Comprueban la Eficacia de los Antisépticos Orales para la Profilaxis de la Neumonía Asociada con la Ventilación Asistida

• AUTOR : Labeau S, Van der Vyver K, Blot S y colaboradores
• TITULO ORIGINAL : Prevention of Ventilator-Associated Pneumonia With Oral Antiseptics: A Systematic Review and Meta-Analysis
• CITA : Lancet Infectious Diseases 11(11):845-854, Nov 2011
• MICRO : Los antisépticos orales constituyen una estrategia eficaz para la prevención de la neumonía asociada con la ventilación asistida, con especial énfasis en el uso de clorhexidina al 2% y con mayor utilidad en los pacientes sometidos a procedimientos de cirugía cardiovascular.

Introducción

Se define como «neumonía asociada con la ventilación asistida» (NAV) a aquella que se desarrolla en sujetos con asistencia o control de la ventilación por medio de una traqueostomía o un tubo endotraqueal a partir de las 48 h de la implementación de estas medidas. La definición abarca, incluso, el período de destete. En función de los patógenos involucrados, la magnitud de la enfermedad y el enfoque del tratamiento, la mortalidad atribuible a la NAV puede superar el 50%. Asimismo, esta enfermedad es una causa relevante de morbilidad y de incremento de los costos para los sistemas de salud.

El mecanismo más importante para la patogenia de la NAV es la aspiración de secreciones orofaríngeas colonizadas por bacterias en la cavidad oral. El flujo salival constituye un factor fundamental para la salud bucal, debido a su acción antimicrobiana, lubricante y estabilizadora del pH. Sin embargo, los pacientes intubados se caracterizan por la apertura bucal permanente y el uso de fármacos que predisponen a la xerostomía, con atenuación de la función inmunitaria salival. Por consiguiente, se presume que la reducción del recuento de microorganismos de la cavidad oral podría representar una estrategia para la profilaxis de esta complicación. Tanto la clorhexidina como la iodopovidona son antisépticos potentes, si bien no se dispone de estudios que permitan definir el producto más eficaz, la concentración más adecuada y la frecuencia más apropiada para su uso. En este contexto, se presentan los resultados de una revisión sistemática con metanálisis de la utilización de estos fármacos en la prevención de la NAV.

Métodos

Se llevó a cabo una búsqueda en las principales bases de datos de publicaciones biomédicas mediante el uso de palabras clave en inglés, francés y holandés, así como en resúmenes de conferencias, la bibliografía de consulta de los artículos relevantes y los registros de ensayos clínicos. Solo se incluyeron los ensayos controlados y aleatorizados en los cuales participaron pacientes adultos tratados con ventilación asistida, en quienes se empleó clorhexidina o iodopovidona para la descontaminación de la cavidad oral, con la utilización de placebo o cuidados convencionales como control.

Se extrajeron los datos inherentes a cada publicación, los criterios de exclusión e inclusión, las definiciones y estrategias para el diagnóstico de NAV, las estrategias indicadas en los grupos de intervención y de control y la prevalencia de la enfermedad. La calidad de los estudios incluidos se definió mediante los parámetros del Dutch Cochrane Center. Se aplicaron técnicas de metanálisis de efectos aleatorios con el cálculo de los riesgos relativos (RR) y los intervalos de confianza (IC) del 95% por medio del modelo de Mantel-Haenszel. Mediante el cálculo del estadístico I2, se definió la heterogeneidad de los estudios como reducida (inferior a 25%), moderada (25% a 50%) o elevada (superior al 50%). Se consideró como significativo un valor de p inferior a 0.05.

Resultados

Un total de 14 artículos de diseño aleatorizado (n = 2 481) fueron incluidos en la revisión sistemática. En 12 de los ensayos (n = 2 341), se evaluaron los efectos de la clorhexidina y, en los 2 protocolos restantes (n = 140), se investigó el uso de iodopovidona. Mientras que la mayoría de estos estudios se habían realizado en unidades polivalentes de cuidados intensivos, en 2 ensayos solo participaron pacientes sometidos a cirugía cardíaca y en otros 2 protocolos se incluyeron sujetos internados en áreas de trauma o cirugía.

