La Ingesta de Calcio Modificaría Escasamente el Riesgo Cardiovascular

• AUTOR : Wang L, Manson J, Sesso H
• TITULO ORIGINAL : Calcium Intake and Risk of Cardiovascular Disease: A Review of Prospective Studies and Randomized Clinical Trials
• CITA : American Journal of Cardiovascular Drugs 12(2):105-116, 2012
• MICRO : La información en conjunto no sugiere que el aporte de calcio en forma de suplementos se asocie con una reducción significativa del riesgo de enfermedad coronaria o de accidente cerebrovascular. Sin embargo, debido a que se dispone de pocos trabajos clínicos aleatorizados, se requiere más investigación para determinar con precisión los beneficios y riesgos asociados con el aporte de calcio, en términos cardiovasculares.

Introducción

Los efectos del calcio sobre la salud ósea se conocen desde hace tiempo. Sin embargo, en los últimos años numerosos trabajos pusieron de manifiesto la importancia de la ingesta adecuada de calcio en múltiples aspectos fisiológicos, especialmente en términos cardiovasculares. Algunos trabajos epidemiológicos han sugerido una correlación entre el consumo inadecuado de calcio y el mayor riesgo de eventos cardiovasculares. Otros sugirieron la relación inversa. En la presente revisión, los autores analizaron los datos experimentales, epidemiológicos y clínicos que vinculan la ingesta de calcio con la salud cardiovascular, a partir de los artículos publicados hasta 2010 e identificados mediante una búsqueda en MEDLINE, EMBASE y el Cochrane Central Registry. Sólo se consideraron los artículos en inglés y que habían evaluado sujetos de 19 años o más. Se utilizaron los riesgos relativos (RR) de eventos cardiovasculares en las distintas categorías de consumo de calcio; cuando los RR de estudios individuales se pudieron combinar, se realizó un metanálisis; para los trabajos que no refirieron los RR se calcularon los RR sin ajuste. Los RR globales se calcularon con métodos de efectos aleatorios.

Metabolismo e importancia fisiológica del calcio

El calcio es el mineral más abundante en el organismo; el 99% se localiza en los huesos y los dientes. Además de su participación crucial en el metabolismo óseo, el calcio es un electrolito que cumple funciones biológicas decisivas en la contracción muscular, el tono vascular, la transmisión nerviosa y numerosos procesos enzimáticos. Clásicamente, los niveles intracelulares de calcio son 103 a 104 veces más bajos que los del compartimento extracelular. Cuando las células se estimulan, el calcio ingresa desde el espacio extracelular e induce la activación de proteínas y señales específicas. Al finalizar la respuesta, el calcio es removido fuera de las células o acumulado en depósitos intracelulares.

El metabolismo del calcio está fuertemente regulado por la vitamina D, la hormona paratiroidea (PTH) y la calcitonina, las cuales modulan la absorción intestinal de calcio, la excreción o reabsorción en los riñones y el depósito o la liberación desde el tejido óseo. En condiciones normales, los niveles séricos de calcio se mantienen constantes entre 1 y 1.2 mmol/l. Los niveles séricos del calcio sólo se comprometen en aquellas situaciones asociadas con deficiencia importante y crónica. La hipercalcemia rara vez es secundaria a la ingesta excesiva; en cambio, es frecuente en los pacientes con hiperparatiroidismo primario o enfermedades malignas. La hipercalcemia puede inducir insuficiencia renal, calcificación vascular y de los tejidos blandos y litiasis renal.

Ingesta de calcio en la población de los Estados Unidos

Los requerimientos diarios de calcio varían según la edad. El National Institutes of Health (NIH) recomienda la ingesta de 1 000 mg diarios en los hombres de 25 a 65 años y en las mujeres de 25 a 50 años (con excepción de las pacientes embarazadas o durante la lactancia y en las mujeres posmenopáusicas no sometidas a terapia de reemplazo hormonal, situaciones en las cuales la ingesta diaria debe ser de 1 500 mg). En cambio, para los hombres y mujeres de más de 65 años, el NIH recomienda un consumo diario de 1 500 mg. Sin embargo, las normativas más recientes del US Institute of Medicine (IOM) establecen la ingesta de 1 000 mg/día para todos los adultos de 19 a 50 años y para los hombres hasta los 70 años y de 1 200 mg en las mujeres de más de 51 años, como también en los hombres y mujeres de más de 70 años. Los alimentos ricos en calcio (lácteos y derivados) representan la principal fuente de calcio. Los suplementos se indican en los enfermos con deficiencias nutricionales.

