Establecen los Costos Asociados con el Rastreo de la Diabetes en el Ámbito de la Práctica General

• AUTOR : Pereira Gray D, Evans P, Langley P y colaboradores
• TITULO ORIGINAL : The Cost of Diagnosing Type 2 Diabetes Mellitus By Clinical Opportunistic Screening in General Practice
• CITA : Diabetic Medicine 29(7):863-868, Jul 2012
• MICRO : Alrededor de los dos tercios de los casos de diabetes pueden detectarse a un costo razonable antes de la aparición de los síntomas, mediante el rastreo oportunista, en el ámbito de las consultas médicas de rutina y sin la utilización de recursos adicionales. Los beneficios, en términos de costos y eficacia, respecto del rastreo poblacional deberán ser analizados en investigaciones futuras.

Introducción

La diabetes y las complicaciones asociadas, microvasculares y macrovasculares, ocasionan consecuencias sumamente adversas para los enfermos y los sistemas de salud; cabe recordar, además, que la diabetes tipo 2 es la enfermedad crónica más frecuente en todo el mundo. Debido a que la diabetes por lo general se diagnostica tardíamente, entre 4 y 7 años después del inicio, al momento de la detección los enfermos habitualmente presentan las complicaciones características de la enfermedad. Los resultados de un estudio reciente del Reino Unido revelaron una prevalencia de diabetes tipo 2 en el país de 5.4%, una cifra que refleja un incremento considerable en los últimos 25 años. Sin embargo, en otros países, la incidencia es aún más alta.

En términos de salud pública se consideran tres objetivos fundamentales: la prevención, la detección precoz (idealmente antes de que el enfermo presente síntomas característicos) y el tratamiento óptimo. En relación con la prevención, no existen dudas de que ciertos hábitos de vida retrasan considerablemente la aparición de la diabetes. El rastreo periódico, por su parte, contribuye significativamente al diagnóstico precoz de la enfermedad. En este contexto, señalan los expertos, existen tres abordajes; el primero consiste en el rastreo universal de la población, el segundo incluye la pesquisa sólo en los sujetos que presentan mayor riesgo de tener diabetes tipo 2, y el tercero tiene que ver con el rastreo ocasional u oportunista (RO), indicado por los médicos generales, como parte de la evaluación de los enfermos por otras situaciones, agudas o crónicas; este último caso es una forma de prevención personal ya que considera las características de cada paciente. Si bien el RO puede darse en cualquier ámbito, por lo general tiene lugar en la asistencia primaria.

En un estudio previo, los autores comunicaron los resultados de un programa clínico de RO llevado a cabo en el ámbito de la medicina asistencial del Reino Unido, sin recursos adicionales. En dicha oportunidad demostraron que el abordaje permite identificar enfermos con diabetes con niveles sustancialmente más bajos de hemoglobina glucosilada (HbA1c) al momento del diagnóstico. Dos trabajos internacionales, añaden, refirieron los costos del diagnóstico mediante el rastreo; sobre esta base determinaron los costos asociados con el RO para cada nuevo caso de diabetes, en el transcurso de 3 años, en una única institución del Reino Unido.

Pacientes y métodos

En 2008, 2009 y 2010 se registraron en el St. Leonard’s Practice 6 258, 6 397 y 6 473 adultos de 16 años o más; la distribución por edad y sexo fue similar a la de la población de Exeter, en el sudoeste de Inglaterra. Sin embargo, dicha comunidad se caracteriza por incluir un porcentaje menor de sujetos pertenecientes a minorías étnicas, en comparación con la nacional. Entre 2008 y 2010, la prevalencia estimada de diabetes fue de 3.2% a 3.4%, respectivamente. El programa incluye 6 médicos, enfermeros y asistentes; en la institución es habitual el RO de la diabetes, especialmente entre los individuos con mayor riesgo para presentar la enfermedad, por ejemplo, en los pacientes con trastornos cardiovasculares, hipertensión arterial, hiperlipidemia, obesidad, infecciones cutáneas recurrentes y antecedentes familiares de diabetes. A los enfermos que presentan al menos uno de los factores mencionados, el profesional les ofrece la posibilidad de realizar el RO de la diabetes. En los sujetos con hipertensión arterial y enfermedad cerebrovascular se realizan controles bioquímicos anuales. Todas las muestras de sangre se analizan en un único laboratorio. En presencia de hiperglucemia, se repite el análisis. El diagnóstico de la enfermedad se basa en los criterios de la Organización Mundial de la Salud: dos determinaciones de glucemia en ayunas ≥ 7.0 mmol/l, en ausencia de síntomas. Cuando se indica la prueba de tolerancia oral a la glucosa (PTOG), la diabetes se establece en presencia de niveles de glucemia a las dos horas de la sobrecarga con 75 g de glucosa ≥ 11.1 mmol/l. Los costos del abordaje mencionado se calcularon sobre la base de los datos de una auditoría de control de calidad; se identificaron todas las determinaciones realizadas entre el 1 de enero de 2008 y el 31 de diciembre de 2010; se excluyeron los estudios efectuados en pacientes con diagnóstico de diabetes tipo 1 o tipo 2 y en embarazadas. Los restantes integraron la muestra de RO.

