El Riesgo de Hepatotoxicidad por Cimicífuga

• AUTOR : Teschke R, Bahre R, Fuchs J, Wolff A
• TITULO ORIGINAL : Black Cohosh Hepatotoxicity: Quantitative Causality Evaluation in Nine Suspected Cases
• CITA : Menopause 16(5):956-965, 2009
• MICRO : El riesgo de hepatotoxicidad asociados con el uso de cimicífuga son escasos, si es que existen. Igualmente, se requieren más estudios prospectivos en este sentido.

Introducción

La cimicífuga, sinónimo de Actaea racemosa y Cimifuga racemosa, es una planta perenne de América del Norte, y su rizoma se usa como una hierba medicinal y suplemento dietario para síntomas menopáusicos. Si bien se consideraba segura y libre de efectos adversos como hepatotoxicidad, recientemente se publicaron informes que asocian su uso con enfermedad hepática. La European Medicines Agency (EMEA) encontró una posible relación de causalidad entre el uso de cimicífuga y hepatotoxicidad en 4 de 40 pacientes con hepatopatías. Los 4 casos fueron reanalizados, pero no pudo comprobarse esa causalidad: una paciente tenía hepatitis autoinmune (HAI) que respondió al tratamiento con corticoides, dos tenían hepatitis herpética fulminante, y la cuarta no tenía datos suficientes para confirmar la causalidad. Otro estudio de la United States Pharmacopeia (USP) describió una posible causalidad para la cimicífuga en 30 casos evaluados en distintos países, incluso de Europa. Estos casos estaban escasamente documentados y el estudio fue criticado por el método de valoración de causalidad.

Se sabe que demostrar hepatotoxicidad por cimicífuga en pocos individuos es difícil, especialmente en ausencia de criterios diagnósticos. En estos pocos casos, faltó uno bien documentado, la exclusión de causas de hepatopatía no relacionadas con cimicífuga, una asociación temporal entre el uso de cimicífuga y la aparición de la hepatotoxicidad, y la demostración de signos de mejora al interrumpir cimicífuga. La mayoría de estos criterios solo se contemplaron parcialmente al evaluar la causalidad en estos casos.

En el presente trabajo, se analizó la causalidad de hepatopatía por el uso de cimicífuga en 9 pacientes, mediante la escala cuantitativa del Council for International Organizations of Medical Sciences (CIOMS).

Métodos

El grupo de estudio se compuso de 9 mujeres con enfermedad hepática que se asumió, en principio, relacionada con el uso de cimicífuga. Se obtuvieron los datos referidos a la evolución clínica, a la evaluación diagnóstica, a la medicación con cimicífuga, medicamentos herbarios, suplementos herbarios y otros suplementos dietarios.

Las 9 pacientes fueron sometidas a una evaluación clínica minuciosa para determinar si su enfermedad hepática podía deberse al uso de cimicífuga. En general, solo se mencionan los datos considerados esenciales para la evaluación de causalidad.

El diagnóstico de la hepatotoxicidad por fármacos y suplementos dietarios (FSD) requiere niveles de alanino aminotransferasa (ALT), fosfatasa alcalina (FA) o ambas al menos 2 veces por encima del límite superior normal. Otras determinaciones, como la aspartato aminotransferasa (AST), gama-glutamil transpeptidasa (GGT) o bilirrubina no se consideran de valor diagnóstico en esta entidad. La hepatotoxicidad por FSD puede presentar un patrón hepatocelular, colestásico o mixto de lesión hepática, y la diferenciación de estos patrones es un prerrequisito para la evaluación de causalidad. Por ende, las actividades de ALT y FA se determinan el día en que se sospecha el diagnóstico. Cada determinación se expresó como múltiplo del límite superior normal (N), y se calculó la relación (R) entre ALT/AST. La lesión hepática se definió como hepatocelular con niveles de actividad de ALT > 2N aisladas o R > 5; como colestásica con ALT > 2N aislada o con R < 2; y como mixta con ALT > 2N, FA aumentada y 2 < R < 5. Para la evaluación de causalidad mediante preprueba, prueba principal y posprueba, cada caso se analizó separadamente para cimicífuga y otros fármacos.

El primer paso en el algoritmo de causalidad para hepatotoxicidad por FSD representa la preprueba cualitativa orientada a la demostración de la lesión hepatocelular o colestásica (con componente hepatocelular o no) que aclara mediante algunas preguntas si la causalidad está relacionada o es evaluable. Los datos de esa preprueba se basan en criterios descriptos en las escalas del CIOMS.

