Un Protocolo Acelerado Prehospitalario Mejora la Evolución de los Enfermos con Infarto Agudo de Miocardio

• AUTOR : Gomes V, Brandao V, de Jesus I y colaboradores
• TITULO ORIGINAL : Implementation of a Pre-Hospital Network Favoring Primary Angioplasty in STEMI to Reduce Mortality: The Algarve Project
• CITA : Revista Portuguesa de Cardiologia 31(3):193-201, Mar 2012
• MICRO : En Portugal, la implementación de una red prehospitalaria para el diagnóstico del infarto agudo de miocardio y la derivación rápida del enfermo a los centros que realizan procedimientos de reperfusión redujo considerablemente la mortalidad durante la internación y a los 6 meses.

Introducción

En los enfermos con infarto agudo de miocardio y elevación del segmento ST (IAM-ST), están indicadas las terapias de reperfusión con agentes fibrinolíticos o con intervenciones coronarias percutáneas (ICP). Cualquiera de estos procedimientos, sin embargo, debe iniciarse precozmente, ya que la eficacia se reduce considerablemente cuando el tratamiento se demora. No obstante, en la práctica clínica diaria, por diversos motivos, los retrasos terapéuticos son casi inevitables. En consecuencia, el número de pacientes pasible de beneficiarse con estas estrategias dista de ser el óptimo.

En este contexto se han implementado diversos programas destinados a acortar el intervalo entre la primera consulta y las terapias de reperfusión. En el presente estudio, los autores analizaron los resultados de la puesta en marcha de una red de asistencia prehospitalaria para los pacientes con IAM-ST en Algarve, al sur de Portugal, denominada Green Lane for AMI (GL-AMI), destinada a mejorar la evolución de los enfermos internados en el Faro Hospital, la institución de referencia para las ICP de la región. Se compararon los índices de reperfusión con agentes fibrinolíticos o con ICP y la mortalidad intrahospitalaria y a los 6 meses entre los pacientes asistidos en el contexto de la GL-AMI o mediante la vía convencional que incluye la internación del enfermo luego de ser asistido en las salas de guardia (SG).

Pacientes y métodos

El objetivo principal del Portuguese National Health Plan para 2004 a 2010 consistió en disminuir la mortalidad por IAM; en este contexto se creó la GL-AMI, una red prehospitalaria creada con el propósito de mejorar el tratamiento de los pacientes con IAM-ST (Algarve Project). El protocolo consiste en la realización de electrocardiogramas en equipos móviles especializados y la derivación rápida del paciente al laboratorio de cateterismo, sin pasar por las SG.

El proyecto brinda cobertura a alrededor de 500 000 habitantes en una región de 4 960 km2. El Faro Hospital dispone de unidad coronaria y de facilidades para realizar angioplastias primarias, de modo tal que representa el centro de derivación de la región. El hospital de Portimao (en el cual no se llevan a cabo angioplastias), distante a 60 km de Faro, y otros cuatro centros de salud con SG también integran la red, ya que en ellos se puede realizar terapia trombolítica.

Portugal cuenta, además, con un sistema nacional de atención de urgencia y con 3 Emergency Physician Rapid Response Cars en Faro, Albufeira (a 45 km) y Portimao (a 60 km). Los pacientes con diagnóstico prehospitalario de IAM-ST son transferidos al Faro Hospital en el contexto de la GL-AMI y son internados directamente, sin pasar por la SG. Los sujetos que llegan directamente a la SG del Faro Hospital se derivan al Departamento de Cardiología, luego de la confirmación del IAM-ST.

Para el presente estudio, se utilizaron los datos proporcionados por el Registry of Acute Coronary Syndromes de la Portuguese Society of Cardiology. Se incluyeron 1 338 enfermos con diagnóstico de IAM-ST entre 2004 y 2009, internados en el Faro Hospital. Los pacientes se clasificaron en dos grupos, según la vía de internación: por derivación desde la SG (n = 785) y por la GL-AMI (n = 553).

