La Inmunoterapia con Alérgenos Es Eficaz y Segura en los Niños de Menos de 5 Años con Asma Bronquial

• AUTOR : Skrie V
• TITULO ORIGINAL : Immunoterapia con Alergenos en Niños Menores de 5 Años con Asma Bronquial
• CITA : Alergia e Inmunología Clínica 31(1-2):26-36, 2012
• MICRO : En este estudio que incluyó a niños de 3 a 5 años con asma y sensibilización a los ácaros, la inmunoterapia específica se asoció con una reducción significativa de los síntomas y del número de internaciones, y con menor demanda de medicación antiasmática.

Introducción

La obstrucción de las vías aéreas en respuesta a estímulos inmunológicos, físicos, químicos y farmacológicos en sujetos genéticamente predispuestos es la principal característica del asma bronquial, una enfermedad inflamatoria crónica del tracto respiratorio inferior. En este proceso inflamatorio participan diversos tipos de células, esencialmente células epiteliales, eosinófilos, mastocitos, linfocitos T CD4+ y linfocitos T CD8+. El asma bronquial se caracteriza por episodios recurrentes de sibilancias, tos y disnea; la obstrucción revierte espontáneamente o con el tratamiento con broncodilatadores.

El asma bronquial es la enfermedad crónica más frecuente en los niños, con una incidencia de 10% a 15%. Si bien en los últimos años la terapia farmacológica avanzó notablemente, la enfermedad sigue siendo una causa importante de internación y de deterioro de la calidad de vida.

Los fenotipos del asma se definen según la edad y los factores de exacerbación; en este contexto, la consideración de los distintos fenotipos podría ser de utilidad terapéutica. La alergia representa un factor primario de riesgo de asma persistente; la dermatitis atópica, la rinitis alérgica y la alergia alimentaria son manifestaciones habituales del estado alérgico.

La inmunoterapia (IT) es la administración de cantidades crecientes del o los alérgenos involucrados en la reacción alérgica con el objetivo de disminuir la hipersensibilidad, inducir una falta de reactividad ante nuevas exposiciones y aliviar los síntomas en forma sostenida. Se la debe utilizar en combinación con otras medidas terapéuticas farmacológicas y no farmacológicas. La edad del paciente no representa una contraindicación absoluta para la IT. Más aún, se considera que su inicio precoz sería particularmente beneficioso porque podría modificar la evolución natural del asma; a su vez, la eficacia sería mayor en los niños en comparación con los adultos. En un estudio, la IT fue eficaz y se toleró bien en la población pediátrica. Según las pautas de la Organización Mundial de la Salud, la edad por debajo de los 5 años representa una contraindicación relativa para el uso de las vacunas con alérgenos. El propósito del presente estudio fue determinar la eficacia y la seguridad de la IT en dicha población.

Pacientes y métodos

El estudio tuvo un diseño prospectivo, longitudinal, controlado y aleatorizado; incluyó a pacientes de 3 a 5 años asistidos en el Hospital de Niños de la Santísima Trinidad de la Ciudad de Córdoba, Argentina, entre 2004 y 2008. Los pacientes presentaban asma leve o moderada persistente, sobre la base de las recomendaciones de la Estrategia Global para el Tratamiento y la Prevención del Asma (National Institutes of Health/ National Heart, Lung, and Blood Institute). Los niños eran atópicos y presentaron pruebas cutáneas positivas frente a Dermatophagoides pteronyssinus o Dermatophagoides farinae; no debían estar sensibilizados a hongos (Alternaria, Chaetomium, Cladosporium y Fusarium). Se excluyeron los menores de 3 años y los mayores de 5 años, los pacientes que habían recibido IT con anterioridad y los enfermos con inmunodeficiencias primarias o secundarias, o con enfermedades autoinmunitarias, linfoproliferativas o malignas. Tampoco se incluyeron los pacientes tratados con beta bloqueantes o los niños con antecedentes de alergia alimentaria.