El segundo paso consiste en la prueba principal, que se basó en una escala cuantitativa actualizada de CIOMS levemente modificada, porque se necesitaron algunas actualizaciones referidas a precisión y procedimientos diagnósticos. Esta evaluación se asocia con una buena validación en términos de sensibilidad (86%), especificidad (89%), valor predictivo positivo (93%) y valor predictivo negativo (78%). Además, no hubo superposición entre los casos y el grupo control.

El tercer paso del algoritmo diagnóstico representa la posprueba, para la exclusión de otras hepatopatías agudas o, incluso, crónicas no consideradas en la prueba principal. Los diagnósticos diferenciales incluyeron HAI tipo I y II, cirrosis biliar primaria, colangitis esclerosante primaria, colangitis autoinmune, síndromes de superposición enfermedad de Wilson, hemocromatosis hereditaria, porfiria, deficiencia de alfa-1 antitripsina, esteatohepatitis no alcohólica, hepatotoxicidad, hepatitis E, otras infecciones virales (adenovirus, virus coxsackie B, ecovirus, virus del sarampión, paramixovirus símiles, virus de la rubéola, flavivirus, arenavirus, filovirus, parvovirus, VIH), otras infecciones (bacterias, parásitos, micosis), enfermedades sistémicas (M. Boeck, amiloidosis, linfoma y otros tumores malignos, sepsis), enfermedad celíaca, enfermedad de Addisson, tiroideopatías, golpe de calor, convulsiones, intoxicaciones raras, uso de cocaína, éxtasis u otras anfetaminas, anorexia nerviosa, enfermedades cardiopulmonares (insuficiencia cardíaca congestiva, infarto de miocardio, miocardiopatía, valvulopatías, tromboembolismo pulmonar, enfermedad pericárdica, arritmias o choque hemorrágico) y otras enfermedades según el contexto clínico.

Resultados

Se presentan los datos más significativos de cada uno de los 9 casos. Es poco lo que se sabe acerca de los productos con cimicífuga, especialmente si se usaron como medicamento o suplemento dietario o mezclado con otras hierbas. Se identificó administración simultánea de fármacos sintéticos y otros suplementos herbarios o dietarios en 5 pacientes. Se pudo acceder a los datos de los valores de ALT y FA en 8 de los 9 casos presentados, y en todos ellos se definió una lesión hepatocelular.

La información de cada caso en particular se incorporó a la preprueba y a la prueba principal, y se combinaron los datos de todos los resultados. En los 9 casos, los diagnósticos diferenciales de la posprueba se consideraron solo raramente.

Caso 1

Una mujer de 47 años que usó cimicífuga durante solo 6 días, se presentó con ictericia. A las 2 semanas de interrumpido el tratamiento con cimicífuga, la paciente fue internada y requirió un trasplante hepático.

El caso es raro por diversos aspectos. La dosis diaria y la marca comercial del medicamento no fueron declaradas inicialmente. Si bien las hepatitis A y C fueron descartadas, no sucedió lo mismo con la hepatitis B, ya que solo se determinó el antígeno de superficie. No había datos de que se hubiese descartado la presencia de infección por citomegalovirus (CMV), virus de Epstein-Barr (EBV), virus herpes simple (HSV) o varicela zóster (VZV), enfermedad de Wilson y hemocromatosis. No se evaluó la presencia de autoanticuerpos antiantígenos de hígado y páncreas, contra receptores de sialoglicoproteína, antiantígenos microsomales de hígado y riñón (LKM), anti-LKM2, y anti-LKM3, y los resultados fueron negativos para los anticuerpos antinucleares (ANA), antimúsculo liso, y antimitocondriales.

Dos años después, se presentó información adicional. La paciente notó que presentaba coluria en el día 6 de uso de cimicífuga, y esta se interrumpió. Se internó con insuficiencia hepática aguda. Se efectuó una ecografía, pero no se aportaron datos referidos a las vías biliares. Se descartaron hepatitis B (ADN viral), hepatitis C (ARN viral), CMV y EBV. Al ingreso, los niveles de bilirrubina eran de 32 mg/100 ml, los de AST de 1 203 U/l y los de ALT de 1 276 U/l. Los valores máximos alcanzados informados respectivamente fueron 19.7 mg/100 ml, 3 182 U/l y 2 295 U/l. Los datos referidos a la bilirrubina parecen incongruentes según los autores. Tampoco se notó una mejoría con la interrupción de cimicífuga, lo que no respalda su papel causal.

