Frecuencia y Características del Dolor en los Pacientes con Esclerosis Lateral Amiotrófica

• AUTOR : Chio A, Canosa A, Calvo A y colaboradores
• TITULO ORIGINAL : Pain in Amyotrophic Lateral Sclerosis: A Population-Based Controlled Study
• CITA : European Journal of Neurology 19(4):551-555, Abr 2012
• MICRO : El dolor es un síntoma frecuente en los pacientes con esclerosis lateral amiotrófica, en cualquier estadio; sin embargo, a menudo pasa desapercibido y no es tratado en forma apropiada.

Introducción

La pérdida progresiva de las neuronas motoras superiores e inferiores, que provoca debilidad e hipotrofia de las extremidades, disartria, disfagia e insuficiencia respiratoria, es la causa de la esclerosis lateral amiotrófica (ELA), una enfermedad neurodegenerativa de etiología desconocida. Aunque se considera que el dolor no es un síntoma frecuente en la ELA, especialmente en los estadios iniciales, los estudios más recientes mostraron que puede estar presente y que debe evaluarse especialmente. Por el momento, se conocen poco las características del dolor y sus consecuencias sobre las actividades diarias en los pacientes con ELA. En el presente estudio, los autores analizaron la frecuencia y las particularidades del dolor en una cohorte de enfermos con ELA, identificados a partir de una base epidemiológica de datos. Los resultados se compararon con los de una muestra seleccionada aleatoriamente de individuos de la población general.

Pacientes y métodos

Los pacientes con ELA, residentes en la ciudad de Torino, Italia, se identificaron a partir del Piemonte and Valle d’Aosta Register for ALS (PARALS), en vigencia desde 1995. El registro epidemiológico prospectivo incluye todos los casos de ELA que se diagnostican en 2 regiones de Italia. De los 183 pacientes identificados, 165 aceptaron participar en la investigación; las entrevistas se realizaron entre 2009 y 2010. Sólo se incluyeron los enfermos con ELA definitiva o probable, según los criterios de El-Escorial. Los controles fueron comparables con los enfermos en edad y sexo.

El dolor se valoró con la versión italiana del Brief Pain Inventory (BPI), un cuestionario estructurado cualitativo y cuantitativo que permite conocer las características del dolor en la semana previa; el síntoma se expresa en escalas de 0 puntos (ausencia de dolor) a 10 puntos (máximo dolor posible). El BPI también brinda información sobre las características y la localización del dolor. Los enfermos refirieron la respuesta al tratamiento (0% = sin alivio a 100% = alivio completo). Por último, el BPI permite establecer la magnitud de la interferencia del dolor en 7 funciones diarias (actividad general, estado de ánimo, capacidad para deambular, trabajo normal, relaciones sociales, sueño y capacidad de disfrutar la vida), en escalas de 0 (sin interferencia) a 10 puntos (interferencia absoluta). Sin embargo, en el presente análisis no se consideraron las limitaciones para caminar y la interferencia con el trabajo, ya que la ELA, per se, ocasiona estas anormalidades. La intensidad del dolor se estableció con el Pain Severity Index (PSI); el dolor intenso se definió en presencia de 7 puntos o más. Finalmente se aplicó el Pain Interference Index (PII). El estado físico de los enfermos con ELA se conoció con la Rating Functional Scale-revised (ALSFRS-R), un instrumento de 12 secciones que valora las funciones físicas potencialmente afectadas en los pacientes con ELA.

Se aplicaron pruebas de la t para la comparación de las medias; las frecuencias se compararon con pruebas de la χ2. Las correlaciones se determinaron con los coeficientes de Pearson y de Spearman.

Resultados

Se estudiaron 160 pacientes con ELA (91 hombres y 69 mujeres), que en el momento de la entrevista tenían 62.4 años en promedio. La enfermedad tenía una evolución de 31 meses (mediana de 25.5 meses). La edad promedio de los 160 controles fue de 62.7 años.

El dolor en la semana previa fue más frecuente en los enfermos respecto de los controles (91, 56.9% y 53, 33.1%, respectivamente; p = 0.001). El puntaje máximo promedio del dolor fue de 7 en los pacientes y de 6.2 en los controles (p = 0.06).

El 36.9% de los enfermos, en comparación con el 23.1% de los controles, refirieron dolor en el momento de la entrevista (p = 0.007). El puntaje promedio del PSI fue de 5 en los enfermos y de 4.6 en los controles (p = 0.09). Un total de 22 pacientes (13.8%) en comparación con 13 controles (8.1%; p = 0.11) refirieron dolor importante (PSI ≥ 7).

La edad promedio en el momento de la entrevista fue similar en los sujetos con dolor y sin dolor. El síntoma fue levemente más frecuente en los enfermos con ELA de inicio medular (59.8% en comparación con 41.4%; p = 0.07), sin diferencias en relación con el sexo.