A pesar de las pautas vigentes, los autores señalan que un porcentaje considerable de la población de los Estados Unidos consume menos calcio que el recomendado; este fenómeno es particularmente manifiesto en las mujeres y en los sujetos de edad avanzada. En un estudio reciente, más de la mitad de los hombres norteamericanos de más de 50 años y de las mujeres de todos los grupos de edad no consume las cantidades recomendadas de calcio por día.

Posibles efectos del calcio sobre el riesgo de enfermedad cardiovascular

El calcio disminuye la absorción de ácidos grasos y reduce los niveles séricos de colesterol. También desciende la actividad del sistema renina-angiotensina, mejora el equilibrio entre el sodio y el potasio y disminuye el tono muscular vascular; todos estos efectos contribuyen en la homeostasis de la presión arterial. En las células adiposas, la reducción del calcio intracelular protegería contra la obesidad, en tanto que en las células beta del páncreas, la secreción de insulina (dependiente del calcio) se compromete en aquellas situaciones que se asocian con aumento o disminución del calcio intracelular. La actividad de la insulina en el hígado, los músculos y el tejido adiposo también depende de la concentración intracelular óptima de calcio. Los niveles intracelulares relativamente bajos en forma constante en estos órganos se asocian con efectos favorables sobre la señalización dependiente de la insulina y con la sensibilidad periférica a la hormona. Además, los niveles intracelulares bajos de calcio evitan la agregación plaquetaria, reducen la inflamación e inducen relajación vascular. Posiblemente los beneficios cardiovasculares asociados con el mayor consumo de calcio estén mediados por las hormonas calciotróficas; sin embargo, la ingesta excesiva se asocia con el riesgo potencial de hipercalcemia y calcificación vascular.

Estudios epidemiológicos que evaluaron la ingesta de calcio en la dieta y el riesgo de enfermedad cardiovascular

Una revisión reciente de estudios ecológicos y transversales encontró correlaciones tanto positivas como negativas entre el mayor consumo de calcio y los factores de riesgo cardiovascular, tales como la hipertensión arterial, la dislipidemia, la diabetes y la obesidad. No obstante, los trabajos prospectivos son los que brindan la información más útil.

En el Iowa Women’s Health Study (IWHS) realizado en 34 486 mujeres posmenopáusicas, el consumo alto de calcio se asoció con menor riesgo de mortalidad por enfermedad coronaria (EC): el RR en el cuartil más alto, respecto del cuartil más bajo, fue de 0.67 para la ingesta total del calcio y de 0.63 para la incorporación de calcio con los alimentos. En otra investigación en Suecia efectuada en varones, la mayor incorporación de calcio en la dieta se asoció con un riesgo más bajo de mortalidad por eventos cardiovasculares a los 10 años (RR en el tercil superior en comparación con el tercil inferior de 0.77). En cambio, diversos estudios realizados en Holanda, en varones norteamericanos y en hombres y mujeres de Japón no confirmaron estas observaciones. Igualmente, en investigaciones de los Estados Unidos, Finlandia y Japón no se encontraron asociaciones entre el calcio de la dieta y la incidencia total de EC (infarto agudo de miocardio [IAM] no fatal y mortalidad por EC).

En el Honolulu Heart Program (HHP), el cuartil más bajo de consumo de calcio se asoció con RR de accidente cerebrovascular (ACV) isquémico de 1.8 en comparación con el cuartil más alto, en tanto que en el Nurses’ Health Study (NHS), el RR de ACV isquémico, en las mujeres en el quintil más alto respecto de las participantes en el quintil más bajo fue de 0.73. El metanálisis de los datos combinados de estos y otros estudios reveló un RR de 0.92 para cualquier evento asociado con la EC y de 0.86 para el ACV en los sujetos con la ingesta más alta, en comparación con los individuos con la ingesta más baja.

Estudios epidemiológicos que evaluaron la ingesta de suplementos de calcio y el riesgo de enfermedad cardiovascular

Cinco estudios prospectivos evaluaron la ingesta de suplementos de calcio y el riesgo de enfermedad cardiovascular en particular: 4 de ellos no encontraron asociación. En cambio, en el Health Professionals Follow-up Study (HPFS) los hombres que ingirieron las dosis más altas de calcio en forma de suplementos (mediana de 1 000 mg/día) presentaron un RR de 0.87 para la EC, de 1.02 para el IAM no fatal y de 0.61 para la mortalidad por EC, respecto de los individuos que no utilizaron aportes. Respecto de estos últimos, los varones que consumieron 400 mg o más de calcio presentaron RR de ACV de 0.88. En el IWHS, el RR de mortalidad por EC en las mujeres que ingirieron 500 mg o más de calcio en forma de suplementos fue de 0.88. En el NHS, las mujeres que recibieron 400 mg o más por día de calcio en suplementos tuvieron un RR de ACV de 0.75.

