Evalúan las Arritmias en Pacientes Pediátricos con Necesidad de una Cirugía Valvular Aórtica

• AUTOR : Kandlikar Patel J, Iyer V
• TITULO ORIGINAL : Managing Arrhythmias Before and After Aortic Valve Surgery in Children
• CITA : American Journal of Cardiovascular Drugs 12(1):23-34, 2012
• MICRO : En el marco de los escasos datos disponibles para la caracterización de las arritmias en pacientes pediátricos sometidos a cirugías de reparación de la válvula aórtica, se reconoce la presencia de esta complicación tanto en forma precoz como diferida y se discuten las posibles estrategias para su tratamiento.

Introducción

La cirugía valvular aórtica (CVA) en pacientes pediátricos permite el tratamiento de afecciones como la estenosis (EAO) o la insuficiencia aórtica (IAO). La localización de esta válvula en forma próxima al haz de His se asocia con riesgo de arritmias posteriores a la CVA. Asimismo, incluso en forma previa a la intervención, muchos pacientes presentan incremento de estas arritmias en el marco de la menor perfusión coronaria por desequilibrio entre el aporte y la demanda del flujo circulatorio ante la sobrecarga de volumen o presión del ventrículo izquierdo. Se advierte que la corrección de las alteraciones hemodinámicas mediante la cirugía no elimina por completo la mayor probabilidad de estas arritmias.

En el presente estudio se describe una revisión de la incidencia y el tratamiento de las arritmias en los períodos prequirúrgico y posoperatorio de los pacientes pediátricos que requieren una CVA como consecuencia de EAO, IAO o transposición de los grandes vasos (TGV).

Arritmias preoperatorias

La EAO se asocia con complicaciones como el síncope y la muerte súbita; en ambos casos, se ha descrito la participación de taquiarritmias y bradiarritmias. En estudios ambulatorios en pacientes adultos, tanto la EAO como la IAO se han relacionado con arritmias complejas en el 40% de los casos. Sin embargo, la aparición y la magnitud de estas complicaciones no se correlacionaban con la gravedad de la EAO o la IAO, así como con la presencia o ausencia concomitante de enfermedad coronaria. En cambio, en protocolos de seguimiento de la historia natural de la EAO se señaló un incremento del riesgo de muerte súbita en sujetos con un gradiente transaórtico mayor de 50 mm Hg. Esta contradicción entre los hallazgos de los diversos estudios podría deberse a la cantidad reducida de participantes y a la aplicación de modelos ambulatorios de electrocardiogramas, que no son indicadores apropiados del riesgo de arritmias en el período preoperatorio. En pacientes pediátricos se propone la realización de un electrocardiograma de 15 derivaciones y, de ser necesario, una monitorización de 24 horas con técnica Holter y una prueba de esfuerzo. La presencia de extrasístoles ventriculares polimorfas o que se incrementan con el ejercicio podría ser indicadora de isquemia, hipertrofia miocárdica o disfunción ventricular.

El tratamiento de las arritmias en sujetos con afección valvular aórtica depende de la magnitud de la arritmia y de las manifestaciones clínicas. Cuando se indica la resolución quirúrgica se propone la reevaluación de las arritmias después de la cirugía. Entre los fármacos sugeridos se encuentran los beta bloqueantes como terapia de primera línea. En los niños en los que no se indica la cirugía, pero presentan arritmias con repercusión clínica, el estudio electrofisiológico y la ablación por catéter representan una alternativa de tratamiento.

Reparación valvular aórtica

No se dispone de muchos datos acerca de la incidencia de arritmias tras la reparación valvular en pacientes pediátricos. El riesgo de taquiarritmias, como el aleteo auricular, es similar al informado para otras cirugías cardíacas y se vincula con la incisión auricular y la canulación necesaria para mantener la circulación durante el procedimiento. Estas arritmias auriculares son consecuencia de las reentradas focales u originadas en la incisión de la auriculotomía. El eje y la morfología de la onda P permiten diferenciar el mecanismo generador y el origen; en cambio, el riesgo de arritmia ventricular precoz o tardía se correlaciona con la gravedad y el tiempo de evolución de la EAO o la IAO. En general, los antiarrítmicos por vía intravenosa, como la lidocaína, suelen ser útiles para reducir la irritabilidad ventricular debida a la manipulación de catéteres durante el acto quirúrgico.

Procedimiento de Ross

La técnica de Ross consiste en un recurso alternativo para el tratamiento de la EAO y la IAO en pacientes pediátricos, en especial cuando se requiere evitar la anticoagulación crónica o el agrandamiento recurrente de la prótesis valvular. En esta cirugía se coloca un autoinjerto de válvula pulmonar en posición aórtica con inserción de un homoinjerto en la posición pulmonar. La técnica de Ross se caracteriza por índices reducidos de morbimortalidad, si bien se debaten los resultados a largo plazo en relación con el nivel de suficiencia de la función valvular. Esta cirugía se correlaciona con arritmias periquirúrgicas frecuentes, que incluyen el aleteo auricular, la taquicardia de la unión y la taquicardia ventricular.

