Antipsicóticos y Fibromialgia

• AUTOR : Calandre E, Rico-Villademoros F
• TITULO ORIGINAL : The Role of Antipsychotics in the Management of Fibromyalgia
• CITA : CNS Drugs 26(2):135-153, 2012
• MICRO : La fibromialgia es un síndrome que se caracteriza por dolor crónico y generalizado que se acompaña de otros síntomas somáticos y psicológicos. Afecta del 2% al 4% de la población y es más prevalente en mujeres que hombres. Si bien en los últimos años han sido estudiadas varias alternativas farmacológicas, el tratamiento debe ser multidisciplinario.

Introducción

La fibromialgia se caracteriza por la presencia de dolor generalizado y crónico y otros síntomas somáticos y psicológicos asociados que incluyen trastornos del sueño, cansancio, problemas cognitivos, rigidez, trastornos del equilibrio, hipersensibilidad a estímulos físicos, psicológicos y medioambientales, depresión y ansiedad. Hasta el momento, ninguna de las opciones terapéuticas disponibles ha mostrado la mejoría de cada uno de estos síntomas, por lo tanto, el tratamiento combinado farmacológico y no farmacológico es el recomendado en la actualidad. Sin embargo, la complejidad de los síntomas que acompañan la fibromialgia y sus frecuentes comorbilidades requieren futuras investigaciones en el uso de nuevos fármacos para el tratamiento de esta enfermedad.

Varios antipsicóticos tienen efecto analgésico, tanto en animales como en el ser humano, y muchos de ellos han mostrado alivio en los síntomas asociados como la ansiedad, la depresión y los trastornos del sueño.

En el presente artículo se efectúa una revisión acerca del valor potencial de diferentes antipsicóticos para el tratamiento de la fibromialgia.

Epidemiología y clínica de la fibromialgia

El término fibromialgia fue introducido por Hench en 1976 y fue avalado por el Colegio Americano de Reumatología cuando se establecieron los criterios de clasificación para esta enfermedad, en 1990. La fibromialgia fue incluida por la Organización Mundial de la Salud en la décima revisión de la Clasificación Internacional de Enfermedades (CIE-10) en 1992.

El síntoma cardinal que define la fibromialgia es el dolor musculoesquelético crónico y generalizado sin otra causa que lo provoque. Sumado al dolor espontáneo, se presenta con múltiples puntos dolorosos a nivel miofascial. La hiperalgesia, la alodinia y el dolor referido son hallazgos relativamente usuales.

Otros síntomas acompañantes son trastornos del sueño, cansancio, dificultades cognitivas, rigidez, trastornos del equilibrio, hipersensibilidad a estímulos físicos, psicológicos y medioambientales, depresión y ansiedad. Ciertos pacientes sólo presentan algunos de estos síntomas pero muchos otros presentan la totalidad de ellos con variaciones en frecuencia y en la gravedad con que se presentan.

Los trastornos del sueño, que son referidos hasta por el 90% de los pacientes, se describen como el sueño de poca calidad, que se percibe como liviano y no reparador.

El cansancio crónico diario es un síntoma incapacitante que es informado por el 76% al 81% de los pacientes con fibromialgia. El dolor persistente, los trastornos del sueño y la depresión están involucrados en la patogenia de la fatiga asociada a la enfermedad. La fatiga es el síntoma que probablemente tiene menor respuesta al tratamiento con antidepresivos.

La epidemiología de la fibromialgia es variada, la prevalencia de esta enfermedad varía entre el 2% y el 4% en la población general y presenta un mayor predominio entre las mujeres. Sin embargo, la prevalencia es más baja en algunos países como Irán, Cuba y México.

Fisiopatología

Los factores ambientales y genéticos están involucrados en la aparición de la fibromialgia. El polimorfismo del gen de transporte de la serotonina y de la catecol-O-metiltransferasa está íntimamente ligado a la fisiopatología. Las alteraciones biológicas ligadas al desarrollo de esta enfermedad incluyen alteraciones en el eje hipotálamo-hipofisario-suprarrenal, a una disautonomía del sistema nervioso autónomo y a alteraciones de la neurotransmisión dopaminérgica.

