Estrategias de Tratamiento de la Enuresis Nocturna

• AUTOR : Deshpande A, Caldwell P
• TITULO ORIGINAL : Medical Management of Nocturnal Enuresis
• CITA : Pediatric Drugs 14(2):71-77, Abr 2012
• MICRO : La supervivencia de pacientes con miocardiopatía chagásica y tratados con desfibrilador cardioversor implantable es menor si se encuentran en clase funcional III según la New York Heart Association y tienen baja fracción de eyección del ventrículo izquierdo.

Introducción

La enuresis nocturna es un problema común en los niños, que se vincula con gran ansiedad para el paciente y el grupo familiar. Del mismo modo, la enuresis nocturna puede afectar la autoestima, las relaciones con los pares y las oportunidades educativas de los pacientes.

En este ensayo, se describe el enfoque de enuresis nocturna y del papel de los fármacos utilizados en la actualidad para su tratamiento.

Fisiopatología y clasificación

La enuresis nocturna es un trastorno multifactorial, en el que se asocian poliuria nocturna, menor capacidad vesical y alteraciones del patrón del sueño. La prevalencia se estima en 15% a 20% para los niños de 5 años, el 7% para los pacientes de 7 años y el 5% para los niños de 10 años. La tasa de remisión espontánea es del 14% anual hasta la adolescencia, con una prevalencia calculada en la edad adulta del 0.5% al 2%.

La enuresis nocturna se clasifica en formas primarias y secundarias. Se considera primaria en los niños que nunca han logrado contener esfínteres durante la noche. Asimismo, cuando la enfermedad aparece en niños que han logrado continencia nocturna durante 6 meses consecutivos, se la denomina «enuresis nocturna secundaria». En estos casos, es más probable que se detecte una patología orgánica.

Otra clasificación agrupa a las enuresis nocturnas en variantes monosintomáticas y polisintomáticas. Los niños con enuresis nocturna monosintomática no tienen manifestaciones urinarias durante el día, mientras que aquellos con enuresis nocturna polisintomática padecen urgencia o incontinencia urinaria durante el período de vigilia, en asociación con su enuresis. Se postula que cerca de la cuarta parte de los niños con enuresis nocturna primaria tiene una forma polisintomática de la enfermedad.

Enfoque terapéutico

Se recomienda que el tratamiento de la enuresis nocturna se inicie después de que el niño cumpla 6 años. Si bien antes de comenzar cualquier tratamiento es muy importante asegurarse de que el paciente quiera lograr el control de su enuresis, la colaboración de la familia también es relevante. La anamnesis y el examen del niño deben incluir la evaluación de la capacidad de almacenamiento vesical y de la poliuria nocturna, las cuales son de especial importancia para definir la mejor terapia para cada individuo.

En primer término, se requiere verificar si la enuresis es primaria o secundaria; en las formas secundarias de la enfermedad se indica la pesquisa de la etiopatogenia. En segundo término, se determina si la enuresis es monosintomática o polisintomática. Es preciso obtener información acerca del volumen miccional máximo, la producción nocturna de orina y el consumo de líquidos. También, se debe aconsejar al paciente y a su grupo familiar acerca de las estrategias básicas de uroterapia para determinar la necesidad de tratamiento farmacológico en función de cada caso individual.

Tratamiento no farmacológico

La uroterapia incluye las intervenciones no quirúrgicas y no farmacológicas realizadas para mejorar o corregir los hábitos de micción en niños con trastornos de esta función. Entre estas estrategias se citan la educación de la familia, el asesoramiento en relación con las posturas de micción, la micción regular (micciones programadas) y la optimización de la ingesta de líquidos (aproximadamente entre 50 ml/kg/día, con un máximo de 2.5 litros diarios). Se alienta al niño para orinar entre 5 y 7 veces al día sin esfuerzo.

En una proporción acentuada de los pacientes pediátricos con enuresis nocturna, se asocia la presencia de constipación. Algunos de estos niños también pueden sufrir soiling (escurrimiento), en el contexto del síndrome de eliminación disfuncional. La detección precoz y el tratamiento temprano de la constipación parecen mejorar el pronóstico de los niños con enuresis nocturna.

La utilización de alarmas que avisan cuando se moja la cama constituye otra herramienta de primera línea en el enfoque de estos pacientes, dado que son útiles para entrenar al niño para retener la orina durante el sueño o para levantarse a orinar. Se emplean alarmas sonoras que se activan en respuesta al contacto con la orina. Las alarmas más nuevas son pequeñas y fáciles de llevar en el cuerpo. Estos dispositivos se utilizan hasta que el niño pase 14 noches secas consecutivas. Se acota que la estimulación adicional en el aprendizaje (la administración de líquidos adicionales antes de acostarse) puede reducir, incluso más, las tasas de recaída en los niños que han respondido a la terapia de alarma. Otras intervenciones, como los sistemas de recompensa, el entrenamiento de control y retención o el tratamiento de cama seca, se utilizan también para el tratamiento de la enuresis nocturna, aunque las alarmas de enuresis parecen ser superiores a estas técnicas.