En el Kuopio Osteoporosis Risk Factor and Prevention Study (KORFPS), realizado en 10 555 mujeres finlandesas de 52 a 62 años, el RR de EC (al comparar las pacientes que consumieron suplementos de calcio o de calcio más vitamina D respecto de las que no los ingirieron) fue de 1.24. En el análisis global de los datos, los sujetos que consumieron cantidades altas de calcio en forma de suplementos tuvieron RR de EC de 1.01 y de 0.80 para el ACV.

Estudios epidemiológicos que evaluaron los niveles séricos de calcio y el riesgo de enfermedad cardiovascular

La concentración plasmática de calcio está fuertemente regulada por las hormonas calciotróficas, de forma tal que la ingesta de calcio afecta escasamente los niveles sanguíneos.

En un estudio de Suecia en 2 183 hombres de mediana edad, los niveles séricos de calcio fueron un factor predictivo independiente de IAM en el curso de los 18 meses de seguimiento. La incidencia estimada de IAM fue de 0.06 a 0.15 para la media de los niveles de calcio ± dos desviaciones estándar. El odds ratio (OR) de IAM correspondiente a la diferencia entre el nivel más alto y el más bajo fue de 2.33. En cambio, en el Atherosclerosis Risk in Communities (ARIC), los niveles séricos de calcio no se asociaron con el riesgo de EC pero sí con la probabilidad de ACV, en el transcurso de 12.6 años de seguimiento. El hazard ratio (HR) asociado con cada incremento de 0.4 mg/dl en la concentración del calcio fue de 1.01 para la EC y de 1.16 para el ACV. Por lo tanto, advierten los autores, la información en conjunto parece reflejar un efecto adverso de los niveles del calcio en suero y el riesgo de eventos cardiovasculares; aun así, se requiere más investigación para establecer conclusiones firmes al respecto. De hecho, en un estudio finlandés en hombres y mujeres de edad avanzada seguidos hasta por 10 años, la concentración plasmática de calcio no se vinculó en forma significativa con el riesgo de IAM o de ACV.

Efectos de los suplementos de calcio sobre la evolución cardiovascular en los trabajos clínicos

Ningún estudio aleatorizado incluyó este aspecto como parámetro primario de análisis. Sin embargo, diversos estudios lo analizaron como variable secundaria de evolución o como efectos adversos.

Un estudio en 930 hombres y mujeres de los Estados Unidos reveló índices similares de enfermedad cardíaca y de ACV entre los participantes que recibieron 1 200 mg/día de carbonato de calcio y los sujetos asignados a placebo. Un estudio aleatorizado, a doble ciego y controlado con placebo en 1 460 mujeres de Australia reveló un RR de 1.12 para la EC al comparar las pacientes que recibieron 1 200 mg/día de calcio respecto de las enfermas asignadas a placebo. En la fase de extensión, con 9.5 años de seguimiento en total, el RR de mortalidad o internación por eventos cardiovasculares fue de 0.94.

En un trabajo de Nueva Zelanda, 1 471 mujeres sanas posmenopáusicas fueron asignadas al tratamiento con 1 g diario de citrato de calcio o placebo. Luego de 5 años de terapia, las participantes del grupo de tratamiento activo presentaron más episodios de IAM y mayor frecuencia del parámetro combinado de análisis (IAM, ACV y muerte súbita). Sin embargo, cuando se consideraron las internaciones a partir de la base de datos, el aumento del RR observado en el grupo de tratamiento activo dejó de ser significativo.

En otra investigación de Nueva Zelanda, 323 hombres sanos de 40 años o más fueron asignados al tratamiento con 600 mg diarios de citrato de calcio, 1 200 mg de citrato de calcio por día o placebo. El parámetro combinado de eventos cardiovasculares fue más común en los grupos de tratamientos activos, en comparación con el grupo placebo.

En una investigación de Francia en 192 mujeres de edad avanzada con insuficiencia de vitamina D (concentración sérica igual o inferior a 12 ng/ml), las participantes fueron asignadas al tratamiento con carbonato de calcio en dosis de 1 000 mg y vitamina D en dosis de 800 UI/día o a placebo. Durante un año de seguimiento, 6 mujeres del grupo de tratamiento activo y 5 del grupo placebo presentaron eventos cardiovasculares.

