Resumen los Factores Posiblemente Involucrados en el Asma de Difícil Control

• AUTOR : Long A, Fanta C
• TITULO ORIGINAL : Difficult Asthma: Assessment and Management, Part 1
• CITA : Allergy and Asthma Proceedings 33(4):305-312, Jul 2012
• MICRO : Una minoría de enfermos asmáticos persiste sintomática, con deterioro funcional y de la calidad de vida y con exacerbaciones frecuentes a pesar de la terapia antiasmática óptima. En este artículo, los autores revisan los posibles factores involucrados en el asma de difícil control y las comorbilidades que pueden agravar o complicar el control del asma.

Introducción

El asma de difícil control (ADC) y el asma refractaria al tratamiento (ART) han recibido mucha atención en los últimos años, debido a que actualmente se dispone de fármacos muy eficaces con los cuales se logra el control de la enfermedad en la mayoría de los pacientes asmáticos. En la presente revisión, los autores proponen un abordaje sistemático para la evaluación de los enfermos con ADC y ART.

La prevalencia de ADC no se conoce con precisión, pero se estima en 5% a 10% de todos los enfermos con asma, en tanto que la frecuencia de asma grave, según las definiciones del Expert Reports of the National Asthma Education and Prevention Program, es cercana al 18%. Los estudios epidemiológicos, basados en entrevistas telefónicas, probablemente subestimen las cifras verdaderas, ya que en ellos no se dispone de información acerca de la función pulmonar.

La gravedad del asma depende de las características intrínsecas de la enfermedad; el asma grave se define en los pacientes que no logran el control del asma a pesar del tratamiento con dosis intermedias o altas de corticoides inhalatorios (CI) en combinación con beta agonistas de acción prolongada (BAAP) o fármacos que inhiben la síntesis o los efectos de los leucotrienos. Sin embargo, un porcentaje considerable de pacientes con asma grave logra el control de la enfermedad con dosis altas de CI en combinación con un segundo o tercer fármaco. A pesar de que requieren tratamiento intensivo, estos enfermos no suelen representar un problema especial, ya que en ellos los síntomas son infrecuentes, la capacidad respiratoria es adecuada, la función pulmonar es normal o casi normal y las exacerbaciones asmáticas son poco frecuentes.

Por el contrario, los enfermos con ADC persisten sintomáticos a pesar del tratamiento intensivo; además, presentan limitaciones para la realización de las actividades cotidianas, tienen compromiso de la funcionalidad respiratoria y suelen presentar con frecuencia exacerbaciones asmáticas. Si bien solo el 10% de los enfermos con asma grave tiene ADC, estos pacientes generan consecuencias muy desfavorables para los sistemas de salud, por la elevada morbilidad y mortalidad.

En 1999, un European Task Force estableció un consenso para la evaluación sistemática de los pacientes con ADC. Poco después, en 2000, la American Thoracic Society publicó los resultados del Difficult Asthma Workshop. Aunque las definiciones de ADC difieren considerablemente según los grupos, todos reconocen la importancia del ADC y las principales características que la definen: asma que persiste sintomática a pesar del uso de dosis altas de CI o corticoides por vía oral.

Los resultados de investigaciones en pacientes con ADC, en las que colaboraron múltiples grupos de científicos (European Network for Understanding Mechanisms of Severe Asthma y, en los Estados Unidos, el Severe Asthma Research Program), revelaron que alrededor de la tercera parte de estos enfermos utiliza diariamente corticoides por vía oral, que el 25% a 40% de los pacientes han sido internados por exacerbaciones asmáticas en el año previo y que el 12% debió ser internado en unidades de cuidados intensivos. Más recientemente, un grupo de investigadores de la Unión Europea hizo hincapié en la necesidad de distinguir entre los diferentes subtipos de ADC: pacientes que presentan exacerbaciones frecuentes, enfermos que tienen obstrucción bronquial irreversible y sujetos en quienes el control del asma depende del tratamiento con corticoides por vía oral.

El Epidemiology and Natural History of Asthma: Outcomes and Treatment Regimens abarcó más de 4 500 pacientes; aunque los criterios de inclusión fueron menos estrictos que los aplicados en otros estudios, se reveló que entre 44% y 48% de los enfermos había efectuado consultas médicas no programadas, 43% a 56% había requerido corticoides por vía oral, el 4% a 9% había sido internado por exacerbaciones asmáticas y que 13% a 19% debió ser asistido en las salas de guardia. Además, entre 8% y 20% tenían antecedentes de intubación por insuficiencia respiratoria asociada con el asma.

En la presente investigación, los autores definen al ADC como la enfermedad que, a pesar del tratamiento con dosis altas de CI, BAAP y antagonistas de los receptores de los leucotrienos, persisten sintomáticos, con función pulmonar subóptima y con exacerbaciones asmáticas frecuentes; también incluyen a los enfermos con asma que motiva el uso diario de corticoides por vía oral.

