Comparan el Estado de Salud Referido por los Pacientes en Asociación con los Rastreos Periódicos para la Detección de la Diabetes Tipo 2

• AUTOR : Rahman M, Simmons R, Griffin S y colaboradores
• TITULO ORIGINAL : Effect of Screening for Type 2 Diabetes on Population-Level Self Rated Health Otucomes and Measures of Cardiovascullar Risk: 13-Year Follow Up of the Ely Cohort
• CITA : Diabetic Medicine 29(7):886-892, Jul 2012
• MICRO : El rastreo poblacional de la diabetes tipo 2 no parece asociarse con ningún daño a largo plazo sobre la calidad de vida o el bienestar general, referidos por los enfermos. Sin embargo, los beneficios del abordaje se limitarían a los sujetos en quienes se establece precozmente el diagnóstico de la enfermedad, mediante la pesquisa.

Introducción

La mayoría de las recomendaciones vigentes considera el rastreo de la diabetes a nivel poblacional; sin embargo, la rentabilidad de este abordaje – en términos de costos y eficacia – todavía es tema de debate. Sin embargo, el ADDITION-Europe reveló que el tratamiento intensivo precoz de los enfermos en quienes se detecta diabetes mediante el rastreo se asocia con una reducción importante de la mortalidad y del riesgo cardiovascular en comparación con los sujetos en quienes la enfermedad se diagnostica clínicamente; en los primeros, el riesgo sería similar al de la población general sin diabetes, comparable en edad y sexo.

Según los resultados de una investigación de los Estados Unidos, el rastreo poblacional (RP) sería favorable en términos de costos y eficacia cuando se inicia entre los 30 y 45 años y cuando el mismo se repite cada 3 a 5 años. En estas situaciones, el RP parece asociarse con una disminución considerable del riesgo de infarto agudo de miocardio (IAM) y de complicaciones microvasculares asociadas con la diabetes, en comparación con la población no sometida a rastreo. Por su parte, en la cohorte del estudio Ely, los sujetos invitados a participar en el rastreo entre 1990 y 1999 tuvieron una reducción no significativa del riesgo de mortalidad de 21% (Hazard ratio de 0.79) en comparación con los sujetos que no realizaron el rastreo.

La pesquisa de la diabetes tiene la capacidad potencial de mejorar no sólo la evolución en términos de la mortalidad y las complicaciones sino también de modificar las variables psicológicas y de comportamiento. Los sujetos que participan en los rastreos tienen más probabilidad de ser asesorados en relación con la modificación de ciertos hábitos de vida y de recibir información personalizada, basada en su perfil de riesgo. Por el contrario, en los sujetos con resultados negativos, el rastreo podría asociarse con consecuencias menos favorables.

La influencia del rastreo sobre el estado de salud referido por el paciente (SRP), un parámetro que predice fuertemente la morbilidad y mortalidad, también debe ser evaluada; en este contexto, sin embargo, se dispone de poca información y la mayor parte de los datos deriva de estudios a pequeña escala y sin controles adecuados. En un ensayo previo no se observaron diferencias en la SRP entre el grupo sometido a rastreo y el grupo control, entre los 12 y 15 meses posteriores al rastreo. En el presente trabajo, los autores evaluaron las consecuencias del rastreo de la diabetes sobre la SRP y las variables de riesgo cardiovascular a nivel de población; para ello se compararon los parámetros evolutivos durante 13 años en sujetos sin diabetes, sometidos o no a RP.