La presencia de dolor se correlacionó con un menor puntaje en la ALSFRS-R (26.7 puntos en promedio en los sujetos con dolor y 31 puntos en los individuos sin dolor; p = 0.04) y con la enfermedad de mayor duración (36.3 meses y 24.1 meses en los sujetos con dolor y sin dolor, respectivamente; p = 0.02). El puntaje del PSI fue significativamente más alto en los sujetos con ALSFRS-R más bajo (p = 0.008). Respecto de los controles, los enfermos con ELA refirieron con mayor frecuencia dolor en las extremidades (p = 0.006).

El dolor se asoció a consecuencias negativas sobre todas las funciones cotidianas; el PII se correlacionó significativamente con el PSI (p < 0.001). Aunque el puntaje promedio del PII no difirió entre los pacientes y los controles, los primeros refirieron mayor interferencia en los dominios de goce de la vida y de interacciones sociales.

El 70.3% y el 45.3% de los enfermos y controles con dolor, respectivamente, recibían tratamiento específico contra el dolor (p = 0.003). En ambos grupos, la terapia fue más común en los sujetos con puntajes más altos del PSI y del PII. El 69.2% de los pacientes con ELA utilizaban tratamiento farmacológico. El 45.3% de los controles con dolor estaban tratados. En los 2 grupos, los fármacos utilizados con mayor frecuencia fueron los antiinflamatorios no esteroides (AINE); en cambio, el uso de analgésicos no opiáceos, aisladamente o en combinación, fue más común en los enfermos con ELA. Los opioides sólo fueron utilizados por los pacientes. La eficacia del tratamiento fue similar en ambos grupos (58.1% en los pacientes y 60.9% en los controles).

Discusión

Los resultados del presente estudio indican que el dolor es significativamente más frecuente en los enfermos con ELA respecto de los controles comparables en edad y sexo. Además, en el momento de la entrevista, el dolor intenso (7 puntos o más) fue más común en los pacientes con ELA. En cambio, el puntaje del PSI sólo fue ligeramente mayor en los enfermos con ELA. El dolor no se relacionó con el sexo o la edad, pero fue más frecuente en los pacientes con enfermedad más grave y de mayor duración. Un hecho importante para destacar es que el dolor también estuvo presente en las primeras fases de la ELA, por lo general en forma de calambres o espasmos musculares dolorosos.

Respecto de otras series, la prevalencia de dolor fue mayor en el presente estudio, un fenómeno que sugiere que el síntoma puede pasar inadvertido cuando no se lo busca de manera específica.

En los pacientes con ELA el dolor por lo general se localizó en los miembros, y especialmente en la cadera y el hombro. Al igual que en los controles, comprometió considerablemente la realización de las actividades cotidianas y se asoció a un deterioro sustancial de las funciones generales y del estado de ánimo; sin embargo, en comparación con los controles, en los pacientes con ELA el dolor afectó fundamentalmente el goce de la vida y las relaciones sociales.

En un estudio previo, el dolor fue un síntoma comúnmente asociado con malestar y deseos de morir. En cambio, en otra investigación realizada en Holanda que comparó enfermos con ELA y con cáncer que solicitaban eutanasia, el dolor intolerable fue referido con menor frecuencia por los pacientes con ELA respecto de los sujetos con cáncer. El dolor, en los sujetos con ELA, también ha sido asociado con depresión.

Aunque el tratamiento contra el dolor fue más común entre los pacientes respecto de los controles, la eficacia de la terapia fue similar en ambos grupos. El porcentaje de pacientes con ELA que recibían tratamiento (69%) fue similar al referido por otros grupos. Los AINE fueron los agentes más utilizados en los enfermos y en los controles; en cambio, los analgésicos no opiáceos fueron más utilizados por los pacientes y los agentes opioides sólo se indicaron en los enfermos con ELA, como monoterapia o en combinación con otros fármacos.

Las distintas opciones de terapia farmacológica se asociaron con la misma eficacia; asimismo, el índice de respuesta fue similar al referido en estudios previos en enfermos con otros trastornos neurodegenerativos. La intensidad del dolor y la interferencia en las actividades cotidianas fueron las principales causas que motivaron el inicio del tratamiento.

Los espasmos musculares, las contracturas y la espasticidad, el estrés anormal del sistema musculoesquelético asociado a la debilidad muscular y el dolor articular vinculado con la inmovilización son algunos de los mecanismos que explicarían la aparición de dolor en los pacientes con ELA; algunos grupos sugirieron que el síndrome de dolor regional complejo y la distrofia simpática refleja también pueden ser causa de dolor. Dado que el estudio tuvo un diseño transverso, no fue posible conocer la evolución del dolor en el tiempo; otra limitación de la investigación tiene que ver con el hecho de que no se evaluó la presencia de depresión.

En conclusión, los hallazgos indican que el dolor es una manifestación común en los enfermos con ELA y significativamente más frecuente que en los controles. En estos pacientes, parece afectar particularmente el estado de ánimo, las interacciones sociales y la capacidad para disfrutar de la vida. Los resultados sugieren que el dolor suele pasar inadvertido y, por ende, no se lo trata de forma apropiada. En los estudios futuros se deberá prestar especial atención a identificar las mejores estrategias terapéuticas para estos enfermos, concluyen los autores.

Especialidad: Bibliografía - Neurología