Evaluación de los enfermos con ADC: importancia de la distinción entre el ADC y el ART

La identificación correcta de cada una de estas situaciones es fundamental desde el punto de vista terapéutico. En términos del ADC, es fundamental considerar los posibles factores que contribuyen a la persistencia de los síntomas, a pesar del tratamiento óptimo. El abordaje sistemático a menudo permite identificar y corregir los motivos que explican la falta de respuesta a la terapia y lograr, así, el control adecuado de la enfermedad. Los pacientes con ART, por el contrario, son candidatos ideales a recibir alguna de las opciones terapéuticas más nuevas.

Factores ambientales

La exposición a alérgenos e irritantes tanto en el hogar como en el ámbito laboral puede contribuir en forma decisiva en el ADC. Casi todos los niños y adultos con asma tienen atopía y diversos estudios recientes demostraron la importancia de la exposición a alérgenos perennes -ácaros del polvo doméstico, epitelios de animales domésticos y hongos ambientales- en la persistencia de los síntomas. En un estudio de los Estados Unidos, la probabilidad de diagnóstico de asma fue casi 5 veces mayor entre los individuos con sensibilización al gato, 4 veces más alta en los sujetos con sensibilización al perro y se duplicó en los pacientes con hipersensibilidad a los ácaros del polvo doméstico. Los trabajos epidemiológicos revelaron que la prevalencia de alergia al gato, perro o ácaros es > 30% en los individuos asmáticos en comparación con los sujetos sin asma. La sensibilización frente a los ácaros y alérgenos de cucarachas también tendría una participación crucial en la necesidad de consultas de urgencia por asma. En este contexto, las medidas destinadas al control ambiental, para que sean eficaces, deben ser exhaustivas y específicas. La adopción de medidas generales parece afectar poco la evolución del asma y la implementación indiscriminada de medidas parciales de control, en todos los pacientes con asma, podría no ser eficaz.

La exposición ocupacional a alérgenos (ácido plicático, látex, levaduras) es otro aspecto que debe ser especialmente evaluado en los pacientes con ADC. Diversos irritantes (químicos volátiles, humo del cigarrillo, polutantes ambientales) también pueden contribuir al ADC. La exposición a ciertos fármacos, por ejemplo beta bloqueantes, aspirina, antiinflamatorios no esteroides (AINE) e inhibidores de la enzima convertidora de angiotensina, puede exacerbar el asma o complicar el diagnóstico. Un estudio reveló que aproximadamente el 20% de los enfermos con asma presenta agravación sintomática cuando se expone a la aspirina u otros AINE. La enfermedad respiratoria exacerbada por aspirina (EREA), por lo general, no obedece a reacciones de hipersensibilidad de tipo I, sino a trastornos en el metabolismo del ácido araquidónico, asociados con la producción excesiva de leucotrienos.

Adhesión al tratamiento

Al igual que en otras enfermedades crónicas, la falta de adhesión a la terapia puede ser la causa del ADC. Un amplio estudio de 2005 con los datos del United Health Care reveló que un porcentaje considerable de pacientes con asma no cumple las prescripciones terapéuticas. El temor a los efectos adversos, la creencia de que el asma no es una enfermedad grave, la percepción de que solo se necesita tratamiento en forma ocasional y la suposición de que la eficacia de los fármacos disminuye progresivamente son algunos de los factores que contribuyen a la falta de adhesión. Cualquiera de ellos se puede corregir cuando el enfermo recibe el asesoramiento adecuado y cuando se indican esquemas sencillos de terapia.

Comorbilidades

Enfermedad alérgica de las vías respiratorias superiores

La rinitis alérgica, la rinosinusitis crónica, la sinusitis alérgica fúngica y la EREA son entidades que pueden complicar el control del asma. En un trabajo se demostró que un porcentaje sustancial de pacientes con rinitis alérgica tiene hiperreactividad bronquial. La sinusitis crónica con poliposis o sin pólipos nasales también se asocia con aumento de la reactividad bronquial y de los síntomas respiratorios. En una investigación reciente, alrededor del 54% de los enfermos con asma grave tuvo rinosinusitis crónica y el doble de pacientes con asma grave, en comparación con los enfermos con asma leve a moderada, había requerido cirugías de los senos paranasales. El síndrome de Churg-Strauss (asma, eosinofilia y vasculitis con rinosinusitis, infiltrados pulmonares, miocardiopatía y neuropatía periférica) es más frecuente en los enfermos que reducen la dosis de CI o de corticoides por vía oral, luego de iniciar el tratamiento con otros agentes, por ejemplo, antagonistas de los receptores de los leucotrienos y anticuerpos monoclonales contra la IgE.

