El Índice Tobillo-Brazo Inferior a 0.9 Predice una Evolución Adversa en los Pacientes con Accidente Cerebrovascular Agudo

• AUTOR : Li C, Wang H, Hsu H y colaboradores
• TITULO ORIGINAL : High Risk for Future Events in Acute Stroke Patients With an Ankle-Brachial Index Less Than 0.9
• CITA : Acta Cardiologica Sinica 28(1):17-24, Mar 2012
• MICRO : Los pacientes con accidente cerebrovascular isquémico agudo e índice tobillo-brazo < 0.9 tienen una evolución clínica más desfavorable, mayor riesgo de recurrencia de eventos cardiovasculares y mayor mortalidad. El rastreo de este parámetro ayudaría a identificar a los enfermos con riesgo más alto de sufrir nuevos eventos vasculares.

Introducción

La enfermedad aterotrombótica, tanto sintomática como asintomática, aumenta considerablemente el riesgo de eventos cardiovasculares. Diversos trabajos demostraron que el índice tobillo-brazo (ITB) inferior a 0.9 es un indicador de enfermedad arterial periférica (EAP) de las extremidades inferiores.

Según los hallazgos de un estudio, los pacientes con accidente cerebrovascular (ACV) y EAP tienen mayor riesgo de recurrencia de eventos cardiovasculares y evolución más adversa; sin embargo, la posible asociación entre el ITB bajo y el ACV isquémico agudo se conoce poco y los resultados obtenidos por distintos grupos han sido discordantes. Aun así, un amplio estudio reciente a partir de un registro poblacional reveló que los enfermos con ACV y EAP tienen una probabilidad muy alta de volver a presentar eventos vasculares y que, por lo tanto, en ellos está indicado el tratamiento intensivo. La mayor comprensión de la evolución clínica de los pacientes con ACV isquémico y EAP ayudaría a definir el papel de la medición del ITB en los enfermos con ACV. Por lo tanto, en el presente estudio se evaluó la prevalencia de EAP, mediante la determinación del ITB, en pacientes internados por ACV isquémico agudo y se determinó el riesgo de evolución clínica adversa en relación con el ITB anormal.

Pacientes y métodos

En forma retrospectiva fueron reclutados enfermos internados por ACV isquémico agudo, entre agosto y diciembre de 2007. Los pacientes reunían los criterios de diagnóstico de ACV isquémico de la Organización Mundial de la Salud y no presentaban indicios de hemorragia cerebral en la tomografía computarizada o en la resonancia magnética nuclear. Los participantes fueron sometidos a ultrasonido de las arterias cervicales. En los sujetos con hallazgos anormales en el electrocardiograma o con sospecha clínica de enfermedades cardiovasculares se realizó ecocardiografía. Cuando clínicamente se sospechó arritmia paroxística, se efectuó el estudio Holter de 24 horas.

Se tuvieron en cuenta los antecedentes clínicos, los factores de riesgo cardiovascular, los fármacos utilizados, la NIH Stroke Scale (NIHSS) y la Modified Rankin Scale (mRS); en todos los enfermos se realizaron estudios bioquímicos de rutina, pruebas de la coagulación y radiografía de tórax.

Los factores de riesgo cardiovascular fueron la hipertensión arterial, la diabetes, las hiperlipidemias, el tabaquismo y los antecedentes de enfermedad vascular isquémica (estenosis coronaria en la angiografía o historia de infarto de miocardio, procedimientos de revascularización coronaria o ACV, incluso ataque isquémico transitorio).

Los enfermos recibieron el tratamiento estándar; el seguimiento se efectuó al mes y a los 6 meses del ACV índice y al final del estudio, en 2008. Para los análisis estadísticos, el ACV se definió como leve o grave según el puntaje de la NIHSS (< 7 puntos y 7 puntos o más, respectivamente). La puntuación de 2 o menor en la mRS definió a la evolución favorable, en tanto que más de 2 puntos caracterizaron la evolución adversa. En los análisis de regresión de Cox, se consideró el parámetro evolutivo combinado que abarcó la recurrencia del ACV, el infarto de miocardio y la mortalidad global.

El ITB se valoró mediante oscilometría, en posición supina luego de 10 minutos de reposo. Este parámetro se calculó a partir de la presión arterial sistólica en los tobillos y la mayor presión arterial sistólica en ambas extremidades superiores. El ITB < 0.9 definió a la EAP.

Las comparaciones estadísticas se realizaron con pruebas de Mann-Whitney, de chi al cuadrado y de Fisher según el caso. Los parámetros evolutivos se calcularon con curvas de Kaplan-Meier.

Resultados

El estudio abarcó a 158 enfermos, seguidos en promedio durante 382 días. Ningún paciente presentó valores de ITB > 1.3 (sugestivos de escasa compresibilidad de las arterias de las piernas). Los ACV isquémicos fueron más frecuentes en los pacientes con ITB < 0.9; por el contrario, los infartos lacunares fueron menos comunes en estos enfermos, respecto de los sujetos con ITB igual o superior a 9 (p = 0.013).

Si bien no se registraron diferencias significativas en los puntajes de la NIHSS al momento de la internación y del alta entre los grupos, ambas puntuaciones fueron más altas en los enfermos con ITB < 0.9.