La muestra para el análisis incluyó a 59 niños; 34 de ellos fueron asignados sólo a tratamiento farmacológico (grupo de control) y 25 recibieron IT con alérgenos (grupo activo) y terapia farmacológica. Un total de 19 y 9 niños de los grupos de control y activo, respectivamente, interrumpieron la investigación en forma prematura. Los enfermos fueron controlados mensualmente durante un año.

Resultados

Treinta y dos niños completaron la investigación. Ambos grupos fueron comparables en edad, sexo y características de la enfermedad. Los pacientes de los grupos de control (n: 16; 15 varones) y activo (n: 16; 11 varones) tenían 4 años y 3.75 años en promedio, respectivamente.

Los pacientes del grupo de control presentaron mayor cantidad de días con síntomas respiratorios (p = 0.0001). Las dosis promedio de salbutamol y budesonida fueron más altas en los asignados sólo a tratamiento farmacológico (p = 0.0001 en ambos casos). El intervalo para pasar de asma moderada a asma leve fue más prolongado en los pacientes del grupo de control (p = 0.0001). La IT no se asoció con efectos adversos.

Discusión

La distinción entre los episodios recurrentes de sibilancias y tos asociadas con infecciones virales y el asma no es fácil en los niños pequeños. Sin embargo, a partir de los 5 años, el diagnóstico de asma puede realizarse con bastante precisión. En esta ocasión, los autores demuestran que, incluso en los niños más pequeños, la detección precoz del asma es posible. Más aún, el inicio temprano de la IT se asocia con beneficios importantes, ya que esta es la única modalidad terapéutica que puede modificar la evolución natural de la enfermedad, evitar nuevas sensibilizaciones y reducir el riesgo de complicaciones.

En los niños pequeños, las sibilancias recurrentes, los antecedentes familiares de atopia y la sensibilización temprana a alérgenos inhalatorios son factores fuertemente sugestivos de asma, incluso cuando los niveles de IgE total no estén aumentados. El diagnóstico es más fuerte aun cuando el paciente tiene síntomas de rinitis persistente, eccema o posibles alergias alimentarias (perfil atópico).

En un estudio previo, doble ciego, con 210 niños asmáticos seguidos hasta la adolescencia, los síntomas se aliviaron en el 72% de los pacientes asignados a IT específica y sólo en el 22% de los tratados únicamente con fármacos. El autor destaca que 27 de los 29 trabajos en la población pediátrica, con un total de 2 077 niños, confirmaron la eficacia de la IT con alérgenos. En uno de los estudios se incluyeron 87 pacientes de 2 a 14 años con asma o rinitis, tratados con IT durante 3 años; 39% de los enfermos presentaron una excelente evolución y 55% tuvieron una buena respuesta.

Aunque hay recomendaciones específicas para el tratamiento farmacológico (por ejemplo, las guías de la Global Initiative for Asthma), la información para los niños es bastante limitada. En relación con la IT, las recomendaciones de la Organización Mundial de la Salud de 1997 sugieren que la estrategia no está indicada en niños de menos de 5 años (con la única excepción de los pacientes con alergia al veneno de himenópteros), esencialmente como consecuencia de las dificultades para establecer el diagnóstico preciso de asma en los niños pequeños. Por este motivo se efectuó la presente investigación destinada a establecer la eficacia y seguridad del tratamiento de desensibilización en esta población. Cabe destacar que en un metanálisis publicado en 1999 no se evaluaron individualmente los distintos grupos de edad. Los objetivos esenciales de los trabajos incluidos fueron valorar la eficacia global de la IT con alérgenos sobre los síntomas asmáticos, la demanda de medicación, la función pulmonar y la hiperreactividad bronquial específica e inespecífica, y comparar la eficacia de la IT con ácaros, polen y epitelios de animales con la IT con extractos de otros alérgenos, en pacientes con asma. Sesenta y dos estudios reunieron los criterios de inclusión; en 28, 15, 3, 9, 2 y 5 trabajos se evaluó la IT con ácaros, pólenes, polvo doméstico, epitelios de animales, Cladosporium y múltiples alérgenos, respectivamente. Sin embargo, como se mencionó, no se prestó atención especial a la edad de los enfermos; según los trabajos, se incluyeron pacientes de 3 y 4 años (sólo en el 3.2% de las investigaciones) hasta enfermos de 18 años o más.