Enfermedad por reflujo gastroesofágico (ERGE)

La participación de la ERGE en el ADC sigue siendo tema de debate. En el Severe Asthma Research Program, se diagnosticó ERGE en alrededor de 41% de los enfermos con asma grave, en comparación con 12% a 16% entre los sujetos con asma leve a moderada. En consecuencia, algunos grupos consideran oportuna la terapia empírica con inhibidores de la bomba de protones (IBP) en los enfermos con ADT. Si bien algunos trabajos mostraron beneficios asociados con esta conducta, en una revisión sistemática, los resultados no fueron categóricos. Más aún, un estudio reciente motivó preocupación en relación con el tratamiento prolongado con IBP, en ausencia de síntomas de reflujo gastroesofágico. En el trabajo en 412 pacientes con ADC y pocos (o ningún) síntomas compatibles con ERGE, el tratamiento durante 6 meses con dosis altas de IBP (esomeprazol, 40 mg dos veces por día) no se asoció con beneficios en términos del control del asma (síntomas, necesidad de medicación de rescate, función respiratoria y calidad de vida). Más todavía, los resultados sobre el control del asma fueron los mismos en el subgrupo de pacientes con ERGE confirmada por estudio de pH. En otro estudio en niños con ADC, sin síntomas sugestivos de ERGE, el tratamiento con lansoprazol no se asoció con alivio sintomático o de la funcionalidad respiratoria, incluso en los enfermos en quienes se constató reflujo gastroesofágico mediante el estudio de pH de 24 horas. Además, en los niños asignados al lansoprazol, la frecuencia de infecciones respiratorias fue mayor.

Obesidad

En los estudios epidemiológicos, la obesidad, independientemente de la presencia de ERGE, se ha vinculado con el asma. En la interacción participarían múltiples mecanismos inmunológicos, genéticos y mecánicos. En un ensayo, la reducción del peso se asoció con mejoría de la función respiratoria, de los síntomas y de la calidad de vida. La obesidad también contribuye en la aparición de apnea obstructiva del sueño, cuyos síntomas pueden confundirse con los del ADC.

Diagnósticos alternativos

Las entidades mencionadas pueden, de hecho, representar los diagnósticos primarios y ser la principal causa de los síntomas respiratorios. La distinción entre el asma y la enfermedad pulmonar obstructiva crónica (EPOC) no es sencilla; los fármacos que se utilizan específicamente para la EPOC pueden mejorar el asma y viceversa. En los enfermos con atrapamiento aéreo importante o enfisema se deben analizar los niveles séricos de la alfa 1 antitripsina, en tanto que, en los pacientes con obstrucción bronquial y tos productiva crónica, es necesario descartar bronquiectasias, que pueden ser secundarias a fibrosis quística o a aspergilosis broncopulmonar alérgica.

Los movimientos paradojales de las cuerdas vocales (disfunción de las cuerdas vocales) pueden ocasionar manifestaciones similares a las del ADC. Este trastorno habitualmente se observa en las mujeres o en los adolescentes durante la actividad física. El diagnóstico es complicado porque es necesario visualizar las cuerdas vocales cuando el paciente está sintomático. Los ejercicios de rehabilitación y la derivación a fonoaudiología pueden ser de utilidad.

Asma refractaria al tratamiento

Actualmente, se reconoce que el asma es un síndrome, y no una entidad única, con manifestaciones clínicas y procesos fisiopatológicos diversos. Las diferencias genéticas también explicarían por qué algunos individuos no responden en la forma esperada a los tratamientos convencionales. De hecho, se ha comprobado una variabilidad importante en la respuesta a los corticoides, posiblemente en relación con anormalidades en los receptores para estos agentes. Igualmente, los polimorfismos genéticos en los receptores para los broncodilatadores explicarían las distintas respuestas a estos fármacos. Por último, un estudio en niños con asma reveló que un subgrupo responde a los CI, pero no a los antagonistas de los leucotrienos, en tanto que en otro subgrupo se observa el patrón inverso.

Cambios en la comprensión de la etiopatogenia del asma

Posiblemente, el ADC y el ART sean consecuencias de la comprensión incompleta de los mecanismos fisiopatogénicos que participan en la enfermedad y, por ende, en la utilización de terapias inapropiadas. La percepción en este sentido se ha ido modificando con el paso de los años. Inicialmente, se consideraba que la contracción del músculo liso era el principal mecanismo responsable. Sin embargo, en las décadas del ochenta y del noventa, se reconoció la relevancia de la inflamación de las vías aéreas y de la hiperreactividad bronquial y, más recientemente, se comenzó a prestar mayor atención aun al remodelado bronquial. Asimismo, la identificación de los mecanismos inmunológicos involucrados (reacciones de hipersensibilidad de tipo I con un patrón de linfocitos colaboradores Th2 y sus correspondientes citoquinas) motivó la creación de fármacos específicos, destinados a corregir los trastornos inmunes. No obstante, los resultados observados, en muchos casos, no han sido los esperados y es posible que en el futuro, el abordaje de la enfermedad cambie en forma considerable.

Especialidad: Bibliografía - Neumonología