El estudio histológico del hígado extraído mostró necrosis en parches y fibrosis temprana, hallazgos poco frecuentes después de una semana de tratamiento herbario y que sugieren una hepatopatía previa, como HAI, HSV, VZV, enfermedad de Wilson y hepatitis E. Ninguna de estas fue descartada.

La preprueba demostró causalidad no relacionada y no evaluable para cimicífuga. La prueba principal adjudicó +2 puntos para cimicífuga, lo que indica causalidad improbable.

La EMEA argumentó que la relación entre la cirrosis temprana y la toma de cimicífuga es improbable por el poco tiempo transcurrido hasta el trasplante. La USP usó la escala de Naranjo y clasificó el caso como de posible causalidad.

En conjunto, no hay datos para una relación causal entre la insuficiencia hepática aguda y el tratamiento de 6 días con cimicífuga. Según los autores, es más plausible la posibilidad de la existencia de una hepatopatía previa.

Caso 2

Una mujer de 43 años usó una mezcla de hierbas de escutelaria, valeriana, cimicífuga, pasionaria, hierba del espíritu santo, lúpulo, avena sativa y árbol casto. No se presentaron datos sobre la marca comercial, fabricante, parte de la planta, solvente, dosis diaria de cimicífuga, tiempo de uso de las hierbas, tiempo hasta la aparición de los síntomas y tiempo entre el diagnóstico y la obtención de resultados de laboratorio normales. Los síntomas incluyeron ictericia, náuseas, vómitos y diarrea. El estudio histológico hepático mostró una hepatitis de interfase grave (necrosis en parches). Los resultados fueron negativos para inmunoglobulina M anti-hepatitis A y serología anti-hepatitis C, antígeno S para hepatitis B, aunque esto último no descarta la hepatitis B. El título de ANA fue de 1:40; los anticuerpos antimúsculo liso y antimitocondriales fueron negativos, pero para HAI y los LKM no se determinaron. Los datos referidos a hepatitis E, CMV, EBV, HSV y VZV no se presentaron. Tampoco parece haberse excluido cabalmente la enfermedad de Wilson. El hallazgo inusual de una actividad de FA de 80 U/l, en el área inferior del intervalo de normalidad (40 a 250 U/l) es altamente sugestivo de la enfermedad de Wilson. No se comprobó la normalización de los niveles de ALT después de interrumpir la exposición, lo que sugiere una causa no relacionada con cimicífuga. Tampoco se presentaron datos de la ecografía ni se analizó la mezcla herbaria.

La histología mostró una hepatitis de interfase grave (necrosis en parches), sugestiva HAI con ANA negativos o cualquier otra forma de HAI, hepatitis B crónica o enfermedad de Wilson. La diarrea no es compatible con hepatotoxicidad por FSD, pero podría ser un síntoma de una enfermedad intestinal con compromiso hepático.

La preprueba señaló causalidad no relacionada y no evaluable tanto para cimicífuga como para las demás hierbas. La prueba principal adjudicó -3 y -4 puntos para cimicífuga y las demás hierbas, respectivamente, que corresponden a la exclusión de causalidad.

La EMEA argumentó que no es posible evaluar la causa de la hepatopatía por la combinación de distintas hierbas que no fueron analizadas y la falta de mayor información. La UPS atribuyó una posible causalidad para cimicífuga en este caso, basada en una asociación temporal.

Los autores concluyen que no hay datos convincentes de que cimicífuga o las demás hierbas estuviesen causalmente relacionadas con la enfermedad hepática.

Caso 3

Una mujer de 52 años presentó una insuficiencia hepática aguda que requirió de un trasplante. Había tomado un suplemento de hierbas para el tratamiento de acúfenos intensos durante 3 meses, pero lo había interrumpido 4 meses antes de la internación.

Los síntomas o signos de laboratorio para hepatotoxicidad por FSD en general aparecen durante el uso de los FSD o dentro de los 15 días de su interrupción; en casos raros, con un intervalo mayor para los FSD de metabolización lenta. El intervalo de 4 semanas en este caso hace poco probable una relación causal entre la enfermedad hepática y el uso de preparaciones herbarias con cimicífuga.