Los parámetros que se compararon entre ambas cohortes incluyeron la demora prehospitalaria (DPH), que fue el tiempo que transcurrió entre el inicio de los síntomas y la internación en el Faro Hospital; la demora intrahospitalaria (DIH), o sea, el tiempo entre la internación y la terapia de reperfusión; el tiempo total desde el comienzo de las manifestaciones clínicas hasta la terapia de reperfusión; el tiempo desde la internación en el Faro Hospital o el Portimao Hospital y el inicio de la fibrinólisis (door-to-needle time); el tiempo hasta la angioplastia con balón (door-to-ballon time) y los índices de terapia de reperfusión en los intervalos sugeridos por las normativas vigentes (en los primeros 30 y 90 minutos para la fibrinólisis y la angioplastia con balón, respectivamente). Se tuvieron en cuenta los eventos cardiovasculares: accidente cerebrovascular (ACV), angina recurrente, IAM, hemorragia mayor (según los criterios TIMI), arritmias y shock cardiogénico y la mortalidad intrahospitalaria y a los 6 meses.

Las variables categóricas se compararon con pruebas de chi al cuadrado o de Fisher, en tanto que las variables continuas se analizaron con pruebas de la t. Los datos sin distribución normal se evaluaron con pruebas de Wilcoxon. Mediante modelos de regresión, se identificaron los factores predictivos independientes de la mortalidad. La supervivencia a los 6 meses se estimó con curvas de Kaplan-Meier.

Resultados

El índice de seguimiento a los 6 meses fue de 85%. El porcentaje de pacientes internados vía la GL-AMI aumentó considerablemente desde 2004 (11.6%) a 2009 (60.7%). Los enfermos que ingresaron por SG fueron de más edad, por lo general mujeres, y presentaban, con mayor frecuencia, antecedentes de hipertensión arterial, angina y ACV en comparación con los pacientes internados vía la GL-AMI. En cambio, el antecedente de intervenciones coronarias percutáneas fue más común en estos últimos.

El porcentaje de pacientes con enfermedad de tres vasos fue significativamente más alto en los enfermos asistidos en SG (21.5% en comparación con 13.1% en el grupo de la GL-AMI; p = 0.0001). El 86.3% de estos últimos, respecto del 62.2% de los enfermos que ingresaron por SG (p < 0.0001) fueron sometidos a terapias de reperfusión. La ICP fue la modalidad más frecuentemente utilizada (78.8% en comparación con fibrinólisis en el 21.8% de los enfermos). Un mayor porcentaje de los sujetos de la GL-AMI fue sometido a ICP (73.1% en comparación con 45.3% en los pacientes derivados de la SG; p < 0.001). Sin embargo, en los dos grupos, el porcentaje de pacientes sometidos a ICP aumentó progresivamente en el tiempo.

Los tiempos de retraso fueron significativamente más cortos en los sujetos de la GL-AMI (p < 0.0001), con excepción del tiempo de DPH, el cual fue semejante entre los dos grupos (p = 0.1171). En el 71.4% de los enfermos de la GL-AMI en comparación con el 14.7% de los pacientes asistidos inicialmente en la SG, el tiempo que transcurrió hasta la fibrinólisis fue inferior a 30 minutos (p < 0.0001). En el mismo orden, el 96.5% y 48.6% de los enfermos fue sometido a angioplastia con balón en menos de 90 minutos (p < 0.0001).

La internación fue más breve en los pacientes de la GL-AMI (mediana de 5 días en comparación con una mediana de 6 días en los sujetos derivados de la SG; p < 0.0001). En cambio, la mediana de la fracción de eyección del ventrículo izquierdo fue similar en ambos grupos (62% en los sujetos de la GL-AMI y 63% en los enfermos tratados inicialmente en la SG).

La incidencia de eventos cardiovasculares durante la internación fue más baja en los pacientes de la GL-AMI; no obstante, la diferencia no fue significativa (15.7% en comparación con 18.1% en el otro grupo; p = 0.2597). Los eventos isquémicos fueron más frecuentes en los enfermos que ingresaron a la SG, en tanto que la frecuencia de shock cardiogénico fue similar en ambos grupos. Al momento del alta, no se registraron diferencias significativas entre los grupos en el porcentaje de pacientes tratados con aspirina, estatinas, beta bloqueantes o inhibidores de la enzima convertidora de angiotensina (IECA).

