SM.

Las personas con HOMA-RI más alto tuvieron mayor índice de masa corporal y niveles promedio más elevados de albúmina, ácido úrico, triglicéridos, urea, creatinina, glóbulos blancos y proteína C reactiva (PCR) ultrasensible. La frecuencia de hipertensión arterial fue mayor en los sujetos con SM. La concentración del HDLc fue mayor en los sujetos con índice HOMA-RI bajo; el porcentaje de enfermos con proteinuria fue más alto, en tanto que el IFG fue más bajo en los participantes con HOMA-RI más elevado.

Asociaciones entre el SM y la ERC

La prevalencia de ERC fue mayor entre los hombres de edad avanzada (26.4%) en comparación con las mujeres comparables en edad (21.8%); en ambos sexos, la frecuencia de ERC aumentó en relación con la edad. Los componentes individuales del SM se asociaron con una mayor frecuencia de ERC; según los criterios del NCEP, la prevalencia de ERC fue de 36.7%. Se comprobó una correlación significativa entre el número de trastornos definitorios del SM y la prevalencia de ERC (p < 0.001).

El riesgo de ERC se incrementó en los enfermos con SM y en asociación con cada uno de sus componentes. En los modelos de variables múltiples, la hipertensión arterial, los niveles bajos de HDLc, la hipertrigliceridemia y la hiperglucemia en ayunas incrementaron sustancialmente la probabilidad de ERC (p < 0.05). Respecto de los enfermos sin SM, los pacientes con 3, 4 y 5 anormalidades tuvieron odds ratio (OR) de ERC de 2.684, 2.355 y 4.115, respectivamente. Los pacientes con SM, según los criterios del NCEP ATP III, tuvieron 2.306 veces más riesgo de presentar ERC en comparación con los sujetos sin SM, después de considerar los diversos factores de confusión. Al efectuar el ajuste según la proteinuria, los pacientes con SM tuvieron 1.880 veces más probabilidad de presentar ERC.

Asociación entre el SM y la incidencia de ERC

Para 916 enfermos se dispuso de dos determinaciones de la creatinina en suero durante el seguimiento promedio de 3.15 años. Los pacientes con SM tuvieron 1.406 veces más riesgo de presentar deterioro rápido de la funcionalidad renal en comparación con los sujetos sin SM. La hiperglucemia en ayunas fue el factor que mejor predijo la progresión rápida de la insuficiencia renal (hazard ratio [HR] = 1.583); por el contrario, los restantes componentes del SM no predijeron el deterioro rápido de la función renal. El riesgo se redujo levemente (HR = 1.385) al considerar la proteinuria. Sin embargo, en los modelos con ajuste según los integrantes individuales del SM, el SM dejó de ser un factor predictivo de deterioro rápido de la función renal (HR = 1.042), en tanto que la hiperglucemia mantuvo el valor predictivo (HR = 1.007).

En el curso del estudio, se efectuó el diagnóstico de ERC en 67 pacientes (7.3%). Los enfermos con SM tuvieron 2.518 veces más riesgo de presentar ERC en comparación con los sujetos sin SM, incluso después de considerar las diversas variables de confusión. Nuevamente, la hiperglucemia en ayunas fue el trastorno que más se vinculó con la aparición de ERC (HR = 2.238; p = 0.002). La hipertrigliceridemia también fue un factor predictivo significativo (HR = 1.945; p = 0.011), en tanto que la asociación entre la concentración baja del HDLc y la ERC no fue significativa (HR = 1.612; p = 0.064). En los modelos con ajuste según la proteinuria, el SM se acompañó de un aumento del riesgo de ERC de 2.255 veces (p = 0.002). Al considerar los integrantes individuales del síndrome, el SM se asoció con mayor riesgo de ERC (HR = 1.931; p = 0.009).