Por otra parte, los datos disponibles acerca de la aparición de arritmias tardías en estos pacientes se obtuvieron de estudios retrospectivos de seguimiento, en los cuales se ha informado la presencia de bradiarritmias graves, como disfunción del nodo sinusal y bloqueo auriculoventricular (BAV) completo. Entre los factores de riesgo para la disfunción del nodo sinusal se encuentra la necesidad de una cirugía simultánea de reparación del arco aórtico o del tabique interventricular y tiempo prolongado de pinzamiento cruzado.

En cambio, la incidencia de taquicardia tardía es reducida tras el procedimiento de Ross; los fármacos más utilizados en el tratamiento de estas taquiarritmias ventriculares son los beta bloqueantes, los antiarrítmicos del grupo I y los fármacos del grupo III. Las taquicardias ventriculares refractarias se asocian con mayor riesgo de muerte súbita y podrían beneficiarse con el uso de cardiodesfibriladores implantables (CDI).

Reemplazo valvular

El reemplazo valvular es un tratamiento de última línea en pacientes pediátricos, dada la necesidad de nuevas cirugías durante el crecimiento y las complicaciones relacionadas con la anticoagulación crónica. No se dispone de series prospectivas de casos acerca de la incidencia de arritmias en niños tratados mediante reemplazo valvular aórtico, aunque se señala una probabilidad leve pero significativa de bradiarritmias después de la cirugía. La proximidad del has de His al área quirúrgica incrementa el riesgo de lesiones tras la intervención quirúrgica o con catéteres. Asimismo, la aparición de un bloqueo de rama parece correlacionarse con prevalencia de taquiarritmias y bradiarritmias en pacientes adultos.

Por otra parte, si bien el reemplazo valvular por medio de catéteres aún no se realiza en niños, los datos obtenidos en estudios de pacientes adultos permiten señalar este recurso como una estrategia promisoria y menos invasiva. El riesgo de arritmias parece similar a la probabilidad informada para la cirugía convencional.

Resolución de la TGV

La cirugía de intercambio arterial para la resolución de la TGV evita la manipulación quirúrgica de las aurículas y el riesgo de arritmias auriculares. No obstante, ante la necesidad de movilización de los vasos coronarios se han descrito arritmias ventriculares precoces y tardías.

En la etapa periquirúrgica, estos pacientes experimentan arritmias transitorias, entre las que se encuentran la taquicardia de la unión y la taquicardia ventricular. La incidencia de arritmias posoperatorias después de una cirugía de intercambio arterial varía entre 2% y 6%. Se destaca que la detección de un BAV completo o de bradicardia grave por disfunción del nódulo sinusal son indicaciones para la colocación de un marcapasos.

Por otra parte, se admite que los pacientes sometidos a este procedimiento quirúrgico presentan predisposición a arritmias tardías, tanto ventriculares como auriculares. Entre los factores de riesgo para esta complicación diferida se mencionan la mayor edad al momento de la cirugía y la coexistencia de alteraciones del tabique interventricular. En cambio, no se ha informado una correlación entre las arritmias y otros factores, como la estenosis pulmonar posoperatoria, la enfermedad coronaria y la IAO.

Comparación con otras cardiopatías congénitas

La incidencia de arritmias precoces tras la reparación quirúrgica de las cardiopatías congénitas se estima en 15% a 79%. El tipo y la magnitud de estas arritmias dependen de la cardiopatía y de la complejidad del procedimiento quirúrgico, así como de otras variables como la edad, el peso y el tiempo de cardioplejía.

La incidencia de taquiarritmias y bradiarritmias tras las CVA es semejante a la descrita en otras cardiopatías. En el seguimiento a largo plazo de los pacientes con arritmias auriculares debe considerarse la ablación por radiofrecuencia con fines curativos, en especial cuando se trata de arritmias estables. Los marcapasos con actividad contra las taquicardias representan una opción en caso de fracaso de los procedimientos de ablación.

Conclusiones

En la etapa preoperatoria, la carga ventricular y el desequilibrio entre el suministro y la demanda de flujo miocárdico desencadenan arritmias generadas en el ventrículo izquierdo. En el período posquirúrgico, la disfunción del nódulo sinusal y los BAV se describen en forma precoz o tardía, con la potencial necesidad de implantación de marcapasos. Asimismo, las taquiarritmias supraventriculares o ventriculares pueden observarse tanto en forma inmediata como diferida en pacientes sometidos a reparación valvular. El tratamiento de estos pacientes requiere sea recursos farmacológicos como eventuales estrategias de intervención (ablación, CDI). Los autores destacan que la confirmación de arritmias tardías es un motivo para el seguimiento para la pesquisa de esta complicación en forma sostenida.

Ref : CARDIO, PEDIAT.

Especialidad: Bibliografía - Cardiología - Pediatría