Entre los factores ambientales, tanto los físicos como los psicológicos facilitan la evolución de esta enfermedad. Teniendo en cuenta el impacto que tienen los factores estresantes sobre esta enfermedad, se ha propuesto que la fibromialgia debe ser considerada entre los trastornos relacionados con el estrés.

Comorbilidades

Los pacientes con fibromialgia presentan en forma habitual una gran variedad de síntomas clínicos y psicológicos que contribuyen a una disminución de su calidad de vida. En un análisis retrospectivo, se concluyó que los pacientes con fibromialgia, en comparación con la población general, presentan una probabilidad de tener diagnóstico de hipertensión, ansiedad, cefalea, síndrome del intestino irritable, síndrome de fatiga crónica, lupus eritematoso sistémico y artritis reumatoidea. Algunas de estas condiciones pueden ser consideradas como comorbilidades de esta enfermedad, pero otras están fuertemente asociadas a la sospecha de esta enfermedad.

Tratamiento

El tratamiento de la fibromialgia debe ser multimodal, combinando tanto tratamientos farmacológicos como no farmacológicos.

Tratamiento no farmacológico

Las modalidades estratégicas para el manejo de la fibromialgia incluyen educación acerca de la enfermedad, realización de ejercicio físico y psicoterapia. La eficacia del tratamiento psicológico es un motivo de controversia. Estos tratamientos demostraron que mejoran el umbral del dolor, los trastornos del sueño y el estado funcional de los pacientes. La terapia cognitiva ha demostrado ser la alternativa más efectiva, en comparación con otras modalidades de tratamiento psicológico.

Se ha demostrado que el ejercicio aeróbico alivia la fatiga y el estado de ánimo depresivo, pero no mejora los trastornos del sueño.

La mayoría de los pacientes con fibromialgia pueden recurrir a una variada gama de terapias alternativas. En un estudio publicado recientemente en donde los autores estudiaron los efectos de la acupuntura, la hidroterapia, la homeopatía la quiropraxia y la terapia con masajes, concluyeron que la eficacia de estos tratamientos es escasa.

Tratamiento farmacológico

Pregabalina y gabapentin. En la actualidad existen tres drogas aprobadas para el tratamiento de la fibromialgia por la Food and Drug Administration (FDA): la pregabalina, la duloxetina y el milnacipran.

La pregabalina y el gabapentin son fármacos anticonvulsivos que se ligan a la subunidad alfa2gama de los canales de calcio para dismunir la liberación de neurotransmisores excitatorios. Ambos fármacos son eficaces en el tratamiento del dolor neuropático, pero sólo la pregabalina se utilizó en estudios de investigación para el tratamiento de la fibromialgia. Ambos disminuyen el dolor y mejoran la calidad de vida pero no tienen efecto sobre los trastornos del estado de ánimo y presentan poco efecto sobre la ansiedad y la fatiga.

Antidepresivos. Los fármacos antidepresivos son los que más se utilizan para el tratamiento del dolor neuropático y no neuropático crónico, incluyendo la fibromialgia. En un reciente metanálisis se comprobó que estos fármacos reducen el dolor, mejoran los trastornos del sueño, mejoran la fatiga y aumentan la calidad de vida. En un estudio, los efectos sobre la reducción del dolor fueron mayores para los antidepresivos y menores para los inhibidores selectivos de la recaptación de serotonina y de serotonina-norepinefrina.

Los antidepresivos, en especial la amitriptilina, son las drogas que más han sido utilizadas. Se demostró que dosis bajas de amitriptilina (10 a 50 mg) mejoraron los tres síntomas cardinales de esta afección; el dolor, los trastornos del sueño y la fatiga.