La intervención indicada era variable en los distintos modelos. La clorhexidina se aplicó mediante hisopos, lavados o con un aerosol local, en ocasiones precedida por aspiración de secreciones bucales u orofaríngeas. Las concentraciones elegidas fueron de 0.12%, 0.2% o 2%. La iodopovidona se indicó mediante lavados bucales y rinofaríngeos en solución acuosa con posterior aspiración, con una concentración de 1% o 10%. La frecuencia de aplicación de los antisépticos fue variable y osciló entre 1 y 6 veces al día. Se cita que en los 2 estudios con pacientes cardioquirúrgicos se manifestó el uso de antibióticos en forma perioperatoria y durante las 48 h posteriores a la intervención quirúrgica, así como la indicación de profilaxis de úlceras por estrés, mantenimiento de la cabecera a 30º, evaluación diaria del posible destete y profilaxis para el tromboembolismo venoso. Se advierte que estos factores forman parte de la terapia habitual en estos pacientes.

En el metanálisis de los datos de los 14 estudios incluidos, se verificó que la utilización local de clorhexidina o iodopovidona en la cavidad oral con fines preventivos de la NAV se asoció con una reducción significativa del riesgo de esta complicación (p = 0.004), en el marco de una heterogeneidad estadística moderada. En un análisis de subgrupos, se confirmó esta disminución de la incidencia de NAV en los ensayos en los que se indicó clorhexidina, mientras que el efecto de la iodopovidona no logró establecerse con certeza, en el contexto de la menor cantidad de estudios, la mayor heterogeneidad y los IC más amplios.

Además, en un subanálisis de los ensayos que emplearon distintas concentraciones de clorhexidina (2 ensayos con soluciones al 2%, 4 estudios con preparación al 0.2% y 6 protocolos con clorhexidina al 0.12%), se observó que el uso de formulaciones al 2% se asoció con una reducción significativa del riesgo de NAV con bajos niveles de heterogeneidad. Asimismo, se llevó a cabo una comparación de la indicación de clorhexidina en pacientes cardioquirúrgicos, o bien en aquellos internados en la unidad de trauma y cirugía o en población mixta. En ese modelo, se comprobó una reducción significativa del riesgo de NAV en los sujetos sometidos a intervenciones quirúrgicas cardíacas, sin repercusiones de significación estadística en el análisis combinado de los restantes subgrupos.

Discusión

En el presente metanálisis de 14 ensayos aleatorizados, se demostró que la profilaxis con clorhexidina o iodopovidona reduce en forma eficaz el riesgo de NAV, en comparación con los cuidados de la cavidad oral sin uso de antisépticos. Este efecto resultó más acentuado para la utilización de clorhexidina al 2%, mientras que no alcanzó niveles significativos para la concentración de 0.12% recomendada por los Centres for Disease Control. Se advierte que, en relación con el uso de iodopovidona, solo se evaluaron 2 estudios con escasa cantidad de pacientes y elevada heterogeneidad estadística. A pesar de estas limitaciones, la reducción del riesgo asociada con la utilización de iodopovidona se consideró relevante. Por consiguiente, este producto podría resultar una alternativa a la utilización de clorhexidina, con la desventaja de la coloración dental permanente que se produce con el uso crónico.

Los pacientes sometidos a procedimientos cardioquirúrgicos se beneficiaron de manera más destacada con el uso de antisépticos locales; en ambos estudios en los que participaron estos sujetos, se indicó la aplicación de clorhexidina al 0.12%. Dado que estos enfermos se caracterizan por un perfil específico en relación con las medidas de control de infecciones, se admite la dificultad para la comparación con otros pacientes graves. En general, estos individuos son sometidos a un procedimiento electivo y se caracterizan por una mejor condición clínica general y por la intubación en el quirófano en un entorno controlado. Estas diferencias permitirían explicar los mayores efectos beneficiosos de la profilaxis de NAV en estos pacientes (RR: 0.41), en comparación con aquellos enfermos internados en una unidad polivalente de cuidados intensivos (RR: 0.77).

Se reconoce como limitación de este metanálisis a la heterogeneidad clínica y estadística de los ensayos incluidos. Sin embargo, se señala entre sus fortalezas a la evaluación de la calidad metodológica de los trabajos y a la aplicación de un modelo de metanálisis de efectos aleatorios. La heterogeneidad se considera un problema inherente de estos análisis, como consecuencia de las diversas características iniciales de los pacientes, los distintos protocolos y definiciones y las variaciones en los criterios de valoración.

Conclusiones

De acuerdo con los resultados obtenidos en el presente metanálisis, los autores afirman que los antisépticos orales constituyen una estrategia eficaz para la prevención de la NAV, con especial énfasis en el uso de clorhexidina al 2% y con mayor utilidad en los pacientes sometidos a procedimientos cardioquirúrgicos.

Especialidad: Bibliografía - Infectología