Signos y Síntomas Asociados con la Fibromialgia

• AUTOR : Silverman S, Harnett J, Zlateva G, Mardekian J
• TITULO ORIGINAL : Identifying Fibromyalgia-Associated Symptoms and Conditions from a Clinical Perspective: A Step Toward Evaluating Healthcare Resource Utilization in Fibromyalgia
• CITA : Pain Practice 10(6):520-529, Nov 2010
• MICRO : La fibromialgia es una enfermedad crónica y debilitante que afecta la calidad de vida y su síntoma cardinal es el dolor crónico diseminado asociado con otros síntomas. El objetivo de este trabajo fue evaluar los síntomas asociados desde el punto de vista del médico tratante y del paciente.

Introducción

La fibromialgia (FM) es una enfermedad crónica y debilitante que afecta aproximadamente 5 millones de personas en Estados Unidos, la mayoría mujeres, con una proporción 3:1 con respecto a los hombres. Si bien la etiología aún es desconocida, la fisiopatología subyacente parecería estar relacionada con una disfunción de los procesos nociceptivos centrales que involucran diversas vías de neurotransmisión que incluyen la actividad dompaminérgica alterada, la elevación de los niveles de glutamato y el aumento de la sustancia P.

Los pacientes con FM presentan dolor crónico diseminado. Si bien éste es el sello distintivo de la FM, los pacientes refieren una constelación de otras afecciones o síntomas que incluyen alteraciones del sueño, fatiga, depresión, dolor abdominal, ansiedad, alteraciones de la concentración y de la memoria. La confluencia de dolor con otros síntomas contribuye no sólo a la disminución de la calidad de vida sino al aumento de los costos en salud.

Los criterios propuestos por el Colegio Norteamericano de Reumatología (ACR, por sus siglas en inglés) son el método estándar para el diagnóstico de FM. Sin embargo, los médicos no siempre los utilizan en la práctica clínica ya que tienen limitaciones prácticas. En forma similar, la Escala de Intensidad de los Síntomas (SIS, por sus siglas en ingles) es apropiada para la caracterización de la FM. Las recomendaciones recientes, que incluyen un abordaje de los síntomas que presentan los pacientes, parecerían ser una estrategia más eficaz para la clasificación de los signos y síntomas asociados.

La presentación clínica de la FM es tan heterogénea que resulta en una falta de congruencia para definir los mecanismos subyacentes que la provocan, con dificultad para priorizar las condiciones clínicas y los síntomas asociados.

La Medición de Resultados en Reumatología (OMERACT, por sus siglas en inglés) considera 40 dominios potenciales para la evaluación de los resultados de pacientes con FM, utilizando el método de Delphi. Se afirma que 8 dominios principales y 5 secundarios presentan aspectos clínicos relevantes. Los 8 dominios principales son el dolor, el asesoramiento global al paciente, la presencia de cansancio, la calidad de vida, los trastornos del sueño, la depresión y los efectos adversos del tratamiento. Los dominios secundarios incluyen la función física, la intensidad de puntos dolorosos, la disfunción cognitiva, la ansiedad y el asesoramiento clínico global. Sin embargo, los objetivos de este ejercicio fue la correcta identificación de aquellos dominios que deberían ser incluidos para la medición de los resultados para evaluar estrategias terapéuticas.

Existen numerosos estudios que han analizado el impacto económico de la FM asociado con la gran variedad de síntomas y comorbilidades que presentan los pacientes, sobre la base de la Clasificación Internacional de las Enfermedades (ICD-9, por sus siglas en inglés) o de otros métodos. Si bien hay una superposición entre las condiciones que se consideraron en estas investigaciones, todavía persiste la necesidad de comprender las afecciones y los síntomas desde el punto de vista clínico.

El trabajo realizado por Fred Wolfe del Banco Nacional de Datos para las Enfermedades Reumáticas (NDB, por sus siglas en inglés) identifica los síntomas y las condiciones asociados con la FM. Este trabajo muestra la prevalencia de diversos signos y síntomas ligados a la FM: dolor muscular, síndrome de intestino irritable, letargo/astenia, trastornos neurocognitivos, debilidad muscular, cefalea, dolor abdominal, mareos, insomnio, depresión, constipación, náuseas, irritabilidad, precordialgia, visión borrosa, entre otros. Estos datos pueden brindar el punto de partida para explorar las circunstancias relacionadas entre varias condiciones y los aspectos clínicos. Luego del análisis de estas condiciones se estableció un cociente de probabilidades (LR, por sus siglas en inglés) para cada condición, obtenido según las estadísticas.