Entre las 36 282 mujeres posmenopáusicas del WHI, el aporte de 1 000 mg de carbonato de calcio y 400 UI/día de vitamina D no afectó la evolución cardiovascular en el transcurso de 7 años de seguimiento (RR de 1.05 para el IAM no fatal; de 1.01 para la mortalidad por EC y de 0.95 para el ACV). En otro estudio aleatorizado en 1 179 mujeres posmenopáusicas sanas residentes en la comunidad, tampoco se encontraron diferencias significativas en la frecuencia de IAM o de otros eventos vasculares después de 4 años de terapia con suplementos de vitamina D (1 000 UI/día) más calcio (en forma de citrato, en dosis de 1 400 mg/día o en forma de carbonato, en dosis de 1 500 mg/día) o sólo calcio, respecto del placebo. En los modelos en los cuales se combinaron los dos grupos de tratamiento con calcio, el índice de eventos vasculares fue de 4.76/1 000 personas/años en el grupo de tratamiento activo y de 6.94/1 000 personas/años en el grupo placebo. La combinación de los datos de los trabajos aleatorizados reveló un RR global de eventos cardiovasculares de 1.14 (intervalo de confianza [IC] del 95% de 0.92 a 1.41) en los sujetos que recibieron suplementos de calcio en comparación con placebo y de 0.99 (IC 95% de 0.79 a 1.22) en aquellos que utilizaron calcio más vitamina D, respecto de los que ingirieron placebo.

Discusión

Los estudios experimentales demostraron que el calcio participa en múltiples procesos posiblemente involucrados en la fisiopatología de la enfermedad cardiovascular. Por su parte, los estudios epidemiológicos han sido sumamente heterogéneos en términos del diseño, de las características de los participantes y de los factores de confusión. Por el momento no se dispone de trabajos aleatorizados que hayan analizado los efectos cardiovasculares del calcio a corto y a largo plazo; los datos disponibles derivan de análisis secundarios de dichos ensayos. En general, parecería que la ingesta de calcio, tanto en la dieta como en forma de suplementos, ejerce pocos efectos sobre el riesgo de enfermedad cardiovascular.

El análisis global de varios trabajos a gran escala y de estudios prospectivos y de cohorte sugirió una correlación inversa no significativa entre la ingesta de calcio y la incidencia de EC y ACV. El estudio KORFPS fue el único que reveló un incremento significativo del riesgo de EC en relación con el aporte de calcio en forma de suplementos. Sin embargo, debido a que en el estudio no se consideró por separado el aporte exclusivo de calcio y de calcio más vitamina D, por el momento no es posible establecer conclusiones definitivas.

Las diferencias en los efectos cardiovasculares asociadas con el calcio proveniente de la dieta y de los suplementos podrían atribuirse, al menos en parte, a la influencia distintiva de cada uno de ellos sobre el calcio en la circulación. De hecho, añaden los autores, la ingesta de calcio en forma de suplementos se vincula con un incremento rápido de los niveles séricos de calcio, de modo tal que la secreción de las hormonas calciotróficas y la resorción ósea podrían verse afectadas. Por el contrario, el calcio de los alimentos se absorbe lentamente y, en consecuencia, no se asocia con cambios drásticos en la concentración plasmática. En este caso, la respuesta metabólica depende también del resto de nutrientes ingeridos junto con el calcio. Sin embargo, advierten los autores, se requieren más estudios para conocer con exactitud la compleja interacción entre la ingesta de calcio, el metabolismo y los efectos biológicos del calcio en la fisiopatología de la enfermedad cardiovascular.

Luego de la publicación del primer estudio que sugirió efectos cardiovasculares adversos en relación con los suplementos de calcio, Bolland y colaboradores realizaron un metanálisis de 15 trabajos clínicos para analizar mejor esta vinculación. En los 5 estudios con datos de los enfermos, el RR de IAM en los sujetos que utilizaron suplementos de calcio en comparación con los individuos asignados a placebo fue de 1.31; los RR de ACV, del parámetro combinado de análisis (IAM, ACV y muerte súbita) y de mortalidad de cualquier causa fueron de 1.20, 1.18 y 1.09, respectivamente. El análisis con los datos de los trabajos mostró resultados similares, con RR global de 1.27 para el IAM. Los autores concluyeron que el aporte de calcio en forma de suplementos (sin la administración simultánea de vitamina D) se asocia con mayor riesgo de IAM y que, por lo tanto, este abordaje debería ser reconsiderado. No obstante, añaden los expertos, dichas conclusiones deben interpretarse con cautela por diversos motivos. Por ejemplo, ninguno de los estudios estuvo específicamente diseñado para analizar las asociaciones y el número de eventos cardiovasculares en muchos casos fue limitado. Además, los datos combinados del metanálisis parecen sugerir un mayor riesgo de IAM pero no de ACV, por mecanismos biológicos que no se conocen. Por lo tanto, se requiere mayor investigación para establecer conclusiones firmes, añaden por último los autores.

Ref : CARDIO.

Especialidad: Bibliografía - Cardiología