Tratamiento farmacológico

Además de la desmopresina, otras sustancias eficaces que se han utilizado incluyen los antidepresivos tricíclicos, las anfetaminas, el diazepam y los fármacos anticolinérgicos. El tratamiento farmacológico de la enuresis nocturna apunta a los centros superiores de la micción y al músculo detrusor. La farmacoterapia se utiliza cuando la terapia de alarma no funcionó o cuando se sospecha que es poco probable que tenga éxito por sí misma.

La desmopresina es un análogo sintético de la hormona antidiurética. Actúa sobre el túbulo colector renal y ejerce efectos antidiuréticos mediante un incremento de la permeabilidad para la reabsorción de agua. Cuando se administra al acostarse, la desmopresina ayuda a reducir la producción de orina nocturna, con un efecto beneficioso sobre los síntomas de enuresis en el 70% de los niños con enuresis nocturna. A pesar de que la desmopresina se asocia con resultados excelentes durante las primeras etapas del tratamiento, se ha informado una alta tasa de recidivas después de la interrupción de la terapia. Algunos autores creen que la desmopresina mejora la capacidad de levantarse a orinar en los niños con esta enfermedad, pero esto no ha sido comprobado.

La desmopresina puede administrarse por vía oral o nasal. La formulación oral viene en formato de comprimidos sublinguales o tabletas, que tienen 12 veces y 20 veces menos biodisponibilidad que el aerosol nasal, respectivamente. La dosis habitual es de 200 µg a 400 µg para las tabletas (1 a 2 tabletas), 120 µg a 240 µg para los comprimidos sublinguales (1 a 2 comprimidos) y 10 µg a 40 µg para el aerosol nasal (1 a 4 disparos). Sin embargo, debido a que la formulación nasal se asocia con un mayor riesgo de efectos secundarios (posiblemente relacionados con dosificación excesiva), con mayor frecuencia se recomiendan las formulaciones orales.

La intoxicación hídrica solía ser una complicación frecuente del tratamiento con desmopresina hasta que surgió la recomendación de restringir la ingesta de líquidos por debajo de 250 ml en la noche previa a la administración de este fármaco. Desde entonces, la incidencia de esta complicación se ha reducido de forma acentuada, aunque se requiere hacer énfasis en la restricción de la ingesta hídrica nocturna a los pacientes y sus familiares.

La desmopresina tiene un papel definido en el tratamiento de la enuresis. Si bien la mayoría de los niños presentan una reducción en la cantidad y frecuencia de enuresis nocturna, menos de la mitad será capaz de alcanzar una respuesta completa. A pesar de que el tratamiento con alarmas tiene un efecto más sostenido en comparación con la desmopresina, la terapia farmacológica adquiere especial utilidad cuando se requiere una respuesta rápida (campamentos escolares, niños que duermen fuera de su casa) y cuando el entrenamiento con alarmas es difícil o problemático. En algunos casos, la desmopresina puede indicarse en combinación con otras terapias para mejorar la respuesta al tratamiento de la enuresis nocturna polisintomática o en niños con resistencia terapéutica. En algunos ensayos se señala que la desmopresina en combinación con el entrenamiento de alarma es más eficaz que la terapia de alarma sola.

Igualmente, los anticolinérgicos se utilizan en asociación con el tratamiento con alarmas o la desmopresina para tratar la enuresis nocturna resistente, con resultados promisorios. En algunos niños, la enuresis nocturna es producto de la hiperactividad nocturna del detrusor. Algunos pacientes presentan síntomas del tracto urinario inferior durante el día (enuresis nocturna polisintomática), mientras que otros tienen hiperactividad nocturna del detrusor sin hiperactividad durante el día. En estos niños suelen indicarse anticolinérgicos (oxibutinina, tolterodina). Estos fármacos se vinculan con efecto relajante sobre el músculo liso vesical (que inhibe la hiperactividad del detrusor) y con incremento de capacidad de la vejiga. En los niños con enuresis y volumen miccional máximo reducido sin respuesta a la terapia, la adición de anticolinérgicos se asocia con beneficios clínicos. Asimismo, los antidepresivos tricíclicos se recomiendan actualmente como tratamiento de tercera línea.

Conclusiones

Las alarmas constituyen la estrategia de elección para el tratamiento de la enuresis nocturna primaria. En niños que requieren terapia farmacológica, el producto más indicado es la desmopresina, pero se utiliza solo si la terapia de alarma no es posible o es ineficaz, o bien como adyuvante. Los anticolinérgicos son una opción en niños con hiperactividad del detrusor.

Especialidad: Bibliografía - Pediatría