El objetivo de este estudio fue obtener un consenso en el que los síntomas y las condiciones que pueden presentarse en la FM son de gran importancia, desde el punto de vista clínico, para diversas especialidades.

Métodos

Se utilizó el SERMOTM (http://www.sermo.com/), que es un estudio que el médico realiza en línea para recolectar datos, basados en un cuestionario desarrollado para obtener información sobre la relevancia clínica de diversos síntomas asociados con la FM. La encuesta se llevó a cabo en diciembre de 2008. El propósito era buscar por lo menos 7 médicos de cada de una de las siguientes especialidades para completar este cuestionario: especialistas del dolor, reumatólogos, neurólogos, psiquiatras, médicos de atención primaria y anestesistas.

La encuesta incluyó una serie de preguntas con respecto a las características de los médicos y de sus prácticas, así como la experiencia en el diagnóstico y el tratamiento de la FM. Estas preguntas también se utilizaron para el rastreo e identificación de pacientes para su inclusión en el protocolo, de acuerdo con las respuestas brindadas.

Entre las preguntas sobre el diagnóstico y el tratamiento realizadas entre los médicos, se mencionan las siguientes: ¿Cuál es el objetivo principal del tratamiento de sus pacientes con FM?; ¿Cómo evalúa usted a los pacientes?, etcétera.

Luego de este ejercicio, se evaluaron 24 condiciones sintomáticas y se catalogó en una escala de 11 puntos (0 = sin relevancia/19 = relevante o importante). Un valor de 5 se consideró como punto de corte.

Resultados

Características de las respuestas médicas y de los pacientes

Un total de 167 médicos respondieron el cuestionario; 102 fueron incluidos en este análisis y el resto presentó uno o más criterios de exclusión. Los encuestados elegibles eran, en su mayoría, hombres (76.5%) y de raza blanca (67%), con una predominancia de reumatólogos (30.4) en relación con otras especialidades. Los médicos, por lo general, poseían buena experiencia; casi los dos tercios de ellos estaban en la práctica médica por más de 10 años y el 40.2% lo estaban por más de 26 años.

Todos los especialistas dedicaban por lo menos el 75% de su tiempo asistiendo pacientes, y el 62% de los médicos informaron que atendían una cantidad de aproximadamente 300 enfermos por mes. Entre las distintas especialidades, los reumatólogos y los neurólogos fueron los más consultados y tenían la mayor proporción de pacientes (84%), con más de 20 consultas asociadas con FM por mes.

Modalidades de asesoramiento y de tratamiento

Entre todos los especialistas, los dos objetivos primordiales de tratamiento fueron el control de los síntomas más notorios (43%) y hacer posible que los pacientes reconozcan cómo la FM influye en su estado de salud (42%). Sin embargo, se han observado diferencias de prioridades de acuerdo con cada especialista consultado.

En general, casi todos los profesionales (95%) evaluaron la gravedad de la FM; pero el 13% de los psiquiatras, el 7% de los reumatólogos y el 6% de los especialistas en dolor afirmaron que no efectúan este tipo de evaluación. El criterio principal de valoración de la gravedad utilizado por el 80% de los médicos es estar alerta a las exacerbaciones acompañadas de por los menos 2 o más síntomas. Sólo el 57% de los médicos comienzan indagando a sus pacientes cómo se sienten y solicitándoles que clasifiquen ellos mismos la gravedad de la FM, en especial los neurólogos, los psiquiatras y los médicos generales.

Las terapias farmacológicas para la FM abarcan una gran variedad de medicamentos. Los antidepresivos y los antiepilépticos parecen ser los de uso más común, con un empleo de alrededor del 45% y del 33.5%, respectivamente. Los relajantes musculares le siguen en frecuencia (26.7%) y los analgésicos no opioides (antiinflamatorios no esteroides [AINE]), los inhibidores de la ciclooxigenasa 2 (COX-2) y el paracetamol en un 26.7%.