Asociaciones entre la RI, la ERC preexistente y la proteinuria en los pacientes no diabéticos de edad avanzada

La prevalencia de ERC en los pacientes no diabéticos de edad avanzada fue de 23.6%; la frecuencia fue más alta en los individuos en el tercil más alto del HOMA-RI respecto de los participantes en el tercil más bajo (35.9% y 12.9%, respectivamente; p < 0.05). En los modelos de variables múltiples, el HOMA-RI, la edad, el recuento de glóbulos blancos y el menor IFG predijeron significativamente la prevalencia de ERC (p < 0.05). Por su parte, el HOMA-RI, la hipertensión arterial, los niveles de la PCR, el menor IFG y la menor concentración de colesterol total se asociaron con la proteinuria (p < 0.05). Por cada unidad de incremento del HOMA-RI se comprobó un aumento de 1.312 veces y de 1.278 veces en el riesgo de ERC y de proteinuria, respectivamente. La RI no se vinculó con la aparición de ERC.

Asociación entre la RI y el deterioro rápido de la funcionalidad renal

Para 363 enfermos no diabéticos se dispuso de al menos dos determinaciones de la creatinina en suero durante el seguimiento; cada incremento de una unidad en la RI se asoció con 1.16 veces más riesgo de declinación de la función renal (p < 0.01); el coeficiente de correlación entre la declinación anual del IFG y el HOMA-RI fue de 0.528 (p < 0.05).

Discusión

En el presente estudio, el SM se asoció en forma significativa e independiente con el riesgo de ERC y con la aparición de ERC, en los pacientes de 65 años o más. La hiperglucemia en ayunas y los niveles séricos de los triglicéridos se vincularon con la incidencia de ERC, en tanto que solo el primero de estos factores anticipó la declinación rápida de la función renal. La RI, por su parte, predijo la presencia de ERC y el deterioro funcional.

La RI podría ser la conexión entre el SM y el compromiso de la función renal; diversos estudios demostraron que la RI es más importante en los sujetos de edad avanzada. Posiblemente, la intolerancia a la glucosa y la hiperinsulinemia asociadas con la RI ocasionen estrés oxidativo y disfunción del endotelio; el resultado final podría ser la glomeruloesclerosis o el daño renal arteriosclerótico.

La RI se asocia con la producción exagerada de colesterol asociado con lipoproteínas de muy baja densidad y contribuye a la hipertrigliceridemia; según los hallazgos de un trabajo previo, las lipoproteínas ricas en triglicéridos y apolipoproteína B se vinculan con la progresión de la insuficiencia renal. La hipertrigliceridemia también es un factor de riesgo de proteinuria. Por ende, la detección precoz de dicha anormalidad y del SM permitiría adoptar estrategias terapéuticas eficaces, por ejemplo, la administración de fibratos. Cabe destacar, sin embargo, que el papel de los triglicéridos en la ERC aún es tema de discusión.

En el presente trabajo, la aparición de ERC no se vinculó con la RI; tal vez se necesita la participación de otros factores (diabetes, hipertensión arterial, obstrucción del tracto urinario o infecciones) para que se produzca ERC. Igualmente, si bien la hipertensión arterial y la obesidad visceral fueron frecuentes en la población evaluada en esta ocasión (78.7% y 52.7% de los enfermos, respectivamente), ninguno de estos factores se asoció con la aparición de ERC ni con la declinación rápida de la funcionalidad renal.

Conclusiones

Algunas limitaciones deben ser tenidas especialmente en cuenta. Además de la posibilidad de sesgo de selección, es importante señalar que las mediciones de la proteinuria y del IFG muestran gran variabilidad intraindividual, un fenómeno que puede motivar la sobrestimación o la subestimación diagnóstica. Por su parte, los criterios definitorios del SM establecidos por el ATP III podrían no ser aplicables a la población china de edad avanzada. A pesar de estos aspectos, los hallazgos sugieren fuertemente que los enfermos seniles con SM tienen mayor riesgo de presentar ERC; la RI se asocia con la ERC y con el deterioro rápido de la funcionalidad renal. Los estudios futuros serán de gran ayuda para establecer la eficacia del tratamiento del SM y de la RI en la evolución de la función renal en los pacientes de edad avanzada.

Especialidad: Bibliografía - Geriatría