Los índices de mortalidad intrahospitalaria fueron de 4.3% entre los enfermos asistidos mediante la GL-AMI y de 9.2% en los pacientes derivados de la SG (p = 0.0007). En los modelos de regresión logística, los factores asociados en forma independiente con mayor mortalidad intrahospitalaria fueron la edad avanzada y la presencia de shock cardiogénico (clase Killip IV). La internación vía la GL-AMI y el tratamiento con estatinas e IECA durante la internación se asociaron con reducción de la mortalidad intrahospitalaria.

La mortalidad a los 6 meses siguió siendo significativamente inferior en los enfermos de la GL-AMI (6.3% en comparación con 13.8% en los pacientes derivados de SG; p < 0.0001). Los mismos factores que predijeron la mortalidad intrahospitalaria anticiparon la mortalidad a los 6 meses. La internación en el contexto de la GL-AMI y el tratamiento con beta bloqueantes, estatinas e IECA se vincularon con menor riesgo de mortalidad a los 6 meses.

Discusión

En los pacientes con IAM-ST, la terapia de reperfusión reduce los índices de mortalidad global; sin embargo, la eficacia de las intervenciones depende significativamente de la rapidez con la cual se indica el tratamiento. De hecho, el intervalo que transcurre hasta la reperfusión representa, en la actualidad, un indicador de la calidad de atención médica que reciben estos pacientes. En este sentido, las normativas vigentes establecen que la terapia de reperfusión debe realizarse en el transcurso de los 30 y 90 minutos (para la fibrinólisis y la ICP, respectivamente) que siguen al primer contacto con el enfermo (recomendación de clase I). Más aún, en los centros que disponen de laboratorios de cateterismo, la ICP primaria representa la modalidad terapéutica de elección. El diagnóstico precoz y la transferencia rápida del enfermo a dichos centros son factores fundamentales para lograr los objetivos mencionados.

En Portugal, las SG suelen tener una demanda asistencial excesiva y de allí que la posibilidad de internar directamente a los enfermos en los departamentos de cardiología, sin pasar por las SG, constituye una de las formas para acortar el tiempo hasta la reperfusión. Los resultados del Algarve Project demuestran que es posible implementar un protocolo acelerado para la asistencia prehospitalaria con la finalidad de establecer precozmente el diagnóstico de IAM-ST (mediante electrocardiografía con los equipos móviles de emergencia) y el traslado del paciente lo antes posible a los centros que realizan cateterismo cardíaco. En los ámbitos que no disponen de sistemas de emergencia, como los evaluados en esta ocasión, la demora en la asistencia es casi inevitable. En el presente estudio, en los pacientes atendidos en la GL-AMI, el tiempo que transcurrió hasta la angioplastia con balón se redujo en 70 minutos y el tiempo hasta la fibrinólisis, en 52 minutos.

La demora en la reperfusión también aumenta la mortalidad intrahospitalaria y a los 6 meses. En esta ocasión, las ventajas asociadas con la GL-AMI seguramente obedecieron a las mejoras sustanciales en todos los parámetros evolutivos. Sin duda, los aspectos geográficos y logísticos deben ser muy tenidos en cuenta a la hora de implementar sistemas similares al creado en Portugal.

Conclusiones

El Algarve Project es una red regional de asistencia médica cuyo objetivo principal es el diagnóstico prehospitalario del IAM-ST y la derivación sin demoras del enfermo al hospital para ser sometido a reperfusión coronaria. El protocolo se asoció con reducciones importantes de los tiempos de demora hasta la indicación de las terapias de reperfusión y con aumento sustancial de los índices de reperfusión. Además, se vinculó con una disminución considerable de la mortalidad intrahospitalaria y a los 6 meses. Los resultados sugieren que la implementación de programas similares en otras regiones podría contribuir a mejorar sustancialmente la asistencia y la evolución de los enfermos con IAM-ST.

Ref : CARDIO.

Especialidad: Bibliografía - Cardiología