Estas diferencias en el uso de diversos fármacos es notado según el especialista que los indique. Los antidepresivos son recetados por psiquiatras, mientras que los antiepilépticos son prescriptos con mayor frecuencia por los anestesistas y los especialistas del dolor. Los médicos generales tienden a usar antiinflamatorios, seguidos por fármacos antidepresivos.

Relevancia diagnóstica de signos y síntomas

Las diez condiciones más relevantes para el diagnóstico de FM por los médicos son: dolor muscular (8.7%), fatiga/astenia (8.5%), insomnio (8.0%), depresión (7.8%), remembranza de conflictos o problemas (6.7%), nerviosismo (6.0%), debilidad muscular (5.9%), cefalea (5.7%), síndrome de intestino irritable (5.5%) y dolor y calambres abdominales (5.1%).

Cuando la relevancia de estos síntomas fueron estratificados por especialistas, hubo un consenso general en las medianas de calificaciones, en especial en los primeros 5 puntos. Para los demás puntos se observó una gran variabilidad en la relevancia de acuerdo con los expertos consultados.

Discusión

El objetivo principal de este informe fue determinar los signos y síntomas que los médicos consideran de mayor relevancia clínica en pacientes con FM. Las diez condiciones más relevantes para el diagnóstico de FM por los médicos son: dolor muscular, fatiga/astenia, insomnio, depresión, remembranza de conflictos o problemas, nerviosismo, debilidad muscular, cefalea, síndrome de intestino irritable y dolor y calambres abdominales.

En comparación con el estudio NDB, se aprecian diferencias notables entre los diez primeros signos y síntomas. Estas diferencias se deben, en parte, al hecho que éstas fueron identificadas por médicos especialistas con énfasis en la relevancia clínica y que no necesariamente se correlacionan con la prevalencia, el odds ratio y el LR+. Entre estas diferencias se observa la inclusión de depresión y nerviosismo, mientras que en el NDB tienen mayor predominancia la presencia de síndrome de intestino irritable y de trastornos del sueño.

Para los autores, éste es el primer trabajo que analizó los signos y síntomas asociados con la FM desde una perspectiva de la práctica médica y su posterior comparación con la perspectiva de los pacientes. Hay una superposición considerable entre los síntomas identificados por los médicos con aquellos informados por los pacientes, lo que representa un punto preocupante en relación con el impacto que esto puede tener sobre la calidad de vida y la productividad de los enfermos.

Estos signos y síntomas fueron congruentes con los diez dominios expresados por los pacientes en el estudio OMERACT.

La presente investigación también provee una idea acerca de los tratamientos, el abordaje de los pacientes y la relevancia clínica de las condiciones asociadas con la FM. Si bien se han notado algunas diferencias, los objetivos de tratamiento son similares entre los profesionales que respondieron el cuestionario y existe una tendencia al enfoque multimodal en el manejo de los síntomas. La autoevaluación del paciente en la clasificación de los síntomas es un método útil para correlacionar los síntomas clínicos y los resultados luego de la terapia.

En concordancia con otros estudios observacionales, los fármacos antidepresivos son los más utilizados para el tratamiento de los síntomas asociados con la FM. Los antiepilépticos se emplean como fármacos alternativos de segunda línea y los antiinflamatorios no opioides, como de tercera línea.

Estos resultados deben ser interpretados en forma cautelosa ya que el estudio tiene algunas limitaciones. Una de las principales es que los médicos que respondieron el cuestionario representan una proporción muy pequeña de todos los profesionales que podrían diagnosticar FM, y sus respuestas podrían producir un sesgo que tal vez aumentaría si se tiene en cuenta que sólo fueron convocados aquellos especialistas con vasta experiencia en tratar esta enfermedad.

Uno de los aciertos de esta investigación fue reconocer cuáles síntomas son importantes para estimar el diagnóstico de FM. Se tomaron en cuenta diez signos y síntomas cardinales de esta enfermedad entre los especialistas. El tratamiento adecuado para esta enfermedad pudo ser evaluado en forma específica para determinar cuáles son los recursos de salud apropiados para éste.

Ref : CLMED, NEURO.

Especialidad: Bibliografía - Clínica Médica - Neurología