En la presentación original, se describieron los procedimientos empleados para descartar otras causas conocidas de insuficiencia hepática aguda. Posteriormente, se mencionó que los resultados de las serologías para hepatitis A, B y C fueron negativos. No quedó claro si se descartaron diagnósticos como hepatitis E, infección por CMV, por EBV. Por HSV o VZV. Tampoco había datos acerca de HAI, enfermedad de Wilson o hemocromatosis, o sobre la evolución de la actividad de la ALT después de la interrupción de la exposición o los resultados de la ecografía.

La paciente tomó 750 mg/día de cimicífuga. No están claras las dosis de los otros componentes, incluso respecto de la potencialmente hepatotóxica hiedra terrestre y la mezcla en general. Tampoco se sabe con certeza si la mezcla analizada fue igual a la ingerida por la paciente. Igualmente, no es posible determinar si un componente individual o la mezcla de ingredientes provocaron la insuficiencia hepática en esta paciente. El largo intervalo de 4 semanas sin el tratamiento y la falta de datos sobre la evolución de la actividad de ALT hacen improbable que las hierbas fuesen responsables del cuadro.

La preprueba indicó causalidad no relacionada y no evaluable para cimicífuga y los demás componentes de la mezcla. La prueba principal adjudicó -2 puntos por cada componente, lo que indica la ausencia de causalidad.

EMEA argumentó que en este caso no es posible concluir que cimicífuga fuese la causa de la insuficiencia hepática, por la presencia de hiedra, potencialmente hepatotóxica también, y la falta de datos concluyentes. La UPS le atribuyó una posible causalidad a la cimicífuga con la escala de Naranjo.

En conjunto, la información disponible es escasa. Según los autores, la paciente podría haber padecido una hepatopatía no relacionada con cimicífuga o las demás hierbas.

Caso 4

Es el caso de una mujer de más de 55 años, con una hepatopatía previa de origen desconocido, colecistolitiasis y trastornos psiquiátricos, entre ellos adicción a benzodiacepinas. Se informaron niveles elevados de enzimas hepáticas, compatibles con lesión hepatocelular leve bajo tratamiento con cimicífuga (80 mg/día, 5 día/semana), atenolol, flurazepam, lorazepam y litio. Se señala una mejoría con la interrupción de la exposición a cimicífuga y atenolol, pero no se presentan datos actuales referidos a enzimas o al descarte de otras causas de lesión hepática.

La preprueba mostró una causalidad no relacionada y no evaluable para cimicífuga y las demás sustancias. La prueba principal adjudicó +1 punto para cimicífuga y 0 para las demás, lo que indica causalidad improbable para cimicífuga y ausente para las demás.

La EMEA usó la escala de CIOMS y clasificó con +5 puntos a cimicífuga, lo que sugiere una posible causalidad. Esta escala no se aplicó para los demás fármacos.

Según los autores, este caso no presenta datos que respalden una relación causal entre cimicífuga o los demás agentes y la hepatopatía.

Caso 5

Una mujer de 50 años refirió hipocolia, náuseas, fatiga y malestar de 2 semanas de evolución, en coincidencia con el inicio de un tratamiento con cimicífuga. La relación temporal entre ambos hechos no quedó totalmente establecida. El síntoma clínico (dolor), exacerbado 1 a 2 horas luego de la ingesta en un local de comidas rápidas sugiere una enfermedad biliar previa; la ecografía informó litiasis vesicular. Los autores sugieren como causa de sus síntomas una coledocolitiasis transitoria y tal vez, colecistitis. No se excluyeron las infecciones por CMV, EBV, HSV o VZV.

La preprueba mostró causalidad no relacionada y no evaluable tanto para cimicífuga como para lansoprazol. La prueba principal también excluyó causalidad, con puntajes de -3 y -2.

Los datos no respaldan la hepatotoxicidad por cimicífuga.

Caso 6

Una mujer de 41 años que usó cimicífuga para los síntomas menopáusicos durante 2 semanas notó diversos síntomas, entre ellos, ictericia. Recibió un trasplante hepático 2.5 meses después de la aparición de los síntomas.

Se informó la exclusión de hepatitis A, B y C, así como de CMV, EBV, HSV, VZV, enfermedad de Wilson, hemocromatosis y HAI. No se confirmó la marca comercial ni el solvente ni la dosis diaria del producto. La biopsia hepática efectuada informó hepatitis de células gigantes, que empeoró a los 2 meses, a pesar de la interrupción de la exposición. Esto último pone en duda el diagnóstico de hepatotoxicidad por cimicífuga.

