Determinan la Asociación entre la Insuficiencia Cardíaca y el Riesgo de Fracturas por Osteoporosis

• AUTOR : Majumdar SR, Ezekowitz JA, Lix LM, Leslie WD
• TITULO ORIGINAL : Heart Failure is a Clinically and Densitometrically Independent Risk Factor of Osteoporotic Fractures: Population-Based Cohort Study of 45 509 Subjects
• CITA : Journal of Clinical Endocrinology and Metabolism 97(4):1179-1186, Abr 2012
• MICRO : La insuficiencia cardíaca aumenta aproximadamente un 30% la probabilidad de fracturas graves asociadas con la osteoporosis; el incremento del riesgo es independiente de los factores tradicionales de riesgo y de la densidad mineral ósea. 

Introducción

La edad avanzada, el estado posmenopáusico, el tabaquismo y la diabetes son factores de riesgo comunes a la osteoporosis (OP) y a la insuficiencia cardíaca (IC), enfermedades crónicas muy frecuentes, por lo general subdiagnosticadas y no tratadas correctamente. Además, los fármacos que se utilizan para el tratamiento de la IC pueden afectar la salud ósea. La IC parece un factor predictivo independiente de OP, a juzgar por los resultados generales de los estudios de casos y controles y prospectivos. Cuantitativamente, el riesgo relativo de fracturas graves por OP en los enfermos con IC ha sido de 1.4 a 6.3. La limitación principal de estos estudios se relacionó con la falta de información sobre la densidad mineral ósea (DMO) antes del evento esquelético. La DMO, valorada con absorciometría de rayos X de energía dual (DXA), representa la estrategia estándar para predecir el riesgo de fracturas.

En al menos 2 investigaciones, la DMO baja se asoció con mayor morbimortalidad cardiovascular. Si bien diversos factores parecen predecir el riesgo de fracturas, independientemente de la DMO, la asociación con la IC no ha sido evaluada con precisión.

El presente estudio de población realizado en la provincia de Manitoba, Canadá, tuvo por finalidad determinar la prevalencia de OP en los enfermos con IC de diagnóstico reciente y establecer la relación entre la IC y la incidencia de fracturas graves respecto de la DMO.

Pacientes y métodos

El estudio incluyó todas las personas de 50 años o más sometidas a una primera valoración de la DMO entre 1998 y 2009; los participantes fueron seguidos hasta 2010. Se utilizó la información proporcionada por los registros de la región controlados por el Manitoba Centre for Health Policy. Se tuvieron en cuenta las características sociodemográficas y clínicas y los fármacos utilizados. En Manitoba existe un registro de todas las densitometrías que incluye, también, datos acerca de los factores de riesgo de OP.

Para el presente estudio se consideraron los T-scores de cadera total y columna lumbar y los valores más bajos en cualquier localización anatómica (cadera total, columna lumbar, cuello femoral o trocánter). Los T-scores (cantidad de desviaciones estándares por encima o por debajo de los valores promedio de DMO correspondientes a adultos jóvenes) se calcularon con los datos de referencia para las mujeres blancas de los EE.UU. según las recomendaciones del WHO Collaborating Centre for Metabolic Bone Diseases.

Se identificaron los enfermos con un primer diagnóstico de IC, según la Clasificación Internacional de Enfermedades, en cualquier momento en el transcurso de los 2 años previos a la primera densitometría. La variable principal de análisis fue la incidencia de fracturas graves por OP (fracturas no traumáticas del antebrazo, húmero, vértebras o cadera) posteriores a la valoración de la DMO. Los factores convencionales de riesgo de OP incluyeron la edad, el sexo, el índice de masa corporal (IMC), el antecedente de fracturas por OP y la exposición a corticosteroides por vía sistémica (90 días o más o menos de 90 días) en el año anterior a la densitometría. También se tuvo en cuenta la utilización de fármacos contra la OP (bisfosfonatos, calcitonina, terapias hormonales, raloxifeno y teriparatida) y la IC (inhibidores de la enzima convertidora de la angiotensina, bloqueantes de los receptores de angiotensina, beta bloqueantes [BB] y diuréticos) en el año previo a la valoración de la DMO. Por último, se consideraron diversas comorbilidades, como enfermedad coronaria, enfermedad pulmonar obstructiva crónica, infarto de miocardio y diabetes.

La incidencia de fracturas se conoció con curvas de Kaplan-Meier; las diferencias se analizaron con pruebas de orden logarítmico. Se realizaron 5 modelos secuenciales de Cox, con diversos grados de ajuste. En los análisis, de antemano se decidió considerar la DMO de cadera total porque los T-scores en dicha localización son los que mejor predicen el riesgo de fracturas. En 4 análisis de sensibilidad se consideraron la gravedad de la IC, el puntaje más bajo de DMO, el T-score del cuello femoral en vez del T-score de cadera total y la exposición a BB.

Resultados

La cohorte para el análisis final estuvo integrada por 45 509 pacientes sometidos a una primera densitometría entre 1998 y 2009, seguidos por una mediana de 5 años (rango intercuartilo [RIC]: 3 a 7 años). La media de edad de los enfermos fue de 66 años; 92% eran mujeres, 98% eran caucásicos y 14% tenían antecedentes de fracturas graves por OP antes de la valoración inicial de la DMO.