Pacientes y métodos

El Ely Study (realizado en Cambridgeshire, UK) comenzó en 1990 como una investigación prospectiva destinada a comprender la etiología de la diabetes tipo 2. Se seleccionó aleatoriamente la tercera parte de los hombres y mujeres de 40 a 65 años (n: 1 705) sin diabetes, registrados en la base de datos del Ely Study (n: 4 936). Los individuos fueron invitados a participar del rastreo de la diabetes entre 1990 y 1992, mediante prueba de tolerancia oral a la glucosa (PTOG) y a la determinación del perfil de riesgo cardiovascular (población con rastreo). Los participantes sometidos al rastreo fueron controlados nuevamente a una mediana de 4.5 años, entre 1994 y 1996 y de 10 años, entre 2000 y 2003. En cada ronda de rastreo se evaluaron los niveles plasmáticos del colesterol y triacilglicerol, la presión arterial y los resultados de la PTOG. Las dos terceras partes restantes de la muestra original (1 577 sujetos aún vivos entre 2000 y 2003) también fueron seleccionados en forma aleatoria para un control de salud global, incluso con PTOG (población sin rastreo). De esta forma, la población sometida a rastreo a intervalos de 5 años (n: 1 705) realizó PTOG entre 1990 y 1992, entre 1994 y 1996 y entre 2000 y 2003; en este último período 1 696 sujetos sin diabetes fueron invitados a participar del control de salud. En cambio, las dos terceras partes de la cohorte (3 231) no participaron del rastreo en las dos primeras rondas en tanto que entre 2000 y 2002, 1 705 sujetos seleccionados aleatoriamente fueron invitados a realizar el rastreo y 1 694 de ellos efectuaron, entre 2000 y 2003, el control de salud. En cualquiera de las cohortes, los individuos en quienes se diagnosticó diabetes fueron excluidos de los análisis.

No se incorporó ningún programa especial de intervención para las personas en quienes se detectó diabetes o mayor riesgo cardiovascular, como consecuencia del rastreo. Los médicos generales, sin embargo, fueron informados sobre los resultados y adoptaron las medidas que consideraron necesarias. Se tuvo en cuenta el nivel socioeconómico, calculado con el Townsend Index, una escala que incluye 4 variables que reflejan la privación material.

Los individuos de ambas poblaciones que aún vivían en el año 2000 fueron invitados a participar de un control de salud que incluyó mediciones bioquímicas, antropométricas y de SRP. Se tuvieron en cuenta los valores de la presión arterial, la talla, el peso y los niveles séricos de las distintas fracciones de lípidos y de la hemoglobina glucosilada. En cuestionarios especiales, los enfermos refirieron los fármacos que utilizaban.

La presencia de enfermedad cardiovascular se determinó con el Rose Angina Questionnaire; la puntuación superior a 3 sugiere enfermedad cardiaca isquémica clínica. También se consideraron los antecedentes de (IAM) y accidente cerebrovascular (ACV), angina de pecho, hipertensión arterial y dislipidemia.

Los participantes completaron el Short Form (SF-36) y en el EuroQol (EQ)-5D. El SF-36, recuerdan los autores, es un cuestionario que abarca 8 dominios: funcionamiento físico, rol físico, dolor corporal, salud general, vitalidad, función social, rol emotivo y salud mental); el cuestionario aporta dos puntajes principales: el de la salud física y el de bienestar mental. Los valores más altos sugieren mayor bienestar. Por su parte, el EQ-5D incluye 1 sistema descriptivo de 5 niveles y una escala visual analógica de 0 puntos (peor estado posible) a 100 puntos (mejor estado posible de salud). Las comparaciones estadísticas se realizaron con pruebas de la t, de la U de Mann-Whitney y de chi al cuadrado según el caso.

Resultados

Luego de la exclusión de los enfermos en quienes se estableció el diagnóstico de diabetes entre 1990 y 1992, 3 390 sujetos sin diabetes fueron registrados en la base de datos: 1 696 en la población con rastreo y 1 694 en la población sin rastreo. Para el 43% en total (n: 1 442) se dispuso de información sobre la SRP, sin diferencias importantes en los índices de concurrencia entre los dos grupos (43.1% en la población con rastreo y 42% en la cohorte sin rastreo; p = 0.51).

El índice de respuesta fue más alto en el primer caso (54% en comparación con 46% en la población sin rastreo; p < 0.001). La duración promedio del seguimiento desde el rastreo inicial hasta la valoración evolutiva, en la población con rastreo, fue de 12.5 años.

