La Enfermedad de Alzheimer Supone una Carga Económica Significativa

• AUTOR : Cappell J, Herrmann N, Cornish S, Lanctôt K
• TITULO ORIGINAL : The Pharmacoeconomics of Cognitive Enhancers in Moderate to Severe Alzheimer’s Disease
• CITA : CNS Drugs 24(11):909-927, 2010CNS Drugs 24(11):909-927, 2010
• MICRO : La información sobre las consecuencias farmacoeconómicas del tratamiento de los pacientes con enfermedad de Alzheimer moderada a grave es limitada. Según lo comunicado, existe una relación directa entre la gravedad de la enfermedad y el costo del tratamiento.

Introducción y objetivos

La enfermedad de Alzheimer (EA) es un trastorno de prevalencia creciente y la causa más frecuente de demencia. Se caracteriza por la afectación gradual de la memoria, trastornos del funcionamiento ejecutivo, social y laboral, confusión, alteración del juicio, desorganización del pensamiento y afectación del lenguaje, entre otros síntomas. Los síntomas psiquiátricos aumentan a medida que progresa la enfermedad e incluyen la aparición de agresión, agitación y psicosis. Los pacientes con cuadros moderados a graves no pueden interactuar con el entorno de un modo adecuado y requieren cuidados especiales. En caso de EA grave, la dependencia de un cuidador es total.

Si bien no existe un tratamiento curativo para los pacientes con EA, las drogas disponibles pueden ser útiles para disminuir el deterioro cognitivo y funcional y retrasar la necesidad de institucionalización. Los agentes aprobados incluyen el donepecilo, la galantamina, la rivastigmina, la memantina y la tacrina. La memantina es un antagonista de los receptores N-metil-D-aspartato (NMDA). El mecanismo de acción del donepecilo, la galantamina, la rivastigmina y la tacrina consiste en la inhibición de la acetilcolinesterasa y en la mejoría de la neurotransmisión colinérgica. En caso de EA leve a moderada se verificó una asociación entre el beneficio clínico y farmacoeconómico de estas drogas. No obstante, en las recomendaciones publicadas en 2005 por el National Institute for Clinical Excellence se cuestionó la rentabilidad del tratamiento. La información sobre las consecuencias farmacoeconómicas del tratamiento de los pacientes con EA moderada a grave es limitada. Según lo comunicado, existe una relación directa entre la gravedad de la EA y el costo del tratamiento.

La presente revisión se llevó a cabo con el objetivo de evaluar la carga económica asociada con la EA moderada a grave y las consecuencias clínicas y económicas del tratamiento farmacológico.

Métodos

Se llevó a cabo una búsqueda de estudios publicados entre enero de 1997 y mayo de 2010 en las bases de datos Medline, Embase y PsychInfo. También se consultaron las referencias de los artículos publicados. Sólo se incluyeron estudios sobre el costo farmacoeconómico de la EA moderada a grave y las consecuencias clínicas o económicas del tratamiento con donepecilo, galantamina, rivastigmina o memantina.

Resultados

Según lo estimado en 2009, la carga económica anual social de la demencia es de 422 miles de millones de dólares y el costo médico directo anual de la demencia es de 279 miles de millones de dólares. La carga económica de la demencia puede dividirse en costos médicos directos y costos no médicos; ambos componentes son afectados por la gravedad de la enfermedad y la comprensión de esta afectación es fundamental para disminuir el costo. Según lo informado, la mayor proporción del costo de la EA no se relaciona necesariamente con el tratamiento; en cambio, puede vincularse con la necesidad de cuidados informales con el fin de mejorar la calidad de vida del paciente.

La asociación entre el costo total de atención de los pacientes con EA y la gravedad del cuadro clínico se informó en numerosos estudios. Por ejemplo, se halló que el costo anual de atención de los pacientes con cuadros leves, moderados o graves es 18 408, 30 096 y 36 132 dólares, respectivamente. La institucionalización parece el componente más importante del costo de la enfermedad y este valor aumentaría un 54.6% en comparación con la atención ambulatoria.

En cuanto al funcionamiento cognitivo de los pacientes con EA, se estimó que por cada punto que disminuye el resultado de la Mini-Mental State Examination (MMSE), el costo de la enfermedad aumenta. De hecho, se estimó que la prevención de la disminución de 2 puntos de este resultado se asocia con un ahorro anual de 1 600 a 3 700 dólares según la gravedad de la EA. Asimismo, la mejoría de 2 puntos del resultado de la MMSE se asoció con un ahorro anual aproximado de 7 100 dólares.

Los trastornos conductuales y psicológicos de la EA serían responsables del 30% del costo anual total. Según los resultados de un estudio canadiense, por cada punto de aumento del resultado del Neuropsychiatric Inventory (NPI) observado en pacientes residentes en la comunidad, el costo mensual aumenta 30 dólares canadienses. También se informó un aumento del costo de la EA ante el empeoramiento progresivo del funcionamiento de los pacientes. A propósito, se halló que los cuadros graves de EA y las enfermedades relacionadas suponen un costo significativamente superior en comparación con los cuadros moderados. La afectación de las actividades cotidianas también predice el costo de la enfermedad.

La institucionalización es el factor que conlleva el mayor costo económico en caso de EA. La probabilidad de institucionalización aumenta a medida que lo hace la gravedad de la enfermedad y tanto el tipo de demencia como el nivel de discapacidad influyen significativamente sobre ella. Asimismo, el retraso de la institucionalización puede resultar en ahorro económico. Este retraso se asocia con la mejoría del funcionamiento, de la cognición y de la conducta. La necesidad de un cuidador también contribuye con el costo de la EA: se estima que un cuidador destina 85 horas por semana a la atención de los pacientes y esto se asociaría con un costo anual de 52 161 dólares. También deben considerarse los costos indirectos de la carga del cuidador que aumentan a medida que lo hace la gravedad de la EA.