La enfermedad hepática provocada por fármacos puede imitar prácticamente cualquier hepatopatía, salvo la hepatitis de células gigantes, que no se describió en relación con esta entidad. Esto hace poco probable la relación causal con la cimicífuga.

La hepatitis de células gigantes plantea diversos diagnósticos diferenciales; en este caso se descartaron prácticamente todas las infecciones y hepatopatías importantes, salvo la infección por paramixovirus símiles o paramixovirus causantes del sarampión. En conjunto, se plantea la posibilidad de que esta mujer presentara un cuadro prolongado de sarampión con hepatitis de células gigantes e insuficiencia hepática aguda. Los síntomas iniciales previos al tratamiento con cimicífuga podrían haberse debido al sarampión más que a trastornos menopáusicos, poco frecuentes a los 41 años. Los síntomas habituales del sarampión incluyen exantema, fiebre y sudoración nocturna. Tanto los aspectos clínicos como los histológicos podrían ser compatibles con una infección viral por paramixovirus o paramixovirus símiles.

La preprueba demostró causalidad no relacionada y no evaluable para cimicífuga. La prueba principal adjudicó +2 puntos para cimicífuga, lo que implica causalidad improbable.

Según los autores, la paciente presentó una hepatitis de células gigantes por infección viral, no relacionada con cimicífuga.

Caso 7

Se trata de una mujer de 50 años con sospecha de hepatotoxicidad por cimicífuga. Se informan niveles elevados de actividad de AST con un máximo de 70 U/l (intervalo de referencia, 0 a 40) y de GGT de 571 UI/l (0 a 73). Para el diagnóstico de hepatotoxicidad por FSD, se necesitan niveles de ALT, FA o ambas de > 2N. Su ausencia descarta la hepatotoxicidad por cimicífuga. Según los autores, es más probable una causa viral. Quedan dudas acerca de si la paciente recibía tratamiento antihipertensivo. No se informaron dosis diaria, marca comercial o duración del tratamiento con cimicífuga. No se excluyeron adecuadamente las infecciones por HSV o VZV.

La preprueba informó causalidad no relacionada y no evaluable. La prueba principal excluyó la causalidad para cimicífuga. Los datos del caso no respaldan una hepatotoxicidad por cimicífuga.

Caso 8

Una mujer de 51 años presentó antecedentes de epigastralgia de 2 semanas de evolución, con aumento en los valores de ALT y FA. La ecografía y la tomografía computarizada informaron hígado graso y litiasis vesicular única, sin dilatación de la vía biliar. Se descartaron hepatitis A, B, C y E, así como otras enfermedades hepáticas. La paciente se había automedicado con un producto no especificado con cimicífuga en dosis diarias desconocidas desde su histerectomía y salpingo-ooforectomía bilateral por una patología benigna 2 meses atrás. La cimicífuga se interrumpió y los valores hepáticos se normalizaron a la semana y los síntomas remitieron.

A pesar de la asociación temporal entre el uso de cimicífuga y el aumento de los parámetros hepáticos y la rápida normalización posterior a la interrupción de la exposición, existen factores de confusión, como la colelitiasis sintomática y el hígado graso de etiología desconocida. No hay datos sobre la marca comercial del producto, la parte usada de la planta, el solvente o la dosis diaria. Tampoco queda claro si la cimicífuga se utilizó como medicamento herbario, mezcla herbaria o suplemento dietario ni se presentaron análisis del producto.

La preprueba indicó causalidad posiblemente relacionada y básicamente evaluable. La prueba principal adjudicó +5 puntos, lo que indica posible causalidad para cimicífuga.

Los autores concluyen señalando que la rápida normalización de los valores de las enzimas hepáticas después de la interrupción de la exposición indica una posible causalidad para cimicífuga, así como para la colelitiasis sintomática e hígado graso.

Caso 9

Una paciente de 51 años presentó insuficiencia hepática aguda con indicación de trasplante hepático. Sus antecedentes incluían cirugía bariátrica por obesidad a los 40 años y alcoholismo (3 a 4 unidades de alcohol/día con solo 1 a 2 días sin consumir en la semana). Es conocida la hepatopatía potencialmente fatal asociada con el bypass gástrico y el alcoholismo. Estas entidades no se excluyeron ni se incluyeron entre los diagnósticos diferenciales, ya que la histología analizada 6 semanas después del ingreso no demostró hepatocitos residuales, lo que impidió un diagnóstico específico.