Los otros fármacos aprobados por la FDA para el tratamiento de la fibromialgia son la duloxetina y el milnacipran. La duloxetina alivia el dolor, mejora la calidad del sueño, los síntomas depresivos y la calidad de vida, pero no tiene efecto sobre la fatiga. El milnacipran alivia el dolor, la fatiga, la función cognitiva y la calidad de vida pero no tiene efectos sobre los trastornos del sueño.

Sinposis

A pesar de la cantidad de fármacos disponibles para el tratamiento de esta enfermedad, se necesitan ensayos para probar nuevos fármacos que mejoren todos los síntomas asociados a la fibromialgia en su conjunto. Sumado a esto, en estudios observacionales a largo plazo se ha visto que los síntomas no mejoran con el tiempo de tratamiento, quizá porque el paciente desarrolla adaptación a los fármacos.

Bases para la utilización potencial de los antipsicóticos en el tratamiento de la fibromialgia

Antipsicóticos y dolor

Hay suficientes hallazgos experimentales que demuestran que varios fármacos antipsicóticos presentan actividad analgésica. Esto se ha comprobado para las fenotiazinas, el haloperidol, la risperidona, la clozapina, la olanzapina y la amisulprida. No todos actúan en los mismos tipos de dolor. Esto se demostró con el haloperidol, que puede ser efectivo para cierta clase de dolor, pero que no mejora el dolor de tipo nociceptivo. Los receptores involucrados para el efecto analgésico del haloperidol son los receptores sigma. Los receptores muscarínicos colinérgicos desempeñan un papel en el efecto analgésico mediado por la prorclorperazina y los receptores antagonistas alfa2 están involucrados en el efecto analgésico de la clozapina y la olanzapina.

Los datos que provienen de diversos estudios sugieren que el efecto analgésico se debe, en gran medida, al bloqueo de receptores dopaminérgicos D2. Sin embargo, en otros casos, este efecto parece ser independiente de la acción antidopaminérgica y estaría ligado a otros mecanismos de acción.

Es posible concluir que los diferentes neurolépticos ejercen su actividad analgésica en diversos tipos de dolor que no necesariamente están ligados a la acción antagonista dopaminérgica.

En un artículo de revisión, Patt y colaboradores concluyeron que la levopromazina es el único fármaco que presenta suficiente evidencia clínica para apoyar su utilización como analgésico. Sin embargo, los antipsicóticos de primera generación no son empleados en la actualidad para el tratamiento del dolor crónico, principalmente por sus efectos adversos.

El papel del los antipsicóticos de segunda generación para el tratamiento del dolor ha sido estudiado en diversos trabajos. Los autores concluyen que estos fármacos tienen propiedades analgésicas pero existen muy pocos trabajos clínicos aleatorizados. Sin embargo, la eficacia analgésica potencial que presentan estos fármacos no es la única razón para su utilización en la fibromialgia. Los antipsicóticos tienen propiedades adicionales que podrían ser útiles para el tratamiento de esta afección, debido a su eficacia sobre la ansiedad, la depresión y los trastornos del sueño.

Antipsicóticos para la ansiedad y la depresión en la fibromialgia

Los síntomas de ansiedad y de depresión son relevantes dentro del espectro clínico de la fibromialgia. Tanto la ansiedad como la depresión contribuyen a que el paciente tenga una percepción alterada de su estado físico. Los antidepresivos y los ansiolíticos son los fármacos que más se utilizan en pacientes con fibromialgia. Los antipsicóticos se emplean para el tratamiento de los síntomas relacionados tanto con la depresión como con la ansiedad cuando son refractarias a los tratamientos convencionales.

Los antipsicóticos de primera generación son útiles para el tratamiento de la ansiedad. Sin embargo, la gran cantidad de efectos adversos, como las discinesias tardías, limitan el uso crónico de éstos fármacos. Recientemente, los antipsicóticos de segunda generación se estudiaron para el tratamiento de la ansiedad, y diversos metanálisis concluyeron que podrían ser beneficiosos para el tratamiento de este trastrono asociado a la fibromialgia.