La información disponible permite indicar la eficacia y seguridad de la memantina, el donepecilo, la rivastigmina y la galantamina en caso de EA moderada a grave. La memantina resulta beneficiosa para el tratamiento de los pacientes con EA moderada a grave. La droga disminuyó el índice de deterioro ante la aplicación del Alzheimer’s Disease Cooperative Study Activities of Daily Living Inventory Modified for Severe Dementia; lo mismo se verificó ante la aplicación de la Severe Impairment Battery y la Clinician’s Interview-Based Impression of Change Plus Caregiver Input (CIBIC+). La droga también resultó útil luego de 6 meses de seguimiento. Otro estudio concluyó que la memantina mejora la conducta de los pacientes con EA, disminuye la carga del cuidador y retrasa la institucionalización. Finalmente, se informaron beneficios en términos de funcionamiento, cognición, síntomas neuropsiquiátricos y conducta.

El empleo de donepecilo en pacientes con EA moderada a grave se asoció con beneficios significativos sobre el funcionamiento cognitivo y general, con buena tolerabilidad y seguridad. La utilidad de la droga también se verificó mediante la escala CIBIC+. El donepecilo resultó eficaz y bien tolerado.

La rivastigmina está indicada en caso de EA leve a moderada; no obstante, también se evaluó su utilidad en pacientes con EA moderada a grave. La droga resultó significativamente eficaz en comparación con el donepecilo al considerar el funcionamiento y el puntaje de la Global Deterioration Scale. También se informó que la combinación de rivastigmina con memantina mejora el puntaje de la MMSE y del NPI.

Al igual que la rivastigmina, los estudios sobre el empleo de galantamina en pacientes con EA moderada a grave son escasos. La información disponible permite indicar que la droga mejora el funcionamiento cognitivo y cotidiano.

Finalmente, el agregado de memantina al tratamiento con donepecilo en caso de EA moderada a grave resultó en la mejoría significativa del funcionamiento cognitivo, cotidiano y conductual. El tratamiento con memantina se asocia con la disminución de la dependencia, de la necesidad de cuidados especiales, del ritmo de deterioro, de la carga del cuidador y del costo de atención. Según lo informado en diferentes estudios, la administración de memantina en pacientes con EA moderada a grave extiende la independencia 1 a 4 meses. Asimismo, la droga generaría un aumento del índice de rentabilidad incremental y disminuiría el costo directo e indirecto de la enfermedad. Si bien la droga no generó la disminución de la institucionalización, el tratamiento resultó en un ahorro económico; así, se concluyó que la memantina es una droga rentable. Además, en el análisis de costo y utilidad se observó que este agente disminuye el costo directo y la necesidad de cuidados e institucionalización.

La farmacoeconomía del donepecilo se evaluó en un único estudio y, de acuerdo con los resultados, su administración en pacientes con EA moderada a grave aumentó el costo general del tratamiento. No obstante, se verificó una disminución de los costos relacionados con la necesidad de cuidadores y un ahorro desde una perspectiva social, aunque éste no fue significativo. Es decir, la administración de donepecilo puede generar ahorro pequeño, mejoría clínica moderada y disminución de la carga para el cuidador. En cuanto a la rivastigmina, su administración desde estadios leves de la enfermedad supone un ahorro económico. Finalmente, la combinación entre donepecilo y memantina resultó más rentable en comparación con la monoterapia con donepecilo.

Discusión

La EA es un trastorno devastador cuyo costo aumenta en forma progresiva a medida que envejece la población. Es necesario contar con tratamientos que disminuyan el costo económico de la EA moderada a grave tanto para los pacientes como para los cuidadores y la sociedad. Las intervenciones terapéuticas tempranas que permitan retrasar la progresión de la enfermedad tienen el potencial de disminuir el costo, aun ante un efecto leve sobre el funcionamiento cognitivo y conductual.

El tratamiento con donepecilo, rivastigmina, galantamina y memantina estabiliza el cuadro clínico y retrasa la progresión con eficacia similar. Esto puede resultar en la disminución del costo económico de la enfermedad y retrasar la institucionalización. También se informó que las drogas disminuyen el costo relacionado con la necesidad de cuidados especiales al reducir la duración del estadio más grave de la EA.

Los resultados de los análisis farmacoeconómicos del tratamiento con donepecilo, memantina o rivastigmina permiten indicar que el costo de las drogas es compensado por el beneficio clínico y social que generan. Esto es especialmente cierto si las drogas son administradas durante estadios tempranos de la enfermedad. El retraso de la institucionalización puede resultar en un ahorro económico y la intervención terapéutica temprana sería útil en este sentido.

Entre las limitaciones de los estudios incluidos en el presente análisis se menciona la duración breve y la escasez de información desde una perspectiva social. Además, la heterogeneidad de los estudios resulta en una dificultad para comparar los resultados. También se destaca que todos los modelos de análisis farmacoeconómico aplicados tienen limitaciones ya que se basan en suposiciones no comprobadas. Finalmente, existen factores como la predisposición del cuidador para destinar dinero al tratamiento que no son consideradas.

Conclusión

La EA supone una carga económica significativa, que afecta tanto al paciente como a su familia, el sistema de salud y la sociedad. Dado que la farmacoterapia puede disminuir esta carga, resulta fundamental contar con estudios farmacoeconómicos adicionales para obtener conclusiones definitivas.

Especialidad: Bibliografía - Neurología