Solo el 24.4% y 39% de los pacientes con ITB < 0.9 presentaron evolución favorable a los 30 días y a los 6 meses, respectivamente. En ambos casos, el porcentaje superó al 50% en los enfermos con ITB igual o mayor a 0.9. En los modelos de variables únicas, la mayor edad, el antecedente de ACV, 7 o más puntos en la NIHSS al momento de la internación, el ITB < 0.9, el menor índice de masa corporal y la mayor concentración sérica de fibrinógeno fueron factores predictivos de evolución adversa del ACV a los 6 meses; los subtipos cardioembólicos e indeterminados también anticiparon una evolución más desfavorable. En los modelos de variables múltiples, la mayor edad, el puntaje de la NIHSS y los niveles de fibrinógeno se mantuvieron significativamente asociados con la evolución a los 6 meses.

El parámetro combinado de evaluación (recurrencia del ACV, infarto de miocardio y mortalidad global) fue más frecuente entre los pacientes con ITB < 0.9 (36.6%) en comparación con los enfermos con ITB igual o superior a 0.9 (17.9%; p = 0.018). El infarto agudo de miocardio fue más frecuente entre los pacientes con EAP (12.2% en comparación con 0.9% en los sujetos sin EAP; p = 0.005). Los enfermos que presentaron la variable combinada de análisis eran de más edad (p = 0.020; odds ratio [OR] = 1.036), tenían antecedentes de enfermedad cardíaca isquémica (p = 0.040; OR = 2.265), presentaban ACV aterotrombótico por compromiso de arterias de mayor calibre (p = 0.016; OR = 2.578), tenían 7 puntos o más en la NIHSS basal (p = 0.009; OR = 2.155), ITB < 0.9 (p = 0.007; OR = 2.926), menor índice de masa corporal (p = 0.050; OR = 0.894) y mayor concentración plasmática de la proteína C reactiva (p = 0.038; OR = 1.070). En los modelos de Cox, los factores predictivos independientes de evolución desfavorable fueron el ITB < 0.9 (p = 0.020; OR = 2.204) y el puntaje de 7 o más alto en la NIHSS basal (p = 0.027; OR = 2.285).

Discusión

La cuarta parte de los enfermos del presente estudio con ACV isquémico agudo presentó EAP, definida por un ITB < 0.9. Numerosos estudios demostraron que la frecuencia de EAP difiere significativamente según el origen étnico, de 10% a 25% en los sujetos caucásicos de más de 55 años a 31% y 51% entre los pacientes alemanes. El antecedente de ACV aumenta considerablemente, en 1.5 a 3 veces, el riesgo de EAP.

La prevalencia de EAP se incrementa en relación con la edad; coincidentemente, en la presente investigación, los enfermos con ACV y con ITB < 0.9 fueron de más edad respecto de los pacientes con ITB igual o superior a 0.9. Además, una menor cantidad de enfermos con ITB < 0.9 estuvo funcionalmente independiente al mes y a los 6 meses del ACV, en comparación con los sujetos con ITB normal, a pesar de que la gravedad inicial del ACV fue similar en ambos grupos.

Los pacientes con ITB bajo presentaron más riesgo de nuevos eventos vasculares y de mortalidad; en estudios previos en sujetos con enfermedad cardiovascular, el ITB < 0.9 y la gravedad inicial del ACV fueron factores predictivos independientes de la mortalidad y morbilidad.

En numerosos trabajos epidemiológicos se comprobó una fuerte asociación entre el ITB y la mortalidad; la mortalidad asociada con la EAP fue de 3.9% a 8.2% por año. En el presente estudio, el índice de mortalidad en el transcurso del seguimiento de 382 días en los enfermos con ITB < 0.9 fue 22%, más elevado que el observado en ensayos previos, posiblemente como consecuencia de la mayor gravedad del ACV y de la mayor edad de los enfermos. Asimismo, el ITB más bajo predijo eventos cardiovasculares en el futuro.

Las observaciones en conjunto sugieren que el rastreo de la EAP en los enfermos con ACV podría ser de mucha utilidad; si bien los índices de recurrencia del ACV fueron similares en los pacientes con ITB < 0.9 y de 0.9 o mayor, el riesgo de infarto de miocardio fue considerablemente más alto en los sujetos con ITB < 0.9. Por lo tanto, en los enfermos con ACV e ITB < 0.9 está indicado el control estricto de los factores de riesgo cardiovascular. Cabe destacar que la EAP, por lo general, es asintomática en estos individuos, quienes, por sus condiciones, tienen menor capacidad para deambular y, por lo tanto, menos probabilidades de presentar claudicación vasogénica. Sin embargo, la detección de la EAP en estos enfermos permitiría intensificar el tratamiento. A pesar de las limitaciones inherentes al diseño del presente trabajo, las diferencias observadas en la incidencia de eventos vasculares entre los enfermos con ITB < 0.9 o ITB normal son clínicamente muy relevantes porque predicen la evolución adversa o favorable, respectivamente.

Conclusiones

Los pacientes con ACV isquémico e ITB < 0.9 tienen más riesgo de presentar una evolución neurológica desfavorable y nuevos eventos cardiovasculares. El rastreo del ITB ayudaría a identificar a los sujetos de mayor riesgo, quienes podrían beneficiarse con el tratamiento más intensivo.

Especialidad: Bibliografía - Neurología