Antipsicóticos y sueño

La mayoría de los estudios acerca de los efectos de los antipsicóticos de primera generación sobre los parámetros del sueño datan de mucho tiempo atrás e incluyen un número reducido de sujetos. Sin embargo, estos resultados tienden a apoyar el hecho de que estos fármacos de baja potencia, que poseen propiedades sedativas, mejoran la cantidad total de tiempo de sueño y su eficacia, mientras que los de alta potencia no poseen efectos relevantes sobre los parámetros del sueño. Los antipsicóticos de segunda generación mejoran la eficiencia del sueño y la calidad las de horas dormidas.

Sinopsis

Como fue enunciado anteriormente, los antipsicóticos tienen propiedades analgésicas. Sumado a esto, los antipsicóticos de segunda generación presentan propiedades ansiolíticas y antidepresivas; en particular, hay mayores evidencias clínicas para el uso de quetiapina para el tratamiento de la depresión. Finalmente, se demostró que tanto los antipsicóticos de primera generación como los de segunda generación presentan efectos beneficiosos sobre la calidad del sueño en sujetos sanos.

Eficacia y la tolerabilidad de los antipsicóticos en el tratamiento de la fibromialgia

Informes de casos y series y de estudios no controlados

Kiser y colaboradores publicaron dos casos de fibromialgia refractaria al tratamiento, ambos recibieron olanzapina, con una disminución significativa del dolor y mejoría en el desempeño diario. Los dos pacientes presentaron aumento importante de peso. En otro estudio que incluyó 25 pacientes con fibromialgia, once abandonaron el tratamiento por la misma causa.

Los resultados de estos estudios sobre los síntomas de la fibromialgia fueron prometedores, pero la escasa tolerancia al tratamiento llevó a otros investigadores al estudio de otros fármacos antipsicóticos.

En otros trabajos en los que se incluyó la quetiapina en pacientes con fibromialgia que presentaban comorbilidades psiquiátricas, se concluyó que este fármaco tuvo un efecto beneficioso sobre el estado de ánimo, sobre el dolor generalizado y sobre los trastornos neurocognitivos.

Entre los antipsicóticos estudiados, tanto la ziprasidosina, la levomepromazina y la amisulpirida han sido evaluadas en diversos ensayos y se ha documentado la eficacia de la levomepromazina tanto para el alivio del dolor crónico como para la mejoría del sueño en pacientes con fibromialgia, lo que supone una alternativa razonable de tratamiento.

Ensayos clínicos aleatorizados

Hasta la fecha sólo ha sido publicado un ensayo clínico aleatorizado, a doble ciego, basado en el uso de antipsicóticos en pacientes con fibromialgia. Los pacientes que recibieron clorpromazina presentaron mejoría del sueño, alivio del dolor y de los trastornos del estado de ánimo.

Conclusiones

La fibromialgia es una enfermedad crónica, que cursa con dolor musculoesquelético crónico con diversas comorbilidades tanto físicas como psiquiátricas. El tratamiento de esta entidad requiere un enfoque multidisciplinario que combine tratamientos farmacológicos y no farmacológicos; a pesar de la disponibilidad de varios fármacos efectivos para el tratamiento de esta afección, los pacientes con fibromialgia continúan presentando síntomas de moderados a graves. Se demostró que varios antipsicóticos tienen propiedades analgésicas. Sumado a esto, algunos de ellos producen mejoría sobre el estado de ánimo, la ansiedad, la depresión y los trastornos del sueño. Por consiguiente, pueden tener efecto beneficioso sobre los síntomas.

Diversos ensayos clínicos argumentan que la olanzapina y la quietiapina podrian ser efectivas para el tratamiento de la fibromialgia. Sin embargo la poca tolerancia a estos fármacos debe ser tenida en cuenta.

Los resultados preliminares sobre dos estudios aleatorizados sugieren que la quetiapina resulta en un alivio de la mayoría de los síntomas asociados a la fibromialgia y que su efecto benéfico es similar al de la amitriptilina.

Ref : CLMED, FARMA.

Especialidad: Bibliografía - Clínica Médica - Farmacología