Se calculó el número de RO por año y por paciente en cada uno de los 3 años de estudio así como las repeticiones en los sujetos con niveles de glucemia inicialmente altos. Se identificó el número de nuevos diagnósticos de diabetes tipo 2. En los pacientes que presentaron intolerancia a la glucosa (IG) o hiperglucemia en ayunas se indicaron medidas generales y seguimiento regular. Sin embargo, para los análisis de costos sólo se incluyeron los enfermos que reunieron los criterios de diabetes, los cuales fueron clasificados en dos grupos excluyentes entre sí: aquellos con síntomas (diagnóstico sintomático [DS]) y los individuos sin manifestaciones clínicas sugestivas de diabetes (diagnóstico por rastreo [DR]). Los costos de la PTOG se obtuvieron de una investigación previa y se ajustaron según la inflación con el UK Retail Prices Index. Además, se consideraron los costos de las pruebas bioquímicas y los asociados con el personal auxiliar involucrado en la asistencia del enfermo. También se estimaron los costos administrativos vinculados con el seguimiento de las personas con estudios iniciales anormales y el costo de la consulta al médico general. El costo promedio del diagnóstico de la diabetes, mediante el RO, se calculó a partir de los costos del laboratorio y del profesional de la salud en relación con los diagnósticos realizados en el período de 3 años, desde la perspectiva del UK National Health Service (NHS). Asimismo, se calculó el número de enfermos por rastrear (NNR) para identificar un caso de diabetes no diagnosticada con anterioridad.

Resultados

En los 3 años de la investigación se efectuaron 5 720 estudios (5 530 determinaciones de glucemia y 190 PTOG); un total de 2 763 enfermos fue sometido al RO al menos en una ocasión. Además, 414 pacientes (15%) fueron evaluados en cada uno de los 3 años; 744 enfermos (26.9%) fueron rastreados en dos de las tres oportunidades y 1 605 pacientes (58.1%) sólo fueron sometidos al RO en una ocasión.

El 22.7% del total de la población adulta fue sometido a RO (1 433 a 1 455 pacientes por año), con mínimas variaciones de año a año (23.1% en 2008; 22.4% en 2009 y 22.5% en 2010). En total se detectaron 86 nuevos casos de diabetes tipo 2 (24 a 32 por año): 54 casos (63%; 58% a 67% por año) con DR (pacientes asintomáticos).

Un total de 333 primeras determinaciones mostraron resultados anormales (glucemia en ayunas igual o superior a 7.0 mmol/l); sin embargo, en 279 de estos casos no se estableció finalmente el diagnóstico de diabetes.

Para los 3 años en conjunto, el rendimiento del RO fue de 0.94% (54/5 720) y de 2% (54/2 763) en términos de las pruebas realizadas y de los enfermos evaluados, respectivamente. El NNR fue de 51.2 enfermos (2 763/54).

Los costos totales del rastreo fueron de 20 372 libras: 3 954 libras asociadas con las 190 PTOG, 15 887 libras en vinculación con las 5 530 determinaciones bioquímicas y 532 libras relacionadas con los costos administrativos del seguimiento en los enfermos con estudios anormales. Por lo tanto, el costo promedio del diagnóstico por rastreo fue de 377 libras.

Discusión

En el presente estudio se analizaron por primera vez los costos asociados con el diagnóstico de diabetes, a partir del RO; en el transcurso de los 3 años, casi los dos tercios de los nuevos casos de diabetes tipo 2 se identificaron mediante el RO, a un costo promedio de 377 libras y con un NNR de 51. La principal ventaja de la investigación es el hecho de que los resultados se lograron en el ámbito de la asistencia rutinaria; sin embargo, debido a que se llevó a cabo en una única institución, los hallazgos podrían no se aplicables a la totalidad de las poblaciones. De hecho, un estudio previo realizado en el Reino Unido reveló una variabilidad importante en los programas de rastreo entre 6 instituciones británicas.

Tal vez una de las principales ventajas del abordaje sugerido en esta ocasión es que permite eliminar los costos administrativos importantes vinculados con la identificación de las poblaciones con riesgo alto de presentar diabetes. Sin embargo, cabe recordar que la prevalencia de la enfermedad varía considerablemente de un país a otro, la cual es más alta en Asia. En estos contextos, es necesario establecer cuál es el abordaje más rentable en términos de costos y eficacia.

Los resultados en conjunto indican que aproximadamente los dos tercios de los nuevos casos de diabetes tipo 2 pueden detectarse antes de la aparición de los síntomas característicos de la enfermedad, a un costo relativamente razonable, concluyen los investigadores.

Ref : ENDO.

Especialidad: Bibliografía - Endocrinología