No obstante, el propósito de la IT es el mismo a cualquier edad: lograr el control del asma, sin síntomas o con síntomas mínimos que no interfieran en las actividades cotidianas, con la menor utilización posible de medicación de rescate, con función pulmonar normal o casi normal, y con el mínimo de efectos adversos.

El asma persistente, sin tratamiento inmunológico específico, puede asociarse con remodelación bronquial y compromiso pulmonar irreversible.

El control ambiental es especialmente importante en los pacientes con sensibilización a los ácaros; en la Argentina, más del 60% de los niños sensibilizados a los aeroalérgenos tienen alergia a los ácaros. La respuesta a la IT es mejor en los pacientes con sensibilización a un único alérgeno; la IT, además de la mejoría sintomática, evita la aparición de nuevas sensibilizaciones.

En un trabajo previo retrospectivo se evaluó la evolución de los niños que comenzaron con la IT con ácaros antes de los 5 años. El tratamiento indujo mejoría clínica, disminución del número de exacerbaciones anuales y de internaciones, y reducción de la necesidad de medicación. Los únicos efectos adversos fueron reacciones adversas locales, por lo general leves. En la presente investigación prospectiva no se observaron efectos adversos importantes; en ningún caso se debió interrumpir la IT por manifestaciones secundarias.

Además de las dificultades para el diagnóstico del asma en los niños pequeños, existen dudas acerca de las dosis óptimas de mantenimiento y preocupación por la eventual mayor incidencia de reacciones sistémicas. La colaboración del niño y de los familiares es esencial para el cumplimiento del tratamiento. En el presente estudio no se observaron reacciones adversas importantes. Previamente se demostró que los episodios anafilácticos son menos frecuentes en los niños; además en el 90% de los casos se limitaron a manifestaciones cutáneas.

En este estudio, los niños asignados a IT demoraron menos tiempo en lograr la reducción de la gravedad del asma y demandaron menos medicación antiasmática. De hecho, el tratamiento farmacológico, aunque eficaz desde el punto de vista sintomático y funcional, no modifica el curso natural de la enfermedad ni evita nuevas sensibilizaciones. En un estudio, el beneficio obtenido con los corticosteroides inhalatorios disminuyó rápidamente luego de interrumpida la terapia, un fenómeno que no ocurre con la IT con alérgenos. En otra investigación que incluyó a 44 niños sensibilizados a los ácaros del polvo doméstico, los 22 pacientes del grupo de control (sin IT) en comparación con 12 de los 22 niños del grupo activo (con IT) presentaron nuevas sensibilizaciones en el transcurso de los 3 años de seguimiento. En términos de la seguridad, en un estudio con 488 enfermos de 5 a 54 años que recibieron 17 526 inyecciones, el porcentaje de reacciones adversas sistémicas fue bajo.

Conclusiones

Mediante la aplicación de criterios clínicos, pruebas sencillas de laboratorio y pruebas específicas es posible realizar, sin inconvenientes, el diagnóstico de asma bronquial en los pacientes de menos de 5 años. Cuando se detecta sensibilización frente a alérgenos está indicada la IT. En el presente estudio, los pacientes con sensibilización a los ácaros del polvo doméstico y asignados a IT se beneficiaron más que los niños que sólo recibieron terapia farmacológica. Además, la IT fue segura; ningún niño presentó efectos adversos importantes. En opinión del autor, la IT debe indicarse en forma temprana y no a los niños que no han respondido a otras estrategias de tratamiento. Debe combinarse con la educación destinada a la evitación de los alérgenos responsables, el control de los factores inespecíficos desencadenantes y el uso de medicación antiasmática.

Especialidad: Bibliografía - Neumonología - Pediatría