La edad promedio de los participantes que efectuaron el control de salud fue de 62.7 años y el 46% fue de sexo masculino. Los individuos sometidos a rastreo que realizaron el control fueron significativamente mayores respecto de los sujetos de la población sin rastreo (63.5 años en comparación con 61.9 años; p < 0.001). El grupo con rastreo se caracterizó por un mayor porcentaje de mujeres (p = 0.002) y niveles más altos de privación (p = 0.03). En cambio no se observaron diferencias entre las poblaciones en términos del tabaquismo. Todos los participantes refirieron un consumo similar de alcohol.

El índice de masa corporal, la presión arterial y los niveles de colesterol total y de colesterol asociado con las lipoproteínas de baja densidad fueron similares en los sujetos de las cohortes con rastreo y sin rastreo. En cambio, la concentración de la hemoglobina glucosilada (HbA1c) y la circunferencia de la cintura fueron más bajas en la población con rastreo (HbA1c de 35 y 36 mmol/mol, respectivamente, p = 0.002; cintura de 91.9 y 94.1 cm, en el mismo orden; p = 0.002).

El porcentaje de pacientes que refirió utilizar antihipertensivos, agentes hipolipemiantes y antiagregantes plaquetarios fue similar en las dos cohortes. Tampoco se encontraron diferencias en la cantidad de pacientes que utilizaba ansiolíticos o antidepresivos.

La proporción de sujetos con un puntaje superior a 3 en el Rose Angina Questionnaire fue semejante en las dos poblaciones; tampoco se encontraron diferencias entre ambas, en términos de los antecedentes de IAM, ACV, angina e hipertensión arterial. El porcentaje de individuos con dislipidemia fue mayor en la población sometida a rastreo, respecto de la población sin rastreo (30% y 18%, respectivamente; p < 0.001).

Los puntajes totales de salud mental y física del SF-36 fueron idénticos en ambos grupos. Tampoco se encontraron diferencias sustanciales en el EQ-5D.

Discusión

Los resultados del presente estudio indican que el rastreo sistemático y periódico de la diabetes no afecta la calidad de vida ni el estado de bienestar referido por los enfermos. De hecho, la mayoría de las variables analizadas, los fármacos utilizados y la morbilidad cardiovascular fueron similares en ambas poblaciones. Sin embargo, los beneficios del rastreo se limitarían a los enfermos en quienes el diagnóstico de la enfermedad se establece precozmente. De hecho, en el ADDITION-Europe, los enfermos diagnosticados y tratados en forma temprana presentaron menor riesgo cardiovascular e índice más bajo de mortalidad en comparación con los sujetos en quienes la diabetes se diagnosticó como consecuencia de los síntomas.

Las puntuaciones globales del EQ-5D y del SF-36 también fueron similares en las dos poblaciones y comparables a las obtenidas en una muestra de sujetos sanos, representativa de la población general, analizada en un trabajo previo. Por lo tanto, los hallazgos del estudio indican que el rastreo prolongado no genera ningún tipo de inconvenientes; otros estudios sugirieron que los efectos negativos serían de corta duración. Los hallazgos, sin embargo, deberían aplicarse con mucha precaución a poblaciones con características distintas a las de las cohortes evaluadas en esta ocasión. Cabe la posibilidad, añaden los autores, de que los instrumentos utilizados en este estudio no sean suficientemente sensibles para detectar efectos adversos asociados con el rastreo de la diabetes; por el momento, no obstante, no se dispone de otras herramientas.

Conclusiones

Al final de los 13 años de seguimiento, las mediciones de SRP fueron iguales entre los individuos sometidos a rastreo o no incluidos en el programa de rastreo de la diabetes. Por lo tanto, los hallazgos confirman que el rastreo de la enfermedad no se asocia con daños particulares a largo plazo, a nivel poblacional. Todas las mediciones fueron similares en los dos grupos de modo tal que, en ausencia de intervenciones adicionales, los beneficios parecen limitarse a aquellos sujetos en quienes se detecta diabetes en forma precoz, a partir del rastreo, concluyen los autores.

Ref :ENDO.

Especialidad: Bibliografía - Endocrinología