En el 4% (n = 1 841) se estableció el diagnóstico de IC. El antecedente de fracturas fue significativamente más frecuente en los enfermos que presentaron IC respecto de los pacientes sin IC (21% y 13%). El uso de corticosteroides fue más común en los sujetos con IC (12% contra 5%). Además, los pacientes con IC presentaron T-scores más bajos de cadera total (-1.3 contra -0.9). Sin embargo, el tratamiento de la OP antes de la primera densitometría fue menos frecuente en los sujetos con IC respecto de los individuos sin esta enfermedad (14% y 21%, en ese orden). Sobre los valores de los T-score y el antecedente de fracturas, se estimó que 889 enfermos (48%) con IC de diagnóstico reciente fueron candidatos a recibir fármacos contra la OP en comparación con 15 559 (36%) enfermos sin IC en el momento de la valoración de la DMO (p < 0.001).

En el transcurso de 223 188 personas/año de seguimiento se registraron 2 703 fracturas graves por OP en 2 495 pacientes; el 62% de los eventos esqueléticos se produjo en los miembros superiores, en 26% de los casos fueron fracturas vertebrales diagnosticadas clínicamente y el 21% de los pacientes presentó fracturas de cadera. La mediana del intervalo entre la primera densitometría y la primera fractura fue de 3.6 años (RIC: 1.5 a 6.2). Los pacientes con IC tuvieron el doble de riesgo de presentar fracturas (185 de 1 841; 10% en comparación con 2 310 de 43 668, 5%; p < 0.001). Durante el período de observación de 5 años, el diagnóstico de IC se asoció con un hazard ratio (HR) sin ajuste de fracturas mayores por OP de 2.45 (intervalo de confianza del 95% [IC]: 2.11 a 2.85).

En los modelos que consideraron todos los factores de confusión (edad, sexo, otros factores de riesgo de OP, tratamientos de la OP, comorbilidades, fármacos contra los trastornos cardíacos y DMO de cadera total), la asociación entre la IC de diagnóstico reciente y las fracturas por OP se atenuó, pero se mantuvo significativa (HR 1.28; IC: 1.06 a 1.53; p = 0.009). El riesgo fue similar al que confiere la artritis reumatoidea o la diabetes, y más alto que el vinculado con el antecedente de fracturas.

En el primer análisis de sensibilidad no se observaron asociaciones entre la gravedad de la IC (sobre la base de las internaciones) y la incidencia de fracturas; en el segundo análisis, la consideración del T-score más bajo en vez del T-score de cadera total no modificó los resultados (HR: 1.30; p = 0.005); lo mismo ocurrió cuando se consideró el T-score del cuello femoral (HR: 1.32; p = 0.003). Por último, los enfermos en tratamiento crónico con BB presentaron T-scores significativamente más altos de cadera total respecto de los sujetos que no los recibieron; más aún, en los modelos finales que no incluyeron la DMO, la utilización de BB se asoció con una reducción del 9% del riesgo de fracturas (HR: 0.91; p = 0.10). Cuando se incluyó la DMO, la relación se atenuó (p = 0.14).

Discusión

Este amplio estudio de población en casi 50 000 personas mostró que el diagnóstico reciente de IC se asocia con un riesgo casi 30% más alto de fracturas graves asociadas con la OP al cabo de 5 años de seguimiento. El hallazgo fue independiente de los factores tradicionales de riesgo de OP, las comorbilidades, los tratamientos y, por primera vez, de la DMO.

Aunque diversos estudios previos también sugirieron que la IC incrementa el riesgo de fracturas, la mayoría de ellos fue de corta duración, incluyó un escaso número de enfermos, consideró exclusivamente las fracturas de cadera y se limitó al análisis de mujeres posmenopáusicas. Tampoco consideraron la DMO, el principal factor predictivo de fracturas.

En el curso de los 2 años posteriores al diagnóstico de IC, los autores comprobaron una reducción significativa de la DMO en todas las localizaciones esqueléticas, en comparación con los sujetos sin IC. La inclusión de la DMO y de los factores restantes de riesgo atenuó, pero no eliminó, la asociación, de modo que la DMO sólo explicaría en parte el mayor riesgo de fracturas en los enfermos con IC. En los estudios futuros se deberán identificar aquellos factores residuales que aumentan el riesgo de fracturas en los pacientes con IC (fármacos, hiperaldosteronismo asociado con la IC, hiperparatiroidismo secundario, deficiencia de vitamina D y factores genéticos, entre otros).

En conclusión, los resultados del presente estudio indicaron que los pacientes con IC de diagnóstico reciente tienen menor DMO respecto de los enfermos sin IC. Sin embargo, las diferencias en la DMO y los factores de riesgo compartidos por ambas enfermedades no explicaron por completo la asociación. Por lo tanto, concluyen los expertos, los estudios venideros deberán intentar analizar los mecanismos que vinculan la IC con el riesgo de fracturas por OP. Mientras tanto, y desde la perspectiva clínica, los profesionales deben tener en cuenta que los pacientes con IC están expuestos a mayor riesgo de presentar fracturas y que podrían beneficiarse particularmente a partir de la valoración de la DMO y de las medidas saludables en el estilo de vida. También serían candidatos a recibir fármacos específicos contra la OP.

Especialidad: Bibliografía - Cardiología - Endocrinología - Ginecología