El tratamiento que usó la paciente fue un producto con cimicífuga (20 mg/día) en forma intermitente durante 3 años. Durante un período de 2 meses aumentó la dosis a 20 mg dos veces/día y consultó con un médico a las 7 semanas. Los síntomas (letargia, náuseas y artralgias) aparecieron 2 meses antes de la consulta. Entonces, los síntomas habrían aparecido 1 semana antes del aumento de la dosis, por lo que no hay una asociación temporal.

Se informaron resultados negativos de las serologías para hepatitis A, B y C y se descartaron algunos diagnósticos diferenciales, pero aparentemente no enfermedad de Wilson, HSV, VZV, hepatitis E u otras. La falta de mejoría con la interrupción de la exposición en términos de niveles de bilirrubina no respalda una posible causalidad para cimicífuga.

La preprueba excluyó causalidad, pero la consideró evaluable, para cimicífuga, polivitamínicos y otras sustancias. La prueba principal adjudicó +1 punto para cimicífuga, compatible con causalidad improbable, y -3 puntos para administración simultánea de otros fármacos.

Según los autores, la insuficiencia hepática no parece relacionada con cimicífuga o multivitamínicos y podría atribuirse a una hepatopatía previa no considerada entre los diagnósticos diferenciales, y destacan la importancia de factores de riesgo, como obesidad, bypass gástrico y alcoholismo.

Discusión

El estudio analizó 9 casos presentados inicialmente como casos de hepatotoxicidad por cimicífuga. Solo hubo una paciente con colelitiasis sintomática e hígado graso que mostró algún grado de relación causal con cimicífuga. El puntaje obtenido (+5) indicó posible causalidad. En este caso particular, la paciente se había automedicado con cimicífuga por 2 meses, aunque hubo algunas dudas, por ejemplo: faltó información sobre la dosis diaria y la marca comercial del preparado, si era un medicamento herbario o un suplemento; los datos clínicos y de laboratorio indican un posible papel de una colelitiasis sintomática. Este fue el único caso que mostró una asociación débil entre la cimicífuga y hepatotoxicidad.

Existe preocupación acerca de la baja calidad y la evaluación inadecuada de causalidad en los informes de casos de sospecha de hepatotoxicidad por FSD, como cimicífuga, dado que este trabajo no identificó causalidad en 8 de los 9 casos presentados. Incluso un caso (caso 7), no cumplió con los criterios de laboratorio para hepatotoxicidad; en los otros 7 la casualidad resultó improbable. Esto se debió a falta de asociación temporal, causas alternativas o ausencia de datos referidos a la evolución de los niveles de ALT después de suspender la exposición o los procedimientos utilizados para descartar diagnósticos diferenciales.

Otro motivo de preocupación es la calidad del material usado para los preparados herbarios. Teóricamente, los medicamentos herbarios con control regulatorio tienen menos riesgos que los suplementos dietarios de cimicífuga.

Otro problema lo constituyen las mezclas de hierbas con cimicífuga. Se destaca que, en la mayoría de los casos presentados, no había datos sobre la marca comercial o el fabricante, lo que dificulta más la evaluación de causalidad.

Una primera evaluación de casos sospechosos de hepatotoxicidad por cimicífuga fue llevado a cabo por la EMEA, que encontró causalidad posible o probable en 4 de 40 casos con la escala de CIOMS. Al revisar estos casos con la escala actualizada, no se confirmó la causalidad en ninguno. Esto confirma la dificultad del análisis de causalidad, además de que hasta el 30% de los casos de insuficiencia hepática aguda no se identifica la causa.

Para facilitar este proceso, en el futuro la recolección de datos debería ser prospectiva en cualquier caso de sospecha de hepatotoxicidad por FSD, entre ellos cimicífuga. Los datos de la prueba principal deben presentarse a las agencias reguladoras y deben estar disponibles para profesionales de la salud, científicos, fabricantes y revistas científicas para incluirse en los informes de casos.

Conclusiones

En resumen, la revisión de estos casos en los que se sospechó la hepatotoxicidad por cimicífuga demuestra la falta de datos que respalden la asociación. Sin embargo, se justifica una declaración regulatoria de precaución, ya que el riesgo global de hepatotoxicidad no está definido. Es fundamental la evaluación de nuevos casos de sospecha de hepatotoxicidad por cimicífuga mediante la escala cuantitativa y actualizada de CIOMS.

Especialidad: Bibliografía - Ginecología